Vitamina D în scleroza multiplă: mai puțină atrofie cerebrală, fără impact asupra recidivelor

Poate un supliment simplu să încetinească micșorarea creierului în cazul sclerozei multiple (SM)? Nutrients a publicat un studiu observațional de 4 ani la Katowice: pacienții cu SM care au luat în mod regulat vitamina D au prezentat o pierdere mai lentă a volumului cerebral (conform unui număr de indicatori RMN de atrofie) comparativ cu cei care nu au luat suplimentul. Ca și în studiile anterioare, vitamina D nu a afectat semnificativ activitatea clinică a bolii - recidive, leziuni la RMN, progresie conform scorului EDSS.

Studiul a fost realizat în perioada octombrie 2018 - aprilie 2024 și a inclus 132 de adulți cu scleroză multiplă (SM) aflați sub terapie modificatoare a bolii (TMM) stabilă. Dintre aceștia, 97 de pacienți luau vitamina D (medie ≈2600 UI/zi), iar 35 nu. Semnele RMN de atrofie au fost evaluate la momentul inițial și după 36 de luni; recăderile, scorul EDSS, leziunile T2 noi/mărite și leziunile cu contrast cu gadoliniu au fost evaluate anual.

Fundal

Scleroza multiplă (SM) este o boală autoimună cronică a sistemului nervos central, în care sistemul imunitar atacă mielina și axonii. La nivel macro, aceasta se manifestă prin focare inflamatorii la RMN și atrofie cerebrală treptată (o scădere a volumului de substanță cenușie și albă). Rata de atrofie este considerată astăzi unul dintre cei mai buni predictori ai dizabilității pe termen lung: reflectă nu numai „pusee” inflamatorii acute, ci și leziunile neurodegenerative cumulative care continuă în perioadele de calm clinic. Medicamentele modificatoare de boală (DMT) sunt eficiente în suprimarea activității inflamatorii (recidive, focare noi), dar afectează atrofia în mod diferit - așadar găsirea unor modalități disponibile de a încetini pierderea structurală rămâne o prioritate.

Vitamina D a fost mult timp o caracteristică a epidemiologiei sclerozei multiple: nivelurile scăzute de 25(OH)D sunt mai frecvente la persoanele care trăiesc la latitudini mari și sunt asociate cu un risc crescut de apariție a sclerozei multiple și cu o activitate mai mare a bolii. Din punct de vedere biologic, acest lucru este plauzibil: forma activă a vitaminei D „recalibrează” răspunsul imun prin intermediul receptorului VDR (restricționează Th1/Th17, menține celulele T reglatoare și un profil de citokine „mai calm”) și este implicată în homeostazia neuroglială și remielinizare. La nivel clinic, rezultatele intervențiilor sunt contradictorii: studiile randomizate ale suplimentelor nu reușesc adesea să arate o reducere semnificativă a ratelor de recidivă sau a numărului de leziuni noi, în timp ce studiile observaționale găsesc adesea o legătură între menținerea unui nivel suficient de 25(OH)D și o dinamică mai favorabilă a indicatorilor surogat, inclusiv o atrofie mai lentă.

De aici și interesul pentru studiile longitudinale care analizează nu doar recăderile și „activitatea focală”, ci și parametrii structurali RMN: lățimea ventriculară, distanța intercaudată, indici care reflectă indirect contracția regiunilor subcorticale și periventriculare. Astfel de parametri 2D simpli sunt disponibili în practica de zi cu zi și permit detectarea modificărilor volumului cerebral pe o perioadă de câțiva ani - suficient pentru a observa un potențial „efect structural” al vitaminei D, chiar dacă rezultatele clinice clasice nu se modifică.

În cele din urmă, un context aplicat important este siguranța și realismul. Menținerea nivelurilor de 25(OH)D în intervalul de referință este considerată sigură la doze rezonabile și cu monitorizare de laborator și se combină ușor cu terapia DMT actuală și măsurile comportamentale (insolație, nutriție). Dacă beneficiul „structural” suplimentar este într-adevăr confirmat în datele longitudinale, acest lucru oferă pacienților și medicilor o altă pârghie relativ simplă pentru protejarea țesutului cerebral - nu ca înlocuitor pentru terapia de bază, ci ca o strategie adjuvantă de neuroprotecție. În același timp, studiile clinice randomizate (RCT) cu evaluări 3D obiective ale volumului cerebral și ale rezultatelor cognitive rămân standardul de aur pentru verificare - acestea ar trebui să răspundă în cele din urmă cui, în ce doze și la ce nivel de 25(OH)D vitamina D oferă un beneficiu clinic semnificativ.

Cum s-a făcut

• Subiecții au inclus: adulți cu scleroză multiplă recidivantă, scor EDSS ≤6,5, fără steroizi/recăderi recente și fără modificări ale DMT; recrutați la Departamentul de Neurologie al Universității de Medicină din Silezia.
• Ce a fost măsurat:
  - Atrofie prin resonanță magnetică (MR) cu metrici 2D simple: lățimea cornului frontal al ventriculilor laterali (FH), distanța intercaudată (CC), lățimea ventriculului al treilea (TV), distanța intertalamică (IT, mIT), precum și indici Evans (FH/mIT), bicaudat (CC/IT) și FH/CC.
  - Anual: recurențe, scor EDSS, leziuni T2 noi/mărite, leziuni gadoliniu-pozitive, nivel de 25(OH)D.
• Cine a băut D și cât: 97 din 132 de persoane. Doza medie - 2603 ± 1329 UI/zi; grupurile au fost comparabile în ceea ce privește caracteristicile de bază.

Ce a ieșit la ieșire

• Atrofie cerebrală: după 36 de luni, atrofia a crescut în ambele grupuri, dar la cei care nu au luat suplimentul, creșterea distanței intercaudate, lățimea celui de-al treilea ventricul și indicele bicaudat au fost semnificativ mai mari (p<0,05) - adică, contracția structurilor subcorticale a fost mai rapidă.
• Activitatea bolii: nu s-a constatat niciun efect semnificativ statistic al aportului de vitamina D asupra numărului de recidive, dinamicii EDSS sau activității focale la RMN pe o perioadă de 4 ani de observație. Acest lucru este în concordanță cu rezultatele mai multor meta-analize ale studiilor clinice randomizate (RCT) din ultimii ani.
• Niveluri de 25(OH)D: la început, fără suplimentare - în medie ~21,7 ng/ml, cu suplimentare - ~41,2 ng/ml. La „persoanele care nu consumă alcool”, vitamina D a crescut treptat până la valori optime pe parcursul a 4 ani (contribuția soarelui/recomandări), la „persoanele care consumă alcool” a rămas stabil optimă.

În spatele cifrelor se ascunde o altă informație interesantă. Persoanele care au raportat o expunere adecvată la soare aveau o probabilitate mai mare de a avea niveluri suficiente de vitamina D și, în medie, o EDSS mai mică; dar când autorii au adăugat „soarele” ca factor în modelele statistice longitudinale, această asociere nu a mai fost semnificativă, probabil din cauza influenței altor variabile.

Ce înseamnă

• Da: Menținerea nivelurilor de 25(OH)D în intervalele de referință la adulții cu scleroză multiplă este asociată cu o pierdere mai lentă a volumului cerebral, măsurată prin parametri RMN surogat pe o perioadă de 3 ani. Acesta este un obiectiv „structural” important.
• Nu: Vitamina D în doze obișnuite nu a demonstrat niciun efect asupra recidivelor/leziunilor noi/progresiei dizabilității pe o perioadă de 4 ani - iar acest lucru este în concordanță cu imaginea de ansamblu a studiilor clinice randomizate (RCT). Nu vă așteptați la un „al doilea DMT” de la supliment.
• Practică: La mulți pacienți tratați cu terapie modificatoare de șoc (TMD), 1500-4000 UI/zi (în funcție de valoarea inițială, greutatea corporală și geografia) este o tactică comună sub monitorizarea concentrațiilor sanguine de 25(OH)D. Obiectivele și dozele specifice trebuie discutate cu neurologul curant. (În studiu, doza medie a fost de ~2600 UI/zi.)

Restricții

• Design observațional: nerandomizat; nu pot fi excluse diferențele ascunse dintre grupuri și „co-obiceiurile” (dietă, activitate).
• Metrici MR simple: se utilizează indicatori 2D (FH, CC, TV și indici), în loc de segmentarea 3D automată - acest lucru face monitorizarea mai ieftină, dar este mai aproximativă în ceea ce privește modificările locale.
• Abandon în timp: unii participanți au abandonat studiul între 36 și 48 de luni; autorii au luat în considerare acest aspect statistic, dar este posibilă o eroare reziduală.

Unde să cauți în continuare

• Studii clinice randomizate (RCT) axate pe atrofie: Dacă se confirmă beneficiul structural, sunt logice studiile cu evaluare 3D a volumului substanței cenușii/albe, a grosimii corticale și a rezultatelor cognitive.
• Personalizarea dozei: testați dacă un interval țintă de 25(OH)D (să zicem 30-50 ng/mL) oferă un echilibru optim beneficiu/siguranță în diferite fenotipuri de scleroză multiplă și DMT-uri.
• Rolul soarelui și al comportamentului: Indicatorii obiectivi (senzori de lumină/activitate) vă vor ajuta să înțelegeți cine câștigă mai mult - și de ce.

Concluzie

În clinica reală, vitamina D pare a fi un suport „structural” mai degrabă decât un agent „anti-recidivă”: este asociată cu o atrofie cerebrală mai lentă, dar nu modifică markerii clasici ai activității sclerozei multiple. Mențineți nivelurile de 25(OH)D prin testare, fără a opri sau modifica terapia inițială - și discutați doza cu neurologul dumneavoastră.

Sursa: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Suplimentarea cu vitamina D încetinește pierderea volumului creierului în scleroza multiplă? Un studiu observațional de 4 ani. Nutrienți. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271