Demența HIV

Demența cauzată de HIV este o pierdere cronică a capacității cognitive, rezultată din infectarea creierului cu HIV și microorganisme oportuniste.

Demența asociată cu HIV (complexul demențial SIDA) poate apărea în stadiile avansate ale infecției cu HIV. Spre deosebire de alte tipuri de demență, aceasta apare în principal la tineri. Demența poate rezulta din infecția cu HIV sau din infecția secundară cu virusul JC, care provoacă leucoencefalopatie multifocală progresivă. Alte infecții oportuniste (inclusiv fungice, bacteriene, virale, protozoare) contribuie, de asemenea.

În demența asociată cu HIV izolat, se dezvoltă modificări patomorfologice în structurile subcorticale ca urmare a infiltrării substanței cenușii din părțile profunde ale creierului (inclusiv ganglionii bazali, talamusul) și a substanței albe de către macrofage sau celule microgliale.

Prevalența demenței HIV în stadiile avansate ale infecției cu HIV variază de la 7 la 27%, dar 30-40% dintre pacienți pot avea deficiențe cognitive moderate. Incidența demenței este invers proporțională cu numărul de celule CD4 ⁺ din sângele periferic.

SIDA cauzată de HIV se caracterizează prin afectarea SNC, care poate fi atribuită și proceselor infecțioase lente din SNC. Patogeneza afectării SNC în neuroSIDA este asociată cu efectul neurotoxic direct al virusului, precum și cu efectul patologic al celulelor T citotoxice și al anticorpilor anti-cerebrali. Patomorfologic, se detectează atrofia substanței cerebrale cu modificări spongiforme caracteristice (substanță cerebrală spongioasă) și demielinizare în diverse structuri. Astfel de modificări sunt observate în special în centrul semioval, substanța albă a emisferelor și mai rar în substanța cenușie și formațiunile subcorticale. Împreună cu moartea neuronală pronunțată, se observă noduli astrogliali. Lezarea cerebrală directă în infecția cu HIV se caracterizează prin dezvoltarea encefalitei subacute cu zone de demielinizare.

Clinic, se observă așa-numitul complex cognitiv-motor asociat cu HIV, care include trei boli:

• Demență asociată cu HIV:
• Mielopatie asociată cu HIV:
• Deficiență cognitiv-motorie minimă asociată cu HIV.

Codul ICD-10

B22.0. Boala HIV cu manifestări de encefalopatie.

Cauzele demenței asociate cu SIDA

Se consideră că demența asociată cu SIDA este cauzată de tulpini specifice de HIV neurovirulente, proteina toxică gpl20, acidul chinolon, stimularea producției de oxid nitric și receptori NMDA, stresul oxidativ, apoptoza, răspunsurile imune care produc citokine și metaboliți ai acidului arahidonic și deteriorarea și modificările permeabilității barierei hematoencefalice. Unul dintre cele mai populare modele de afectare neuronală se bazează pe ipoteza că produșii secundari ai reacțiilor inflamatorii de la periferie penetrează bariera hematoencefalică și exercită un efect stimulator excesiv asupra receptorilor NMDA. Aceasta duce la o creștere a nivelului de calciu intracelular, ceea ce provoacă eliberarea de glutamat și hiperstimularea receptorilor NMDA în neuronii vecini. Conform acestei ipoteze, antagoniștii receptorilor NMDA și blocanții canalelor de calciu ar putea fi eficienți în această boală.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomele demenței HIV

Demența HIV (inclusiv demența complexă SIDA - encefalopatia HIV sau encefalita subacută) se caracterizează prin încetinirea proceselor psihomotorii, lipsă de atenție, pierderea memoriei, acuze de uitare, lentoarea ritmului, dificultăți de concentrare și dificultăți de rezolvare a problemelor și de citire. Se observă adesea apatie, scăderea activității spontane și retragere socială. În unele cazuri, boala se poate manifesta prin tulburări afective atipice, psihoze sau convulsii. Examenul somatic relevă tremor, mișcări repetitive rapide și coordonare afectate, ataxie, hipertonie musculară, hiperreflexie generalizată și funcții oculomotorii afectate. Odată cu progresia ulterioară a demenței, se pot adăuga simptome neurologice focale, tulburări de mișcare - extrapiramidale, hiperkinezie, tulburări statice, de coordonare a mișcărilor și abilități psihomotorii în general. În perioada de dezvoltare a tabloului demenței, sunt posibile și tulburări afective severe, tulburări ale instinctelor și regresia comportamentului în general. Odată cu localizarea predominantă a procesului în cortexul frontal, se formează o variantă de demență cu comportament asemănător moriei (prost).

Demența SIDA este caracterizată prin tulburări cognitive, motorii și comportamentale. Deficiența cognitivă este reprezentată de sindromul demenței subcorticale cu afectarea memoriei pe termen scurt și lung, încetinirea proceselor de gândire și slăbirea concentrării. Simptomele motorii includ modificări ale mersului, afectarea stabilității posturale, slăbiciunea membrelor, apraxia și modificări ale scrisului de mână. Cele mai frecvente tulburări comportamentale sunt labilitatea emoțională, tendința spre izolare și apatia. La copii, SIDA poate provoca subdezvoltarea creierului, întârzieri parțiale în dezvoltare, simptome neurologice și deficiențe cognitive. Această secțiune discută în principal despre demența SIDA la adulți.

Din cauza lipsei markerilor biologici ai bolii, diagnosticul demenței SIDA se pune prin excludere. În lichidul cefalorahidian se detectează semne de activare a sistemului imunitar, pleocitoză, niveluri crescute de proteine și virusul HIV-1. Datele neuroimagistice au o importanță secundară în diagnosticul demenței SIDA. Conform studiilor epidemiologice europene, factorii de risc pentru demența SIDA includ vârsta înaintată, abuzul de substanțe intravenos, homosexualitatea sau bisexualitatea la bărbați și scăderea nivelului de limfocite CD4. Demența SIDA se dezvoltă într-un stadiu sau altul la 15-20% dintre pacienții cu SIDA, cazuri noi fiind înregistrate anual la 7% dintre persoanele diagnosticate cu SIDA. Conform unor date, rata de supraviețuire a pacienților cu demență SIDA este mai mică decât cea a pacienților cu SIDA fără demență. Rata de progresie și manifestările clinice ale demenței SIDA sunt variabile. Pacienții cu demență SIDA dezvoltă adesea tulburări psihiatrice comorbide și sunt mai sensibili la efectele secundare ale medicamentelor prescrise în mod obișnuit pentru aceste afecțiuni.

Diagnosticul demenței HIV

De obicei, diagnosticul demenței HIV este similar cu diagnosticul altor tipuri de demență, cu excepția descoperirii (căutării) cauzei bolii.

Pacienții infectați cu HIV cu demență netratată au un prognostic rezervat (supraviețuirea medie este de 6 luni) în comparație cu cei fără demență. Prin terapie, afectarea cognitivă se stabilizează și se poate chiar observa o oarecare îmbunătățire a stării de sănătate.

Dacă pacientul este diagnosticat cu infecție cu HIV sau există o modificare acută a funcțiilor cognitive, este necesară o puncție lombară, o tomografie computerizată (CT) sau un RMN pentru a detecta infecția SNC. RMN-ul este mai informativ decât CT, deoarece permite excluderea altor cauze asociate cu afectarea SNC (inclusiv toxoplasmoza, leucoencefalopatia multifocală progresivă, limfomul cerebral). În stadiile avansate ale bolii, pot fi detectate modificări reprezentate de hiperintensitatea difuză a substanței albe, atrofie cerebrală și expansiunea sistemului ventricular.

[ 3 ], [ 4 ]

Neuroimagistică

Tehnicile de neuroimagistică structurală și funcțională pot fi utile în diagnosticarea, prognosticul și ghidarea tratamentului în demența asociată cu SIDA. S-a constatat o corespondență între severitatea SIDA și atrofia ganglionilor bazali, leziunile substanței albe și atrofia difuză la CT și RMN. Cu toate acestea, nu există nicio relație între neuroimagistică și modificările patologice. PET, SPECT și spectroscopia de rezonanță magnetică (MPQ) sunt mai sensibile la modificările ganglionilor bazali și relevă scăderea fluxului sanguin cerebral și modificări metabolice la pacienții infectați care nu prezintă manifestări clinice de infecție. MRS poate juca un rol important în prezicerea răspunsului la anumite medicamente în viitor.

Ca și în cazul altor forme de demență, atunci când se suspectează demența asociată cu SIDA, este important să se excludă afecțiunile care pot agrava starea, cum ar fi disfuncția tiroidiană, dezechilibrele electrolitice, modificările sângelui și alte infecții. Medicația pacientului trebuie revizuită, deoarece unele medicamente prescrise pentru tratarea SIDA au un efect advers asupra funcției cognitive. În SIDA, adesea nu este posibilă eliminarea medicamentelor „neesențiale”, deoarece pacientul trebuie să ia doze constante de medicamente antivirale și inhibitori de protează pentru a prelungi viața. Niveluri scăzute de vitamina B12 se găsesc adesea la pacienții cu SIDA. Recunoașterea acestei complicații este importantă, deoarece administrarea vitaminei poate reduce severitatea deficitului cognitiv.

Tratamentul demenței cauzate de SIDA

Tratamentul demenței asociate cu HIV implică administrarea de medicamente antivirale extrem de active care cresc numărul de celule CD4 ⁺ și îmbunătățesc funcția cognitivă la pacienți. Tratamentul de întreținere pentru demența asociată cu HIV este similar cu cel utilizat pentru alte tipuri de demență.

Conform literaturii de specialitate, medicamentul antiviral zidovudină este eficient în demența SIDA. Un studiu multicentric, dublu-orb, controlat cu placebo, cu durata de 16 săptămâni, efectuat la pacienți cu demență SIDA, a demonstrat avantajul zidovudinei la o doză de 2000 mg/zi față de placebo, iar efectul medicamentului s-a menținut cu utilizarea ulterioară a acestuia timp de 16 săptămâni. Zidovudina este considerată în prezent medicamentul de elecție la pacienții cu SIDA (cu sau fără demență), deoarece în doze mari poate întârzia dezvoltarea demenței SIDA cu 6-12 luni. Cu toate acestea, utilizarea dozelor mari de zidovudină la unii pacienți este imposibilă din cauza apariției unor efecte secundare slab tolerate.

În demența SIDA, eficacitatea unei combinații de zidovudină și didanozină a fost dovedită, atât prin administrare secvențială, cât și simultană. Un studiu randomizat, dar deschis, a observat o îmbunătățire a memoriei și atenției cu ambele scheme de tratament timp de 12 săptămâni. Îmbunătățirea a fost mai pronunțată la pacienții cu afectare cognitivă la momentul inițial. Pe lângă zidovudină și didanozină, există în prezent și alți inhibitori ai transcriptazei inverse: lamivudină, stavudină, zalcitabină. În ultimii ani, a fost demonstrată capacitatea unei combinații de zidovudină cu inhibitori de protează (în principal nevirapină) de a reduce riscul de a dezvolta demență SIDA și de a îmbunătăți funcțiile cognitive.

Tratamente experimentale pentru demența cauzată de SIDA

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

Un inhibitor non-nucleozidic al transcriptazei inverse, testat într-un studiu deschis la 10 pacienți care au prezentat rezistență la didanozină și zidovudină sau au fost prost tolerați. Medicamentul a fost administrat în doză de 1800 mg/zi în 2 doze divizate, timp de 12 săptămâni. Dintre cei cinci pacienți care au finalizat studiul, patru au prezentat o îmbunătățire a testelor neuropsihologice sau a SPECT. Medicamentul a fost bine tolerat. Studii clinice suplimentare ale medicamentului sunt în curs de desfășurare.

[ 9 ]

Pentoxifilină

Reduce activitatea factorului de necroză tumorală alfa (TNF-a) și poate fi util în SIDA sau demența asociată cu SIDA, dar nu au fost efectuate studii controlate.

Antagoniști ai receptorilor NMDA

Memantina este un medicament cu o structură similară amantadinei și, la fel ca aceasta, este un antagonist al receptorilor NMDA. S-a demonstrat că memantina are un efect citoprotector asupra unei culturi de neuroni corticali infectați cu proteina anvelopei gp 120 a HIV-1. Testarea medicamentului pe animale de laborator și pe oameni este necesară. Nitroglicerina este, de asemenea, capabilă să protejeze neuronii de hiperstimularea receptorilor NMDA, dar nu au fost efectuate studii controlate ale medicamentului pentru acest efect.

Peptida T

Peptida T este o octapeptidă testată în demența asociată cu SIDA. Un pacient tratat cu Peptida T timp de 12 săptămâni a prezentat modificări pozitive la PET cu fluorodeoxiglucoză, ceea ce indică, de asemenea, rolul important pe care neuroimagistica funcțională îl poate juca în evaluarea efectelor medicamentelor în demența asociată cu SIDA. Studiile clinice ale Peptidei T sunt în curs de desfășurare.

Nimodipină

Un blocant al canalelor de calciu care penetrează bariera hematoencefalică. Se consideră că nimodipina reduce leziunile neuronale prin reducerea răspunsului la stimularea receptorilor NMDA cu glutamat, dar nu au fost efectuate studii clinice ale medicamentului în demența asociată cu SIDA.

Selegilină

Un inhibitor MAO-B care, conform unor studii, ar putea avea un efect neuroprotector în demența asociată cu SIDA, datorită activității sale antioxidante.

ORS14117

Un antioxidant lipofil care se leagă de radicalii anionici superoxid. Un studiu dublu-orb, randomizat, controlat a constatat că, la o doză de 240 mg/zi, medicamentul a fost tolerat atât de pacienții cu demență SIDA, cât și de placebo (Consorțiul Daba pentru Demență HIV și Tulburări Cognitive Înrudite, 1997).

Tratamentul tulburărilor de comportament

Demența asociată cu SIDA este adesea însoțită de tulburări afective (depresie, manie sau o combinație a ambelor), precum și de anxietate, apatie, anergie, demoralizare, psihoză, insomnie și alte tulburări de somn și veghe, rătăcire. Abordarea tratamentului acestor tulburări implică utilizarea măsurilor medicamentoase și non-medicamentoase după o examinare amănunțită și excluderea afecțiunilor concomitente care le pot provoca. Principiile tratamentului manifestărilor non-cognitive ale demenței asociate cu SIDA sunt aceleași ca și în cazul bolii Alzheimer.