Stimulare electrică a creierului pentru depresie: Ce funcționează și ce este încă „pe drum”

Stimularea electrică transcraniană (tES) - termenul generic pentru tDCS, tACS și tRNS - este din nou în centrul atenției. O analiză sistematică majoră și o meta-analiză realizată de Clinica Mayo și colegii săi a reunit 88 de studii randomizate (5.522 de participanți) și a detaliat unde, cum și pentru cine funcționează aceste tehnici. Vestea importantă: tACS a demonstrat efecte robuste în depresia majoră, tDCS a demonstrat o îmbunătățire măsurabilă la pacienții cu depresie asociată cu alte boli psihiatrice/fizice, iar combinația tDCS + medicamente a îmbunătățit răspunsul în comparație cu terapia medicamentoasă singură. Efectele secundare au fost în general ușoare până la moderate.

Meta-analiza a acoperit publicații publicate până la 17 septembrie 2024 și a evaluat simultan mai multe rezultate: severitatea simptomelor depresive, ratele de răspuns și remisie și siguranța. Autorii au analizat separat trei formate de stimulare și trei „contexte” clinice: depresia majoră (TDM), depresia cu comorbidități psihiatrice (CPD) și depresia cu comorbidități somatice (CMD). Acest design a permis observarea faptului că „electricitatea” nu este un monolit, ci un set de instrumente pentru diferite sarcini.

Fundal

Depresia rămâne una dintre principalele cauze ale anilor de viață pierduți cu dizabilitate: chiar și cu terapia potrivită, o treime dintre pacienți nu obțin un răspuns, iar remisia se obține constant și mai rar. Antidepresivele au un efect moderat și adesea au efecte secundare; psihoterapia este eficientă, dar necesită timp și accesibilitate. De aici și interesul pentru metodele de neuromodulație non-medicamentoase.

Harta intervențiilor a inclus de mult timp ECT (eficiență ridicată, dar cu limitări în ceea ce privește tolerabilitatea/stigmatizarea) și TMS (efect dovedit, dar echipamentul și timpul sunt costisitoare). Prin comparație, stimularea electrică transcraniană (tES) este o clasă de metode mai accesibile: dispozitive compacte, protocoale simple, perspective de utilizare la domiciliu sub supravegherea unei clinici. Sub umbrela tES se află trei tehnici cu fiziologie diferită:

• tDCS (curent continuu) - modifică ușor excitabilitatea corticală; cel mai adesea vizează cortexul prefrontal dorsolateral stâng (DLPFC), care este hipoactiv în depresie.
• tACS (curent alternativ) - încearcă să antreneze oscilații anormale în rețelele asociate cu starea de spirit, atenția și autoreferența.
• tRNS (zgomot aleator) - prin rezonanță stocastică crește raportul semnal-zgomot în rețele, dar baza de date este încă mică.

Scopul teoretic este același pentru toate: normalizarea funcționării rețelelor frontolimbice (DLPFC ↔ cortex cingular ↔ amigdală) și a echilibrului dintre rețeaua de control frontoparietal și rețeaua implicită. Cu toate acestea, literatura clinică a fost eterogenă până de curând: studii clinice randomizate (RCT) de mici dimensiuni, curenți diferiți, durată, locații ale electrozilor diferiți; populațiile au fost mixte - depresie majoră „pură” și depresie pe fondul comorbidităților (durere, afecțiuni post-accident vascular cerebral, tulburări de anxietate etc.). Adăugați la aceasta variabilitatea controlului (simularea nu este întotdeauna perfect „orbă” din cauza furnicăturilor sub electrozi) și inconsecvența rezultatelor (scor total, răspuns, remisie, durata efectului) - și devine clar de ce rezultatele studiilor individuale au divergit.

Prin urmare, următorul pas logic este o analiză sistematică amplă și o meta-analiză care:

1. va descompune efectul prin metode (tDCS, tACS, tRNS) și contexte clinice (TDM, depresie cu comorbidități psihiatrice și somatice);
2. a evalua dacă asocierea cu farmacoterapia/psihoterapia îmbunătățește răspunsul clinic;
3. compararea siguranței metodelor și standardizarea raportării evenimentelor adverse;
4. va oferi îndrumări pentru parametrii de stimulare (obiectiv, polaritate, număr de sesiuni) pentru a trece de la „arta protocoalelor” la scheme reproductibile.

Acestea sunt întrebările la care abordează cea mai recentă meta-analiză: ajută la înțelegerea cui ar trebui să i se ofere ce tip de tES mai întâi, unde dovezile sunt deja suficiente pentru practică și unde sunt încă necesare testarea directă și personalizarea bazată pe markeri neurofiziologici.

Rezultate cheie

• tACS (curent alternativ)
  - Ameliorare semnificativă a simptomelor în tulburarea depresivă majoră (TDM): SMD -0,58 (IC 95% -0,96…-0,20);
  - Creștere a ratei de răspuns: OR 2,07 (1,34-3,19);
  - Calitatea dovezilor - ridicată.
• tDCS (curent continuu)
  - Cel mai mare beneficiu în depresia cu comorbidități:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - Pentru tulburarea depresivă majoră (TDM) „pură”, efectul este mai mic și statistic la limită;
  - Combinația de tDCS + medicație amplifică efectul: SMD −0,51 și OR al răspunsului 2,25;
  - tDCS + psihoterapie nu a demonstrat efecte aditive;
  - Cel mai bun protocol este anodul peste cortexul prefrontal dorsolateral stâng.
• tRNS (zgomot aleator)
  - Există încă puține date, așa că nu se pot trage concluzii cu privire la beneficii.
• Siguranță
  - Reacțiile adverse sunt mai frecvente în grupurile cu tES, dar sunt ușoare/moderate (arsuri, furnicături, dureri de cap). Reacțiile grave sunt rare.

De ce este important să diferențiem contextul clinic? În depresia cu comorbidități somatice sau psihiatrice (durere, accident vascular cerebral, tulburări de anxietate etc.), rețelele cerebrale ale depresiei pot fi „reconfigurate” astfel încât modularea ușoară a curentului să ofere un beneficiu clinic mai vizibil. Iar în tulburarea depresivă majoră clasică, tACS (reglarea ritmică a rețelelor) poate funcționa mai bine decât polarizarea „fină” a tDCS. Aceste diferențe nu sunt detalii statistice superficiale, ci un indiciu pentru personalizarea stimulării.

Ce înseamnă asta pentru practică acum?

• Cine ar trebui să ia în considerare tES:
  - Pacienți cu tulburare depresivă majoră (TDM) la care medicamentele sunt prost tolerate/nu funcționează - tACS ca opțiune cu evidență ridicată;
  - Pacienți cu depresie și comorbidități somatice/psihiatrice - tDCS, în special în plus față de medicație.
• Cum se selectează un protocol:
  - Pentru tDCS - anodul este în stânga, deasupra DLPFC, catodul este contralateral/orbital (specialistul va specifica detaliile);
  - Planificați un curs (de obicei 10-20 de ședințe) și monitorizați toleranța;
  - Luați în considerare faptul că tRNS este încă „în curs de studiu”.
• La ce să nu vă așteptați:
  - Un efect imediat „asemănător ketaminei”;
  - Un răspuns universal: unii pacienți nu răspund, fiind necesară stratificarea și ajustarea parametrilor.

În ciuda imaginii pozitive, autorii sunt precauți: calitatea generală a dovezilor pentru majoritatea rezultatelor este scăzută/moderată (excepție: tACS în tulburarea depresivă majoră). Motivele sunt tipice pentru acest domeniu: eterogenitatea protocoalelor (curenți, electrozi, durată), variabilitatea populațiilor, diferite scale de evaluare a rezultatelor. Adică, cursul către standardizare și „reglaj fin” rămâne o prioritate.

Ce să adăugăm la cercetare

• Faceți o comparație directă: tACS vs tDCS în tulburarea depresivă majoră „pură” și în subtipuri (melancolic, atipic etc.);
• Individualizarea parametrilor EEG/neuroimagistici (frecvențe, plasarea electrozilor, doze de curent);
• Pentru a înregistra rezultatele „concrete” (remisie, durabilitatea răspunsului, recuperarea funcțională) și siguranța în timpul observației pe termen lung;
• Standardizarea raportării evenimentelor adverse pentru a permite comparații corecte între metode și combinațiile acestora.

Context: Unde se situează tES pe harta intervențiilor non-medicamentoase

În tratamentul depresiei, tehnologiile „nervoase” sunt adesea comparate cu TMS (stimularea magnetică) și ECT. tES are o nișă diferită: cerințe hardware mai mici, prag de intrare mai scăzut, posibilitatea unui format la domiciliu sub supraveghere clinică (într-un cadru bazat pe dovezi), sinergie potențială cu medicamentele și antrenamentul cognitiv. Noul raport nu „încoronează” tES ca panaceu, dar arată clar că metoda și-a luat locul în arsenal, în special ca adjuvant.

Restricții

• Neregularitatea parametrilor de stimulare între studiile clinice randomizate (RCT);
• Eterogenitatea eșantioanelor și a scalelor;
• Pentru tRNS, există prea puține studii pentru a face recomandări clinice;
• Efectele „monoterapiei cu tDCS” asupra tulburării depresive majore (TDM) par modeste - asocierea cu farmacoterapia este importantă.

Concluzie

TES nu mai este un „gadget la modă”, ci un instrument de lucru cu dovezi: tACS ajută în cazul depresiei majore, tDCS - în cazul depresiei cu comorbidități și în combinație cu medicamente; siguranța este acceptabilă, iar următoarea sarcină este standardizarea protocoalelor și învățarea ajustării curentului la pacient și nu invers.

Sursa: Ren C. și colab. Stimularea electrică transcraniană în tratamentul depresiei: o analiză sistematică și o meta-analiză. JAMA Network Open, 18 iunie 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459