Când să iei pastile pentru tensiunea arterială - dimineața sau seara? Răspunsuri la cercetări

Hipertensiunea arterială rămâne principalul factor de risc modificabil pentru mortalitate la nivel mondial, iar tensiunea arterială nocturnă și modelul de „scădere” a acesteia în timpul somnului sunt mai des asociate cu infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral și mortalitatea decât măsurătorile efectuate în timpul zilei și la cabinetul medical. Acest lucru face ca monitorizarea tensiunii arteriale nocturne să fie un obiectiv terapeutic independent: la o proporție semnificativă de pacienți, chiar și la cei care primesc tratament, componenta nocturnă este cea care rămâne subcontrolată.

O întrebare clinică logică a fost optimizarea cronomedicală: poate simpla schimbare a momentului administrării medicamentelor antihipertensive seara să îmbunătățească profilul tensiunii arteriale nocturne fără a pierde controlul diurn? Baza de dovezi pentru administrarea „seară” a rămas eterogenă: unele studii au arătat un avantaj pentru profilul pe 24 de ore, în timp ce altele - în special la grupurile vulnerabile - nu au găsit niciun beneficiu pentru rezultatele „concrete”, ceea ce a necesitat studii randomizate bine concepute, cu monitorizare ambulatorie obiectivă (ABPM).

Un studiu randomizat multicentric, publicat în JAMA Network Open, abordează această lacună: compară direct administrarea de dimineață cu cea de seară a unei combinații cu doze fixe de agenți antihipertensivi la adulții cu hipertensiune arterială, evaluând efectele asupra tensiunii arteriale nocturne, ritmului circadian și controlului ABPM. Acest design separă întrebarea „când să se administreze” de „ce și cât să se administreze” și face ca criteriu principal de evaluare tensiunea arterială nocturnă - o componentă de risc care este adesea „eluată” de tratamentul standard de dimineață.

Rezultatele acestui studiu clinic randomizat (RCT) au atras deja interesul clinicienilor și al mass-media, deoarece indică potențialele beneficii ale administrării seara pentru reducerea tensiunii arteriale nocturne și îmbunătățirea organizării circadiene, fără a compromite tensiunea arterială diurnă sau a crește riscul de hipotensiune arterială nocturnă. Acest lucru ridică întrebări practice despre cine ar trebui să beneficieze de administrarea seara, când și cum se încadrează aceste date în ghidurile existente de gestionare a hipertensiunii arteriale.

În 15 clinici din China, la 720 de persoane cu hipertensiune arterială li s-a prescris aceeași pilulă combinată (olmesartan 20 mg + amlodipină 5 mg) și li s-a cerut aleatoriu să o ia fie dimineața (6-10), fie înainte de culcare (18-22) timp de 12 săptămâni. Administrarea seară a redus tensiunea arterială nocturnă mai puternic și a restabilit mai bine ritmul circadian, fără a agrava indicatorii diurni și pe 24 de ore și fără a crește hipotensiunea arterială nocturnă. Diferența de presiune sistolică nocturnă a fost de aproximativ 3 mm Hg în favoarea celei „de seară”.

Contextul studiului

Controlul tensiunii arteriale nocturne (și nu doar diurne sau „la cabinet”) a fost considerat mult timp cheia reducerii riscului cardiovascular. Conform unor cohorte mari și meta-analize, tensiunea arterială nocturnă și natura „scăderii nocturne” sunt mai puternic asociate cu rezultatele – infarct miocardic, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă și mortalitate – decât măsurătorile diurne și la cabinet. Acest lucru se aplică atât populației generale, cât și pacienților cu hipertensiune arterială tratată, unde scăderea „insuficientă” a tensiunii arteriale pe timp de noapte este un marker independent al unui prognostic slab.

De aici și interesul pentru cronomedicină: poate fi îmbunătățit profilul tensiunii arteriale nocturne prin „modificarea” momentului administrării medicamentelor antihipertensive? Cu toate acestea, baza de dovezi în acest sens a rămas până de curând fragmentară. O serie de studii și analize au subliniat beneficiile administrării seara pentru controlul profilului pe 24 de ore, în timp ce alte studii, în special cele axate pe rezultatele clinice „concrete” la grupurile vulnerabile (de exemplu, pacienții vârstnici și fragili), nu au constatat niciun efect asupra mortalității sau a evenimentelor cardiovasculare majore. Drept urmare, ghidurile profesionale au menținut mult timp o poziție prudentă, solicitând luarea în considerare a riscului individual și a confortului pacientului.

În acest context, studiile randomizate care se concentrează pe măsurători obiective ambulatorii (ABPM) și compară în mod clar administrarea dimineața cu cea seara a acelorași scheme de tratament au devenit deosebit de relevante. Studiul publicat în JAMA Network Open a fost conceput pentru a răspunde exact la această întrebare practică: trecerea administrării unei combinații cu doză fixă (olmesartan/amlodipină) la administrarea nocturnă afectează tensiunea arterială nocturnă și ritmul circadian în comparație cu administrarea matinală, cu doza totală și durata tratamentului neschimbate.

Un detaliu metodologic important al acestui studiu clinic randomizat (RCT) este înregistrarea în registrul chinezesc al studiilor clinice și utilizarea unui ABPM standardizat pentru a estima atât valorile medii nocturne, cât și proporția de pacienți care ating nivelurile țintă noaptea. Acest design ne permite să separăm întrebarea „când să se ia” de întrebarea „ce și cât să se ia” și, astfel, să oferim medicilor un ghid practic specific pentru corectarea hipertensiunii arteriale nocturne, componenta de risc care rămâne adesea subcontrolată odată cu administrarea obișnuită de medicamente matinale.

De ce să ne certăm deloc despre ora programării?

Tensiunea arterială nocturnă este un predictor puternic al accidentului vascular cerebral, infarctului miocardic și afectării organelor țintă. La mulți pacienți tratați, noaptea rămâne „punctul slab”: nu există o „scădere” normală (o scădere a tensiunii arteriale cu ≥10% față de ziua), iar „creșterea” de dimineață este pronunțată. Ideea cronoterapiei este simplă: ajustarea vârfului de acțiune al medicamentului la noapte și dimineața devreme. Însă datele au fost contradictorii: unele studii au arătat beneficiul administrării seara, altele nu. OMAN doar adaugă cifre precise bazate pe monitorizarea zilnică.

Cum anume a fost realizat studiul?

• Participanți: 720 adulți cu hipertensiune arterială ușoară-moderată (vârsta medie 55,5 ani; 57% bărbați). Fie nu au urmat niciun tratament anterior, fie au urmat o perioadă de întrerupere a tratamentului timp de 2 săptămâni.
• Ce s-a administrat: o combinație fixă de olmesartan/amlodipină 20/5 mg o dată pe zi. În săptămâna a 4-a și a 8-a, doza a putut fi crescută treptat (până la 1,5-2 comprimate) în funcție de rezultatele monitorizării zilnice (ABPM) și de tensiunea arterială din cabinet.
• Scopul principal: cu cât va scădea tensiunea arterială sistolică nocturnă după 12 săptămâni.
• În plus: valorile diastolice nocturne, valorile matinale, proporția celor care se mișcă în jos, sarcina arterială, proporția celor care ating valorile țintă pentru ABPM și în cabinet, siguranța (inclusiv episoadele de hipotensiune arterială nocturnă).

Ce s-a întâmplat?

• Tensiunea arterială sistolică (TAS) nocturnă a scăzut mai semnificativ în cazul administrării seara: -25,3 față de -22,3 mmHg.
  Diferența dintre grupuri: -3,0 mmHg (semnificativă).
• TAD nocturnă: reducere suplimentară de -1,4 mmHg cu regimul de seară.
• Controlul tensiunii arteriale sistolice pe timp de noapte: 79,0% au atins obiectivul prin administrare seară, față de 69,8% dimineața.
• Ritmul circadian s-a îmbunătățit: există mai puține persoane fără scădere nocturnă („non-dippers”) și valori mai scăzute dimineața.
• Pe parcursul zilei și pe parcursul a 24 de ore, eficacitatea nu a scăzut.
• Siguranță: Hipotensiunea nocturnă nu mai apare mai frecvent; profilul evenimentelor adverse este comparabil.
• Doze: Este interesant faptul că grupul de dimineață a necesitat adesea o creștere mai mare a dozei (până în săptămâna a 8-a, mai mult la o doză de 2 comprimate/zi), dar efectul a fost totuși inferior grupului de seară.

Sunt 3 mm mulți? Pentru populație, da: o scădere a tensiunii arteriale sistolice la cabinet medical cu 2-5 mm Hg este asociată, în medie, cu un risc de evenimente cardiovasculare cu aproximativ 7-10%. OMAN vorbește despre tensiunea arterială nocturnă (chiar mai „prognostică”), deci o astfel de creștere ar putea avea sens. Rezultatul (accident vascular cerebral/infarct miocardic) nu a fost evaluat - este necesar un proiect mai lung și mai amplu pentru acesta.

Cine a fost ajutat cel mai vizibil de „seară”

În subgrupuri, câștigul a fost mai mare pentru:

• bărbați,
• persoanele peste 65 de ani,
• cu IMC ≥24,
• nefumători,
• cu tensiune arterială sistolica (TAS) inițială ridicată la cabinet (≥155).

Subgrupurile sunt îndrumări, nu reguli stricte, dar tendința este clară.

De ce a funcționat (mecanisme plauzibile)

• Sistemul renină-angiotensină-aldosteron este mai activ noaptea: administrarea de olmesartan înainte de culcare „lovește” mai precis această perioadă.
• Amlodipina atinge vârful la 6-12 ore și are un timp de înjumătățire lung; administrarea seara produce efecte mai puternice noaptea și în zori.
• Nu este vorba doar de „mai multe pastile seara” - dimpotrivă, dimineața a trebuit să cresc doza mai des.

Cum se leagă acest lucru de controversele anterioare?

• Lucrări de profil înalt (de exemplu, Hygia) au demonstrat enormele beneficii ale „serii”, dar au ridicat întrebări cu privire la metodele și amploarea efectului.
• Amplu studiu TIME realizat în Marea Britanie nu a constatat nicio diferență în ceea ce privește rezultatele majore de dimineață față de cele de seară, dar nu toate persoane au avut ABPM la momentul inițial și majoritatea erau deja sub terapie.
• OMAN întărește argumentele în favoarea regimului de seară bazat pe tensiunea arterială nocturnă: monitorizare zilnică pentru toată lumea înainte și după, combinație fixă, ferestre de admisie libere, titrare în funcție de ABPM și de consultații medicale.

Restricții

• 12 săptămâni sunt despre tensiunea arterială, nu despre atacuri de cord/accidente vasculare cerebrale. Sunt necesare studii inițiale lungi.
• Participanții au fost pacienți chinezi fără boli cardiovasculare evidente: transferabilitatea către alte populații/comorbidități trebuie confirmată.
• Autodeclararea momentului internării - sunt posibile inexactități.
• Rezultatele se aplică combinației olmesartan+amlodipină; pentru alte clase/combinații, efectul în timp poate diferi.

Ce înseamnă asta pentru pacient și medic?

• Dacă dumneavoastră/pacientul dumneavoastră aveți un profil nocturn nefavorabil (conform ABPM): „fără scădere a tensiunii arteriale”, creștere mare noaptea/dimineața, transferul unei combinații fixe, cum ar fi olmesartan/amlodipină, seara poate oferi o creștere a controlului nocturn fără a pierde eficacitatea diurnă.
• Nu modificați ora administrării în mod arbitrar. Ora este aceeași parte a schemei ca și doza: discutați cu medicul dumneavoastră, în special dacă aveți IRC, hipotensiune ortostatică, tulburări de somn, luați diuretice/alfa-blocante, risc de căderi.
• ABPM este esențial. Este mai bine să se ia o decizie privind cronoterapia pe baza datelor de monitorizare zilnică și nu doar pe baza cifrelor din cabinet.
• Accentul pus pe scheme de tratament simple (1 comprimat o dată pe zi, combinații fixe) crește aderența și facilitează transferul la tratamentul de seară.

O listă de verificare practică pentru vizita dumneavoastră

1. Există date ABPM (înainte/după)?
2. Profil nocturn: scădere ≥10%? Creștere de intensitate dimineața?
3. Medicamente: Există o combinație de ARB/AC cu acțiune prelungită?
4. Riscuri de hipotensiune arterială nocturnă (căderi, IRC, bătrânețe, slăbiciune în timpul zilei)?
5. Dacă decidem să transferăm - câte un parametru pe rând (timp → evaluare → doză, dacă este necesar).

Concluzie

În OMAN, administrarea seara de olmesartan/amlodipină a dus la un control mai bun al tensiunii arteriale nocturne și al ritmului circadian, fără creșterea hipotensiunii arteriale sau agravarea controlului diurn. Aceasta nu este o „soluție magică”, dar este o dovadă clară în plus că momentul administrării este important pentru anumite scheme terapeutice - în special atunci când obiectivul principal este tensiunea arterială nocturnă.

Sursa: Ye R, Yang X, Zhang X și colab. Administrarea de dimineață vs. administrarea la culcare și reducerea tensiunii arteriale nocturne la pacienții cu hipertensiune arterială: Studiul clinic randomizat OMAN. JAMA Network Open. 2025;8(7):e2519354. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.19354.