De ce tonometrul „subestimează” presiunea superioară - și cum se poate remedia fără dispozitive noi

Măsurarea clasică a presiunii cu manșetă și stetoscop (metoda auscultatorie) subestimează sistematic presiunea sistolică și supraestimează presiunea diastolică. O echipă de ingineri de la Cambridge a demonstrat cauza fizică a acestei erori într-un model experimental și a propus metode simple de calibrare - până la schimbarea poziției mâinii - care pot îmbunătăți precizia fără a înlocui dispozitivele. Conform autorilor și studiilor anterioare, din cauza subestimării sistematice a presiunii superioare, până la 30% din cazurile de hipertensiune sistolică pot rămâne nerecunoscute. Studiul a fost publicat pe 12 august 2025 în PNAS Nexus.

Fundal

• Măsurăm presiunea cu o „manșetă” timp de >120 de ani - dar standardul rămâne invazia. Există o diferență constantă între metodele neinvazive cu manșetă (auscultatorii prin sunete Korotkoff și oscilometrice automate) și presiunea intravasculară reală: în comparațiile clinice, manșeta subestimează de obicei presiunea sistolică și supraestimează presiunea diastolică în raport cu înregistrările intravasculare. Acest lucru a fost demonstrat în recenzii/meta-analize recente și în lucrări cu o linie arterială simultană.
• Fizica tonurilor Korotkoff este mai complexă decât pare. Clasicii susțin că, pe măsură ce manșeta se dezumflă, vasul se deschide și apoi se prăbușește - și auzim tonuri. Însă „mecanica” detaliată a ferestrei tonurilor și factorii care o modifică au rămas mult timp subiectul unor ipoteze. Studiile au remarcat numeroase variabile de influență - de la forma arterei și rata de dezumflare până la „presiunea de sub manșetă” (în antebraț), pe care modelele standard le reproduc rareori.
• De ce este acest aspect esențial pentru hipertensiunea sistolică? Diagnosticul și tratamentul actual sunt în mare măsură legate de pragurile sistolice; dacă tensiunea arterială superioară este subestimată sistematic, atunci unele persoane cu hipertensiune sistolică izolată (în special vârstnicii) rămân subdiagnosticate sau subtratate. De aici și interesul crescut pentru sursele de eroare sistematică ale metodei în sine.
• Oscilometria este, de asemenea, „modificată” de algoritmi. Tonometrele automate nu ascultă tonurile, ci analizează oscilațiile manșetei și apoi le recalculează în SBP/DBP folosind algoritmi proprietari (și închiși). Acest lucru adaugă variabilitate între modele și nu elimină hidromecanica de bază de sub manșetă. Prin urmare, chiar și o tehnică de măsurare executată ideal nu „remediază” întotdeauna deplasarea sistematică.
• Tehnica de măsurare rezolvă încă jumătate din problemă. Poziția/susținerea incorectă a brațului, manșeta de mărimea greșită, vorbitul în timpul măsurătorii, cafeaua/nicotina recentă - toate acestea pot modifica valorile cu mulți mmHg. Recomandările AHA/ACC și ghidurile europene insistă: brațul la nivelul inimii și susținut, manșeta de mărimea potrivită, 2-3 repetări cu un interval, odihnă timp de 3-5 minute, picioarele neîncrucișate. Chiar și un lucru minor, precum poziția brațului, în studiul JAMA IM, a modificat semnificativ valorile.
• Ce a lipsit din studiul actual? Deși medicii au recunoscut de mult timp că manșeta „pierde” o parte din sistol, nu a existat nicio explicație mecanistică, având în vedere scenariul real de „închidere completă a vasului + presiune scăzută distală de manșetă”: modelele de laborator au folosit de obicei tuburi rotunde care nu s-au colapsat complet. Studiul Cambridge reproduce închiderea completă și arată cum presiunea scăzută „în aval” întârzie redeschiderea arterială prin deplasarea ferestrei tonusului - de unde și subestimarea sistematică a TAS/supraestimarea TAS.
• De ce are nevoie o clinică de acest lucru: calibrare fără dispozitive noi. Înțelegerea rolului presiunii „în aval” oferă idei pentru modificări ale protocolului (poziția/manevra standardizată a mâinii înainte de sângerare) și potențialul pentru ajustări software în dispozitivele automate - adică o modalitate de a crește precizia fără o schimbare totală a parcului de tonometre.

Ce au făcut mai exact?

Oamenii de știință au asamblat o configurație fizică care reproducea condițiile cheie ale măsurării „manșetei”: compresia „arterei”, oprirea fluxului sub manșetă și eliberarea lentă ulterioară a acesteia. Spre deosebire de modelele anterioare cu tub rotund de cauciuc, aici au folosit canale cu cădere plată care, asemenea unei artere reale sub manșetă, se închid complet atunci când sunt pompate. Acest lucru a făcut posibilă testarea efectului presiunii scăzute „în aval” (în antebraț) - un mod care apare într-un braț real atunci când artera brahială este comprimată.

Principala constatare este „întârzierea redeschiderii”

Când manșeta comprimă vasul, presiunea din vasele de sub manșetă scade brusc și rămâne la un „platou” scăzut. Când manșeta este eliberată, această diferență de presiune face ca artera să rămână închisă mai mult decât ne așteptăm - „fereastra” de apariție a sunetelor Korotkoff (prin care se numără superiorul/inferiorul) se schimbă, iar dispozitivul/observatorul reacționează mai târziu. Rezultatul este că presiunea sistolică este subestimată, iar presiunea diastolică este supraestimată. Cu cât presiunea „în aval” este mai mică, cu atât eroarea este mai mare. Anterior, acest mecanism pur și simplu nu a fost reprodus în modelele de laborator, așa că fenomenul „sistolei plutitoare” a rămas un mister.

De ce este important acest lucru?

• Hipertensiunea arterială este principalul risc de deces prematur. Dacă tensiunea arterială superioară este constant scăzută, pacienții s-ar putea să nu fie diagnosticați/tratați. Recenziile și comparațiile clinice au documentat anterior discrepanțe între sistola cu manșetă și cea invazivă (intravasculară); această nouă lucrare explică de ce.
• Soluții — fără o modernizare totală a echipamentului. Autorii arată că precizia poate fi crescută prin protocol — de exemplu, prin ridicarea brațului în avans (creând o presiune „în aval” previzibilă) și apoi luând în considerare o corecție previzibilă; în viitor, dispozitivele pot lua în considerare vârsta/IMC-ul/proprietățile țesuturilor ca indicator indirect al presiunii „în aval” pentru corecția individuală.

Ce se schimbă acum (pentru clinici și acasă)

• Pentru lucrătorii din domeniul sănătății. Pe lângă standardele pentru măsurarea corectă (selecția manșetei în funcție de circumferința brațului, „brațul la nivelul inimii”, spatele sprijinit, picioarele neîncrucișate, tăcere timp de 3-5 minute înainte de măsurare, cel puțin două înregistrări repetate), merită monitorizarea poziției brațului și luarea în considerare a unei tehnici uniforme de „ridicare-coborâre-măsurare” înainte de dezumflare, ca o posibilă calibrare. Ghidurile oficiale nu impun încă acest lucru, dar lucrarea stabilește direcția pentru actualizarea protocoalelor și a studiilor clinice.
• Pentru persoanele care măsoară acasă. Cea mai „ieftimă” creștere a preciziei este tehnica corectă: o manșetă de mărimea potrivită, brațul la nivelul inimii și sprijinit pe masă, nu vorbiți, stați liniștiți timp de 5 minute, faceți 2-3 măsurători cu un interval de 1 minut și faceți media. Acești pași în sine reduc eroarea mult mai mult decât „modernizarea” gadgetului.

Cum se încadrează acest lucru în cursa pentru noile tehnologii de presiune?

În timp ce se caută calibrări ale metodei „clasice”, se dezvoltă în paralel abordări alternative – de la optică (SCOS) la ultrasunete („sono-manometrie prin rezonanță”) pentru monitorizare continuă și fără manșetă. Dar acestea se vor confrunta și cu probleme de validare și corecții hidrostatice. Noua fizică a metodei clasice este deja importantă, deoarece manșeta va rămâne principala metodă în clinici și acasă pentru o lungă perioadă de timp – și poate fi făcută mai precisă.

Limitări și următorul pas

Studiul oferă o explicație mecanicistă într-un model fizic și sugerează soluții de protocol, însă acum sunt necesare studii clinice: în ce măsură tehnicile propuse (de exemplu, poziția standardizată a mâinii înainte de măsurare) corectează subestimarea la pacienți reali - de diferite vârste, tipuri de corp și cu comorbidități. Echipa de la Cambridge caută deja parteneri pentru astfel de studii.

Sursa: Bassil K., Agarwal A. Subestimarea presiunii sistolice în măsurarea tensiunii arteriale cu manșetă, PNAS Nexus 4(8): pgaf222, 12 august 2025. https://doi.org/10.1093/pnasnexus/pgaf222