Vasculita necrotizantă alergică: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Vasculita alergică necrozantă este un grup eterogen de boli legate de bolile imune complexe și caracterizate prin inflamație segmentară și necroză fibrinoidă a pereților vasculari.

Severitatea simptomelor clinice depinde de profunzimea afectării pielii, gradul de alterare a pereților vasculari și natura afecțiunilor hematologice, biochimice, serologice și imune. Sunt afectate vasele de diferite calibre, dar reacția de hipersensibilitate implică în principal patul microcirculator, în special venulele.

Manifestările clinice ale acestui tip de vasculită sunt de obicei polimorfe, combinând elemente de natură variată: peteșii, pete eritematoase, elemente eritematoase-urticariene și eritematoase-nodulare, elemente nodulare, la unii pacienți - cu natură hemoragică, necroză superficială și ulcerații. Pot apărea blistere, vezicule, inclusiv cele cu conținut hemoragic, care seamănă cu manifestările eritemului multiform exudativ. Focarele necrotice situate în apropiere se pot contopi. Erupția cutanată este mai des localizată pe pielea picioarelor, mai rar pe brațe, dar și pielea trunchiului poate fi implicată în proces. Culoarea erupției cutanate depinde de durata existenței sale, la început sunt roșu aprins, apoi devin albăstrui cu o tentă maronie. Pigmentarea poate rămâne la locul elementelor regresate, după ulcerații - cicatrici, adesea asemănătoare variolei. Senzațiile subiective sunt nesemnificative, pot exista mâncărime, arsură, durere, în principal cu modificări necrotice. Se pot observa leziuni ale organelor interne și articulațiilor.

Patomorfologia vasculitei necrotice alergice. În stadiile inițiale ale procesului, se observă umflarea endoteliocitelor cu perturbarea structurii pereților vasculari, infiltrarea acestora și a țesutului perivascular de către limfocite cu un amestec de neutrofile și granulocite eozinofile individuale. În etapa următoare, se relevă o imagine caracteristică, exprimată prin necroza pereților vaselor de sânge cu depunere fibrinoidă, infiltrare masivă de elemente mononucleare cu un amestec de neutrofile și granulocite. În acest caz, un criteriu histologic caracteristic vasculitei necrotice este leucoclazia pronunțată cu formarea de „praf nuclear” localizat în infiltrate în jurul vaselor și difuz în derm între fibrele de colagen. În plus, se observă adesea extravazarea eritrocitară. Materialul fibrinoid din pereții vaselor și țesutul perivascular constă în principal din fibrină. Epiderma în elemente proaspete este aproape neschimbată, cu excepția unei ușoare îngroșări, a edemului stratului bazal și a exocitozei. În focarele necrotice, epiderma suferă necroză. Procesul începe în secțiunile sale superioare și se extinde pe întreaga grosime. Masele necrotice sunt separate de țesutul subiacent printr-un ax puternic de granulocite neutrofile cu fenomene de leucoclazie.

Microscopia electronică relevă o creștere semnificativă a volumului celulelor endoteliale capilare care protrud în lumen, aproape acoperindu-l, în leziuni. Suprafața celulelor epiteliale este neuniformă, uneori cu un număr mare de microvilii, citoplasma conține un număr mare de ribozomi, multe vezicule pinopitice, vacuole și uneori structuri lizozomale în diferite stadii de dezvoltare. Unele celule au multe mitocondrii, majoritatea cu o matrice densă, și se observă expansiunea cisternelor reticulului endoplasmatic. Nucleii acestor celule endoteliale sunt mari, cu contururi neuniforme, uneori cu invaginări pronunțate ale marginii nucleare și localizarea cromatinei compactate, de obicei în apropierea membranei nucleare. Modificări similare se găsesc în pericite. Membrana bazală este multistratificată pe o suprafață mare, nu este clar vizibilă, are o densitate electronică mai mică decât în mod normal, uneori este discontinuă și apare ca fragmente separate. Spațiul subendotelial este de obicei lărgit, în el pot fi vizibile fragmente ale membranei bazale, uneori este complet umplut cu o membrană bazală îngroșată, cu densitate electronică medie, cu limite neclare. În cazul proceselor necrobiotice pronunțate în capilare, se observă modificări distructive, exprimate printr-o umflare bruscă a endoteliocitelor, închizând complet lumenul capilarului. Citoplasma lor, cu fenomene de citoliză, este umplută cu vacuole mici și mari, pe alocuri fuzionând între ele cu pierderea structurilor membranare. Modificări similare apar și în nucleu. Organele din astfel de celule sunt aproape inexistente, se găsesc doar mitocondrii mici, cu o matrice întunecată și o structură neclară a cristelor. Spațiul subendotelial din astfel de capilare este brusc lărgit și complet umplut cu mase omogene, cu densitate electronică medie. În unele dintre zonele sale, se detectează o substanță electron-densă, asemănătoare complexelor imune sau substanței fibrinoide descrise de G. Dobrescu și colab. (1983) în vasculita alergică. În jurul vaselor, în astfel de leziuni, se detectează distrugerea unor elemente celulare ale infiltratului inflamator (sub formă de fragmente cu fenomene de liză). Printre acestea din urmă se numără mase fibroase fine, cu densitate electronică mare, posibil substanță fibrinoidă. În materialul studiat nu s-au detectat depozite de complexe imune. Acest lucru se explică probabil prin faptul că complexele imune, conform unor autori, pot fi detectate doar la începutul procesului. Apoi, după apariția unei reacții inflamatorii alergice, acestea devin nedetectabile morfologic, posibil din cauza fagocitozei de către elementele lor celulare.

Histogeneza vasculitei necrotice alergice. Cel mai adesea, depozitele locale de complexe imune circulante joacă un rol în dezvoltarea vasculitei necrotice alergice. Se știe că complexele imune pot activa sistemul complementului cu formarea componentelor complementului C3a și C5a, ducând la degranularea bazofilelor tisulare. În plus, componenta complementului C5a poate acționa asupra granulocitelor neutrofile, care, la rândul lor, eliberează enzime lizozomale, deteriorând țesuturile. Formarea leucotrienei chemoatractante B4 în granulocitele neutrofile promovează o creștere a influxului acestora din urmă în locul inflamației. Alte complexe imune pot interacționa cu fragmentul Fc și limfocitele cu eliberarea de limfokine cu activitate chemotactică și citolitică. Complexele imune circulante sunt prezente în serul sanguin sub formă de crioglobuline, iar în pielea afectată complexele imune sunt detectate prin microscopie electronică ca depozite electron-dense și ca depozite de imunoglobuline M, G, A și C3 - componentă a complementului - prin imunofluorescență directă. Ca urmare a acestor interacțiuni, celulele endoteliale vasculare sunt deteriorate, în care la începutul procesului apar modificări adaptive sub formă de hipertrofie mitocondrială, activitate pinocitară intensă, creșterea numărului de lizozomi, transport citoplasmatic activ și chiar fagocitoză. Apoi, aceste modificări sunt înlocuite de alterarea acestor celule cu dezintegrarea parțială a rețelei endoteliale și agregarea trombocitelor pe suprafața lor, care migrează și prin peretele vascular. Acestea eliberează substanțe vasoactive, deteriorează și membrana bazală și stratul pericital, provocând o încălcare a permeabilității peretelui vascular. Se presupune că membrana bazală poate fi deteriorată de complexele imune. Acest proces se poate repeta, iar boala devine cronică. Imunofluorescența directă cu antiser împotriva IgG, IgM și IgA, C3 și fibrinei la majoritatea pacienților cu vasculită alergică dă luminescență în pereții vaselor dermului și țesutului subcutanat, care este, totuși, un semn nespecific.

Forme speciale de vasculită alergică (necrotică) sunt vasculita hemoragică Schonlein-Henoch, vasculita alergică a pielii asociată cu infecție focală streptococică a tractului respirator superior, vasculita necrotică de tip urticarian și vasculita livedo.

Vasculita alergică a pielii asociată cu infecția streptococică focală a tractului respirator superior a fost clasificată de L.Kh. Uzunyan și colab. (1979) ca o formă specială de vasculită. Se caracterizează prin afectarea vaselor dermului și a țesutului subcutanat cu un curs recidivant, care este strâns legat de infecția streptococică focală a tractului respirator superior. Autorii disting trei forme clinice și morfologice ale bolii: vasculită profundă, superficială și buloasă. Clinic, la pacienții cu afectarea vaselor profunde ale pielii, procesul se dezvoltă sub formă de eritem nodos, principalele modificări fiind observate pe tibie sub formă de pete roz aprins cu diametrul de 2-5 cm, apoi dobândind o culoare albăstruie, focarele devenind ulterior mai dense și dureroase la atingere. În forma superficială, pe piele apar zone roz aprins cu un model pronunțat al rețelei vasculare. În cursul cronic, modificările cutanate sunt caracterizate prin polimorfism, ca în toate tipurile de vasculită alergică. Forma buloasă se caracterizează printr-un curs acut.

Patomorfologie. În perioada acută, ca și în cazul altor tipuri de vasculită, se detectează modificări fibrinoide în pereții vaselor; în cazurile cronice, se constată un proces granulomatos, caracteristic unei reacții de hipersensibilitate de tip întârziat.

Histogeneză. Examinarea imunomorfologică a leziunilor cutanate relevă depozite de IgA și IgG în membranele bazale vasculare și în celulele infiltrate. De asemenea, se detectează anticorpi circulanți împotriva elementelor celulare ale infiltratelor și vaselor, ceea ce indică rolul tulburărilor imune în acest tip de vasculită.

Livedovasculita (sinonim: vasculită hialinizantă segmentară, livedoangiită) se manifestă clinic prin prezența, predominant în pielea extremităților inferioare, a vaselor superficiale reticular dilatate, hemoragiilor, elementelor nodulare, ulcerelor dureroase și diferitelor forme de zone de atrofie bine definite, de culoare albă cu o tentă gălbuie, înconjurate de o margine pigmentată. În zona de atrofie - telangiectazii, hemoragii punctate, hiperpigmentare.

Patomorfologie. Numărul capilarelor din derm este crescut, endoteliul lor proliferează, pereții se îngroașă datorită depunerii de mase eozinofile în zona membranelor bazale. Aceste depozite sunt PAS-pozitive, rezistente la diastază. Ulterior, lumenele capilarelor trombozează, trombii suferă recanalizare. Vasele afectate sunt înconjurate de infiltrate inflamatorii moderat exprimate, constând în principal din celule limfoide și histiocite. În leziunile proaspete din derm se constată hemoragii și necroză, iar în cele vechi - hemosideroză și fibroză. Vasculita livedo se diferențiază de dermatita în insuficiența venoasă cronică, când există o ușoară îngroșare a pereților capilarelor și proliferarea acestora.

Histogeneză. Vasculita livedo are la bază hialinoza membranelor bazale capilare, iar fenomenele inflamatorii sunt de natură secundară, motiv pentru care unii autori clasifică această boală nu drept vasculită, ci drept procese distrofice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]