Utilizarea soluțiilor de hemotransfuzie și de substituție sanguină

Atunci când femeile sunt scoase din stări critice asociate cu pierderi de sânge, traume și leziuni infecțioase ale organelor genitale, se utilizează o gamă largă de agenți perfuzabili, care au un efect țintit asupra mecanismelor afectate ale circulației sanguine și metabolismului tisular. Pentru a le utiliza cu efect maxim, un medic practicant trebuie să aibă o idee despre caracteristicile calitative ale celor mai importante medii perfuzabile, cantitatea necesară de perfuzie a acestora în diferite situații și raportul rațional al medicamentelor administrate.

Caracteristicile principalelor medii de perfuzie.

Sângele donator conservat nu este considerat în prezent singurul sau principalul mijloc de tratare a afecțiunilor critice în practica ginecologică, ci atât sângele în sine, cât și componentele sale ocupă un anumit loc în complexul terapiei perfuzabile a afecțiunilor extreme. Hemotransfuzia nu numai că ajută la refacerea CBC, dar duce și la restabilirea numărului de eritrocite, care sunt în prezent singurul mijloc de transport al oxigenului. Problema creării de înlocuitori de sânge care transportă oxigenul către țesuturi și elimină dioxidul de carbon nu a depășit încă limitele laboratoarelor. Dezvoltări intensive se desfășoară în trei direcții: crearea de compuși care conțin metale (cobalt, fier etc.), producerea de modificări polimerice ale moleculei de hemoglobină și emulsii de compuși organofluorurati. Cu toate acestea, în prezent, un medic practicant are încă la dispoziție singurul mediu care îndeplinește funcția de transport al gazelor - sângele donator sau componentele sale (masa eritrocitară).

Sângele donator este, de asemenea, singurul mediu care conține proteine plasmatice complete.

Hemotransfuzia este o operație extrem de importantă care trebuie efectuată conform unor indicații stricte și în conformitate cu toate regulile și instrucțiunile, deoarece conservarea și în special perioadele lungi de depozitare a sângelui donator duc la faptul că acesta pierde unele proprietăți pozitive și dobândește calități nedorite. Deja în primele zile de depozitare, vitaminele și hormonii sunt distruși. Datorită distrugerii procoagulantelor și creșterii activității fibrinolitice, capacitatea de coagulare a sângelui scade. Din cauza pierderii compușilor organofosforici, ceea ce duce la o creștere a afinității hemoglobinei pentru oxigen și la dificultăți în eliberarea acesteia, capacitatea eritrocitelor de a transporta oxigen scade.

Pe măsură ce sângele conservat este depozitat, pH-ul scade (până în a 10-a zi la 6,0), iar conținutul de potasiu crește (până în a 10-a zi la 8 mmol/l). Necesitatea de a conserva sângele la o temperatură de +4 °C impune încălzirea acestuia până la 37 °C înainte de transfuzie. În caz contrar, organismul primitorului este obligat să cheltuiască resurse energetice semnificative. Transfuzia unor cantități mari de sânge rece poate duce la hipotermie, care este periculoasă pentru miocard.

În timpul transfuziei de sânge, riscul de a contracta boli infecțioase, inclusiv hepatita serică, sifilisul, malaria și SIDA, rămâne relevant.

În ciuda compatibilității sângelui donator și receptor conform sistemelor ABO și Rh-Hr, nu este exclusă posibilitatea dezvoltării reacțiilor de hemotransfuzie în funcție de alți factori ai eritrocitelor, precum și ai leucocitelor și trombocitelor.

La transfuzia unor cantități mari de sânge (peste 2500-3000 ml pe zi), pot apărea complicații, descrise în literatura de specialitate ca sindromul sângelui omolog, care prezintă un pericol mare pentru viața pacientului. Aceste complicații se datorează proprietăților negative ale metodei de conservare și depozitare a sângelui, precum și factorilor imunobiologici. Efectul temperaturii scăzute a sângelui conservat transfuzat în cantități mari; scăderea pH-ului; hiperkaliemia; hipocalcemia din cauza intoxicației cu citrat; agregarea elementelor formate, microtromboza și sechestrarea sângelui asociate cu incompatibilitatea imunologică a donatorilor și receptorilor și care duc la hipovolemie, determină dezvoltarea hipotensiunii arteriale persistente, aritmiei, tahicardiei, fibrilației ventriculare și stopului cardiac. Pe lângă tulburările sistemului cardiovascular, complexul de simptome al sindromului de transfuzie masivă de sânge constă în manifestări de insuficiență hepatică, renală și pulmonară și tulburări ale sistemelor de coagulare a sângelui și anticoagulare.

Toate cele de mai sus fac ca transfuziile de sânge să fie dificile și nesigure, în special cele efectuate în cantități mari. Efectul proprietăților negative ale sângelui trebuie redus la minimum prin respectarea următoarelor reguli:

1. Transfuzați sânge cu același grup ABO și factor Rh.
2. Pentru a scoate femeile dintr-o stare critică, utilizați sânge sau componentele acestuia cel târziu în a 3-a zi de depozitare.
3. Încercați să încălziți sângele la 37°C.
4. Pentru fiecare 500 ml de sânge de la donator, se administrează 10 ml de soluție de clorură de calciu 10%, 25 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4%, 2 ml de soluție de vicasol 1%, 5 ml de soluție de acid ascorbic 5%, 100 ml de soluție de glucoză 20% și 5 U de insulină.
5. Transfuzia de sânge trebuie combinată cu perfuzia de substituenți de sânge într-un mod de hemodiluție controlată, fără a depăși 30% din volumul sanguin circulant.

În transfuziologie, pe lângă sângele conservat, se utilizează sânge donator proaspăt citrat și nestabilizat „cald”. Un astfel de sânge păstrează toate proprietățile biologice principale ale sângelui, astfel încât transfuzia de sânge proaspăt citrat este indispensabilă în afecțiunile coagulopatice și septice. Utilizarea pe scară largă a acestui tip de sânge este limitată din cauza riscului crescut de transmitere a infecției de la donator la primitor, precum și a dificultăților organizatorice asociate cu necesitatea de a menține un număr mare de donatori pregătiți.

Componente și preparate sanguine. Masa de globule roșii este principala componentă a sângelui integral care rămâne după separarea plasmei. Comparativ cu sângele obișnuit conservat, acesta conține de 1,5-2 ori mai multe globule roșii; indicele hematocrit al masei de globule roșii este de 0,6-0,7. Transfuzia de masă de globule roșii este preferabilă sângelui integral de la donator, deoarece reduce numărul de complicații cauzate de motive imunologice. La scoaterea unui pacient dintr-o stare critică, se recomandă diluarea masei de globule roșii cu înlocuitori de plasmă reologic activi (de exemplu, reopoliglucină) într-un raport de 1:2 sau 1-3. 86

Suspensia de eritrocite este o masă de eritrocite, complet eliberată din plasmă și suspendată în gelatină, reopoliglucină sau glucoză cu citrat de sodiu. Suspensia de eritrocite este eficientă în tratamentul șocului hemoragic și oferă o reducere semnificativă a complicațiilor post-transfuzionale.

Utilizarea eritrocitelor congelate în ginecologia urgentă pare promițătoare. Crioconservarea păstrează proprietățile fiziologice ale eritrocitelor. Transfuzia chiar și a unor cantități mari de eritrocite congelate nu duce la dezvoltarea sindromului de sânge omolog sau la transfuzii masive de sânge. Riscul de infecție cu hepatita virală B este redus semnificativ.

Plasma este a doua componentă a sângelui, aceasta include: apă - 90%, proteine - 8%, substanțe organice și anorganice - 2 %, precum și substanțe biologic active. Plasma nativă se utilizează în afecțiuni însoțite de hipo- și disproteinemie, intoxicație, hipovolemie, coagulopatie. Doza zilnică este de 250-750 ml. Plasma liofilizată uscată are toate proprietățile plasmei native. Soluțiile concentrate de plasmă uscată conțin o cantitate semnificativă de procoagulante, astfel încât pot fi utilizate în tulburări acute de coagulare a sângelui. Se administrează de la 250 la 750 ml.

Masa plachetară este a treia componentă a sângelui - este o suspensie de trombocite în plasmă. Se utilizează pentru a opri sângerarea asociată cu trombocitopenia.

Produsele fabricate din sângele donatorului includ albumina, proteinele și eritromul.

Soluția de albumină are o activitate coloid-osmotică ridicată, datorită căreia promovează mișcarea fluidului din spațiul interstițial în cel intravascular. Albumina este reținută în fluxul sanguin pentru o perioadă lungă de timp și reprezintă o rezervă energetică valoroasă pentru organism. Aceste proprietăți pozitive ale albuminei au făcut-o unul dintre cele mai utilizate medii de perfuzie. Soluțiile de albumină 5%, 10% și 20% în cantitate de 200-400 ml sunt utilizate pentru eliminarea hipovolemiei acute și cronice, pentru corectarea hipo- și disproteinemiei, în scop de detoxifiere.

Proteina este o soluție de proteine din sângele donatorului în proporție de 4,3-4,8%, din care albumina reprezintă 80-85%, alfa- și beta-globulinele - 15-20%. Proteina este apropiată de plasma nativă prin activitatea sa coloid-osmotică și este utilizată pentru eliminarea hipovolemiei. Doza aproximativă este de 250-500 ml.

Erigem este o soluție de hemoglobină 3% în soluție de glucoză 5%; se prepară din eritrocite hemolizate. Erigem este un substitut hemodinamic al plasmei, prin urmare se utilizează în cazurile de pierdere de sânge. Doza medie este de 250-500 ml.

Un medic practicant are la dispoziție un mare arsenal de înlocuitori de sânge, care sunt împărțiți în soluții coloidale și cristaloide.

Soluțiile coloidale includ derivați de dextran. Preparatele autohtone din această serie sunt reopoliglucina cu greutate moleculară mică și poliglucina cu greutate moleculară medie . Aceste preparate servesc ca înlocuitori valoroși ai plasmei, cresc rapid BCC, îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui, elimină staza și agregarea elementelor formate din sânge, îmbunătățesc fluxul sanguin periferic și duc la redepunerea sângelui. În plus, poliglucina are proprietăți detoxifiante. Doza medie de poliglucină și reopoliglucină este de 500-1000 ml.

Derivații de dextran includ, de asemenea, rondex, reopoliglucină cu glucoză, reogluman și polifer.

Rondex este o soluție de dextran cu concentrație moleculară medie de 6% în soluție izotonică de clorură de sodiu. Reface bine carcinomul basocelular (BCC). Indicațiile de utilizare sunt aceleași ca și pentru poliglucină.

Reopoliglucina cu glucoză este o soluție 10% de dextran cu conținut molecular mic, cu adaos de glucoză. Medicamentul reduce vâscozitatea sângelui, îmbunătățește proprietățile reologice, promovează restabilirea microcirculației și previne agregarea elementelor formate. Doza medie este de 400-800 ml. Trebuie reținut faptul că 100 ml de substitut de sânge conțin 5 g de glucoză, așa că atunci când se administrează cantități semnificative de medicament, este necesar să se adauge doze adecvate de insulină.

Reogluman este o soluție de dextran 10 % cu adaos de manitol 5% într-o soluție izotonică de clorură de sodiu. Substitutul de sânge are o proprietate multifuncțională: reduce vâscozitatea sângelui, ajută la restabilirea microcirculației, previne și elimină agregarea elementelor formate ale sângelui, are proprietăți detoxifiante, diuretice și hemodinamice. Medicamentul nu trebuie administrat în caz de hemodiluție excesivă (hematocrit sub 0,25), trombocitopenie sau funcție de filtrare renală afectată. Reogluman se administrează picurat: doza medie - 400 ml, maximă - 800 ml.

Polifer este un substitut de sânge cu efect multifuncțional: atunci când este administrat, odată cu creșterea BCC, se stimulează hematopoieza. Doza unică medie este de 400 ml, doza zilnică este de 1200 ml. Polifer este excretat din organism în principal prin rinichi.

Substituenții plasmatici coloidali sintetici sunt, de asemenea, derivați ai polivinilpirolidonei. Un medicament extrem de eficient de acest tip, hemodezul, este produs în URSS. Medicamentul are o greutate moleculară mică, se elimină ușor și rapid prin rinichi, are proprietăți reologice și detoxifiante bune și ajută la eliminarea acidozei metabolice. Aceste calități ale hemodezului sunt utilizate în tratamentul proceselor inflamatorii purulente ale organelor genitale, peritonitei și sepsisului. Se pot administra 300-450 ml de soluție odată, iar perfuzia poate fi repetată după 12 ore.

Polydez, o soluție 3% de alcool polivinilic cu conținut molecular mic în soluție izotonică de clorură de sodiu, își găsește locul în terapia afecțiunilor critice din practica ginecologică. Are o proprietate detoxifiantă pronunțată. Se administrează intravenos prin perfuzare. Doză unică - până la 400 ml.

Gelatinolul (un derivat de gelatină) are un efect de hemodiluție pe termen scurt, reduce vâscozitatea sângelui, se elimină ușor prin rinichi și are efect detoxifiant. Este utilizat pe scară largă în ginecologia urgentă pentru tratamentul tuturor tipurilor de șoc și în terapia complexă a peritonitei pelvine și a peritonitei de origine ginecologică. Doza medie este de 500-1000 ml.

Dintre soluțiile cristaloide, în clinică se utilizează soluția izotonică de clorură de sodiu, soluția Ringer, soluția Ringer-Locke, soluția Ringer lactat (lactat Ringer), lactasolul și gelvisolul. Soluțiile cristaloide sunt o componentă necesară în terapia șocului hemoragic. Numai acestea pot elimina deficitul de lichid extracelular cauzat de mișcarea acestuia, atât din cauza proceselor fiziopatologice în timpul dezvoltării șocului, cât și prin utilizarea terapeutică a agenților activi osmotic și oncotic. Soluțiile cristaloide se pot amesteca cu sângele în orice cantitate, reducând astfel vâscozitatea sângelui și promovând o creștere a vitezei fluxului sanguin. În plus, lactatul Ringer și lactasolul ajută la corectarea acidozei metabolice. Soluțiile cristaloide sunt utilizate cu succes în combinație cu medii coloidale și sânge conservat.

O gamă largă de medii de perfuzie și cunoașterea caracteristicilor acestora permit individualizarea utilizării și implementarea unei combinații raționale de medicamente în fiecare caz specific. În ginecologia practică, terapia corectivă perfuzo-transfuzională ajută la:

• restabilirea volumului de plasmă circulantă (orice soluții coloidale și cristaloide);
• reface volumul de globule roșii circulante (sânge conservat, masă eritrocitară, suspensie de globule roșii);
• reface volumul lichidului interstițial (soluții cristaloide);
• îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui (reopoliglucină, poliglucină, gelatinol, hemodez, soluții cristaloide);
• restabilirea compoziției apă-electrolitice a sângelui (soluții cristaloide poliionice, soluție de glucoză cu clorură de potasiu);
• promovează normalizarea echilibrului acido-bazic al sângelui (lactazol, Ringer-lactat, Hemodez, bicarbonat de sodiu);
• eliminarea hipo- și disproteinemiei (plasmă uscată și nativă, albumină, proteine);
• optimizarea funcției renale (manitol, sorbitol, hemodez, reopoliglucină, gelatinol);
• creșterea resurselor energetice ale organismului (albumină, proteine, soluție de glucoză, emulsii de grăsime);
• promovează detoxifierea organismului (hemodes, plasmă, albumină, poliglucină, gelatinol);
• refacerea tulburărilor de coagulare a sângelui (sânge proaspăt conservat, plasmă antihemofilă, plasmă uscată, albumină).