Utilizarea agenților de contrast

Administrarea orală a substanțelor de contrast

În scanarea CT a cavității abdominale și a organelor pelvine, este foarte important să se diferențieze clar ansele intestinale de mușchii și alte organe adiacente. Această problemă poate fi rezolvată prin contrastarea lumenului intestinal după administrarea orală a unui agent de contrast. De exemplu, fără agent de contrast, este dificil să se distingă duodenul de capul pancreasului.

Restul tractului gastrointestinal este, de asemenea, foarte similar cu structurile înconjurătoare. După administrarea de substanță de contrast orală, duodenul și pancreasul devin clar vizibile. Pentru a obține o imagine de cea mai bună calitate, substanța de contrast se administrează oral, pe stomacul gol.

Alegerea agentului de contrast potrivit

O acoperire mai bună a mucoasei se obține cu sulfat de bariu, dar acesta nu este solubil în apă. Prin urmare, acest agent de contrast oral nu poate fi utilizat dacă este planificată o intervenție chirurgicală care implică deschiderea lumenului intestinal, cum ar fi rezecția parțială cu anastomoză, sau dacă există riscul de afectare intestinală. De asemenea, suspensia de bariu nu poate fi utilizată dacă există suspiciunea unei fistule sau a unei perforații a anselor intestinale. În aceste situații, este necesară utilizarea unui agent de contrast solubil în apă, cum ar fi Gastrografin, deoarece acesta se absoarbe ușor atunci când intră în cavitatea abdominală.

Pentru o mai bună evaluare a pereților stomacului, apa plată este adesea utilizată ca agent de contrast hipodens, buscopanul administrându-se intravenos pentru a relaxa mușchii netezi. Dacă vezica urinară este îndepărtată și se creează un rezervor din ileon, cavitatea abdominală este mai întâi examinată prin administrarea intravenoasă a unui agent de contrast, care este excretat cu urina în rezervor și nu intră în alte părți ale intestinului. Dacă este necesar să se studieze alte părți ale tractului gastrointestinal, se efectuează o scanare suplimentară după administrarea orală a agentului de contrast.

Factorul de timp

Pentru umplerea secțiunilor proximale ale tractului gastrointestinal, sunt suficiente 20-30 de minute. Pacientul bea substanța de contrast pe stomacul gol, în porții mici, în mai multe doze. Dacă este necesar să se umple colonul și în special rectul cu sulfat de bariu, pot fi necesare cel puțin 45-60 de minute. O substanță de contrast hidrosolubilă (de exemplu, gastrografin) se deplasează prin intestine ceva mai repede. La examinarea organelor pelvine (vezică urinară, col uterin, ovare), administrarea rectală a 100-200 ml de substanță de contrast garantează delimitarea clară a acestora de rect.

Dozare

Pentru a contrasta întregul tract gastrointestinal, 250-300 ml de suspensie de sulfat de bariu trebuie amestecați bine cu apă, ajungând la un volum de 1000 ml. Dacă este necesar să se utilizeze un preparat solubil în apă, 10-20 ml de gastrografin (în 1000 ml de apă) sunt suficienți pentru o examinare completă a tractului gastrointestinal. Dacă este necesar să se contrasteze doar secțiunile superioare ale tractului gastrointestinal, vor fi suficienți 500 ml de orice substanță de contrast orală.

Administrarea intravenoasă a substanțelor de contrast

Creșterea densității vaselor de sânge nu numai că permite o mai bună diferențiere a vaselor de sânge de structurile înconjurătoare, dar ajută și la evaluarea perfuziei (acumulării de agent de contrast) a țesuturilor modificate patologic. Acest lucru este important în cazurile de perturbare a barierei hematoencefalice, evaluarea limitelor abceselor sau acumularea neomogenă de agent de contrast în formațiuni tumorale. Acest fenomen se numește amplificare a contrastului. În acest caz, amplificarea semnalului are loc datorită acumulării de agent de contrast în țesuturi și a creșterii asociate a densității acestora.

În funcție de sarcina clinică, înainte de administrarea intravenoasă a agentului de contrast, zona de interes este de obicei scanată fără contrast - scanare nativă. Atunci când se compară imaginile normale cu cele contrastate, evaluarea grefelor vasculare, a modificărilor inflamatorii osoase și a capsulei abcesului este simplificată. Aceeași tehnică este utilizată și în examinarea CT tradițională a leziunilor hepatice focale. Dacă se utilizează CT spiralat al ficatului, faza venoasă a perfuziei cu agent de contrast poate fi utilizată ca analog al imaginii fără contrast pentru comparație cu faza arterială incipientă. Acest lucru face posibilă detectarea chiar și a leziunilor focale mici.

Administrarea intravenoasă a substanței de contrast

Agenții de contrast se administrează intravenos astfel încât bolusul (concentrație mare) din vase să fie menținut cât mai mult timp posibil înainte de a fi diluat în circulația pulmonară. Prin urmare, pentru a obține un grad suficient de amplificare vasculară, agenții de contrast trebuie administrați rapid (2-6 ml/s). Se utilizează canule intravenoase cu un diametru exterior de cel puțin 1,0 mm (20G), dar este mai bine un diametru de 1,2-1,4 mm (18G, 17G). Este foarte important să se asigure poziționarea corectă a canulei în lumenul vasului. Înainte de administrarea agentului de contrast, se administrează intravenos o injecție de test cu soluție salină sterilă, cu aceeași viteză. Absența umflăturilor subcutanate la locul puncției confirmă poziționarea corectă a canulei. Acest lucru confirmă, de asemenea, posibilitatea trecerii cantității necesare de agent de contrast prin vena puncționată.

Dozare

Doza de substanță de contrast se calculează în funcție de greutatea corporală a pacientului și de sarcina diagnostică. De exemplu, concentrația substanței de contrast în examinarea gâtului sau a anevrismului aortic (pentru a exclude disecția acestuia) trebuie să fie mai mare decât în examinarea CT a capului. În majoritatea cazurilor, un contrast de bună calitate se obține prin administrarea a 1,2 ml de substanță la 1 kg din greutatea corporală a pacientului, cu o concentrație de iopromidă de 0,623 g/ml. Acest lucru permite obținerea unei combinații de contrast vascular optim și o bună tolerabilitate a substanței de contrast.

Fenomenul influxului

Imaginea lumenului venei cave superioare poate prezenta zone accentuate și neaccentuate datorită faptului că sângele cu și fără contrast intră în venă în același timp. Acest fenomen apare din cauza intervalului scurt de timp dintre începerea administrării contrastului și începerea scanării. Agentul de contrast este injectat dintr-o parte și intră în vena cavă superioară prin venele axilară, subclaviculară și brahiocefalice, unde se detectează un defect de umplere în lumen. Dacă cineva nu este conștient de fenomenul de influx, poate diagnostica în mod eronat tromboza venoasă. Acest artefact este mai probabil să apară atunci când concentrațiile de contrast sunt prea mari, în special în cazul tomografiei computerizate spiralate. Fenomenul de influx va fi analizat mai detaliat în paginile următoare.

Efectele fazei inițiale de contrast

În vena cavă inferioară la nivelul venelor renale se poate observa fenomenul de flux mareic. Acest fenomen apare datorită vizualizării simultane în lumenul venei cave a sângelui fără substanță de contrast care curge din organele pelvine și extremitățile inferioare, și a sângelui din venele renale care conține o concentrație destul de mare de substanță de contrast. În faza inițială a contrastării, vena cavă inferioară de sub (caudală) venele renale este hipodensă în comparație cu aorta descendentă.

Chiar deasupra nivelului venelor renale, lumenul venei cave inferioare din partea centrală rămâne fără contrast, iar contrastul este determinat parietal pe ambele părți datorită contrastului sângelui care curge din rinichi. Dacă rinichiul este îndepărtat sau venele renale se varsă în vena cavă inferioară la niveluri diferite, contrastul este determinat doar pe o singură parte. Astfel de diferențe de densitate nu trebuie confundate cu tromboza venei cave inferioare.

Fenomenul mareei

Dacă urmărim lumenul venei cave inferioare spre atriul drept, atunci după ce în aceasta curg alte vene cu flux sanguin contrastant, apare un fenomen suplimentar de maree. În lumenul cavității se determină zone cu densitate neuniformă, apărute ca urmare a mișcării turbulente a fluxului și a amestecării sângelui cu și fără agent de contrast. Acest fenomen nu durează mult, iar după scurt timp densitățile lumenului venei cave inferioare și ale aortei se egalizează.

Caracteristici specifice ale CT-ului spiralat

Dacă scanarea spiralată este începută imediat după administrarea intravenoasă a agentului de contrast și concentrația agentului în venele axilare, subclaviculare și brahiocefalice este foarte mare, atunci inevitabil vor apărea pe imagine artefacte semnificative în zona aperturii superioare a toracelui pe partea corespunzătoare. Prin urmare, în cazul CT-ului spiralat al toracelui, examinarea începe de jos în sus (de la partea caudală la cea craniană). Scanarea începe de la diafragmă cu structurile înconjurătoare și, când ajunge în partea craniană, agentul de contrast este deja suficient diluat în circulația pulmonară. Această tehnică de examinare permite evitarea artefactelor.

Reacții adverse la administrarea substanțelor de contrast

Efectele secundare ale administrării substanțelor de contrast sunt destul de rare. Majoritatea apar în decurs de 30 de minute de la injectare, iar în 70% din cazuri - în primele 5 minute. Necesitatea de a observa pacientul mai mult de 30 de minute apare numai dacă acesta prezintă factori de risc. De obicei, informațiile despre posibila apariție a efectelor secundare se găsesc în istoricul medical al pacientului, iar acesta primește premedicație adecvată înainte de examinare.

Dacă, în ciuda tuturor precauțiilor, după administrarea intravenoasă a unui agent de contrast pacientul dezvoltă eritem, urticarie, mâncărime, greață, vărsături sau, în cazuri severe, scăderea tensiunii arteriale, șoc, pierderea conștienței, atunci măsurile de tratament trebuie inițiate imediat, conform tabelelor de mai jos. Trebuie reținut faptul că efectul antihistaminicelor după administrarea intravenoasă nu apare imediat, ci după o anumită perioadă de latență. Reacțiile severe (edem pulmonar, convulsii, șoc anafilactic) la utilizarea agenților de contrast moderni pentru radiografie sunt foarte rare și, dacă apar, necesită terapie intensivă de urgență.

Toate reacțiile posibile la substanțele de contrast observate la pacient trebuie înregistrate în istoricul său medical. În acest fel, radiologul, care planifică studii viitoare, va fi avertizat din timp despre sensibilitatea crescută a pacientului la substanțele de contrast.

Tratamentul reacțiilor adverse la administrarea agenților de radiocontrast

Urticarie

1. Opriți imediat administrarea substanței de contrast.
2. În majoritatea cazurilor, nu este necesar niciun tratament.
3. Se administrează oral sau intramuscular sau intravenos un antihistaminic: difenhidramină (difenhidramină) într-o cantitate de 25-50 mg.

În caz de urticarie severă și tendință de răspândire a leziunii, se administrează subcutanat un adrenomimetic: adrenalină (1:1000) într-o cantitate de 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) în absența contraindicațiilor de la inimă.

Edemul Quincke și edemul laringian

1. Se administrează subcutanat sau intramuscular un adrenomimetic: adrenalină (1:1000) în cantitate de 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) sau, dacă tensiunea arterială scade, adrenalină (1:10000) intravenos lent, 1 ml (= 0,1 mg). Dacă este necesar, injecția poate fi repetată, dar doza totală a medicamentului administrat nu trebuie să depășească 1 mg.
2. Inhalare de oxigen prin mască (6-8 l pe minut). Dacă după această terapie simptomele de edem nu dispar sau continuă să se agraveze, trebuie apelată imediat o echipă de resuscitare.

Bronhospasm

1. Inhalarea de oxigen prin mască (6-8 l pe minut). Configurarea monitorizării pacientului: ECG, saturația oxigenului din sânge (pulsoximetru), nivelul tensiunii arteriale.
2. 2-3 inhalări de aerosoli beta-adrenergic: metaproterenol (alupent), terbutalină (brethaire, bricanil) sau albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). Dacă este necesar, inhalațiile pot fi repetate. Dacă inhalațiile sunt ineficiente, se va utiliza adrenalină.
3. Se administrează subcutanat sau intramuscular un adrenomimetic: adrenalină (1:1000) în cantitate de 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3) mg sau, dacă tensiunea arterială scade, adrenalină (1:10000) intravenos lent, 1 ml (= 0,1 mg). Dacă este necesar, injecția poate fi repetată, dar doza totală din medicamentul administrat nu trebuie să depășească 1 mg.

Terapie alternativă:

Aminofilina (eufilină) se administrează intravenos prin perfuzare în doză de 6 mg/kg greutate corporală într-o soluție de glucoză 5%, timp de 10-20 de minute (doză de încărcare), apoi 0,4 - 1 mg/kg/oră (dacă este necesar). Tensiunea arterială trebuie monitorizată, deoarece aceasta poate scădea semnificativ.

Dacă bronhospasmul nu poate fi ameliorat sau saturația oxigenului din sânge este sub 88%, trebuie apelată imediat o echipă de resuscitare.

Scăderea tensiunii arteriale cu tahicardie

1. Ridicați picioarele pacientului la 60° sau mai mult sau așezați pacientul în poziția Trendelenburg.
2. Monitorizare: ECG, saturație oxigen sânge (pulsoximetru), tensiune arterială pacient.
3. Inhalare de oxigen prin mască (6 - 8 l pe minut).
4. Administrați prompt fluide intravenoase (soluție salină sau soluție Ringer)

Dacă terapia este ineficientă:

Adrenalina (1:10.000) se administrează lent intravenos într-un volum de 1 ml (= 0,1 mg), cu excepția cazului în care există contraindicații de la inimă). Dacă este necesar, injecția poate fi repetată, dar doza totală a medicamentului administrat nu trebuie să depășească 1 mg. Dacă presiunea nu poate fi crescută, trebuie apelată o echipă de resuscitare.

Tratamentul reacțiilor adverse la administrarea agenților de radiocontrast

Scăderea tensiunii arteriale cu bradicardie (răspuns vagal)

1. Monitorizare: ECG, saturație oxigen sânge (pulsoximetru), tensiune arterială pacient.
2. Ridicați picioarele pacientului la 60° sau mai mult în poziție culcată sau așezați pacientul în poziția Trendelenburg.
3. Inhalare de oxigen prin mască (6 - 8 l pe minut).
4. Administrați prompt fluide intravenoase (soluție salină sau soluție Ringer).
5. Administrați lent 0,6 mg de atropină intravenos. Dacă starea pacientului nu se ameliorează, reveniți la etapele 2-4.
6. Atropina poate fi administrată în mod repetat, dar doza totală nu trebuie să depășească 0,04 mg/kg greutate corporală la adult (2 - 3 mg).
7. Pacientul părăsește cabinetul numai după ce tensiunea arterială și ritmul cardiac s-au normalizat.

Creșterea tensiunii arteriale

1. Inhalare de oxigen prin mască (6 - 10 l pe minut)
2. Monitorizare: ECG, saturație oxigen sânge (pulsoximetru), tensiune arterială pacient.
3. Nitroglicerină: comprimat de 0,4 mg sub limbă (se poate repeta de 3 ori) sau sub formă de unguent (scoateți o bandă de 2,5 cm (1 inch) din tub și masați-o pe piele).
4. Transferați pacientul la unitatea de terapie intensivă.
5. Dacă pacientul are feocromocitom, trebuie administrat intravenos 5 mg de fentolamină.

Crize epileptice sau convulsii

1. Inhalare de oxigen prin mască (6 - 10 l pe minut)
2. Este necesar să se administreze intravenos 5 mg de diazepam (Valium) (doza poate fi crescută) sau midazolam (versid) 0,5 - 1 mg.
3. Dacă este necesar un efect mai durabil, trebuie consultat un specialist (de obicei, se administrează fenitoină (dilantină) prin perfuzare intravenoasă - 15 - 18 mg/kg la o rată de 50 mg/min).
4. Monitorizați pacientul, în special în ceea ce privește nivelurile de saturație a oxigenului, din cauza posibilei depresii respiratorii cauzate de utilizarea benzodiazepinelor.
5. Dacă este necesară intubarea unui pacient, trebuie apelată o echipă de resuscitare.

Edem pulmonar

1. Ridicați corpul și aplicați garouri venoase.
2. Inhalare de oxigen prin mască (6 - 10 l pe minut)
3. Administrați lent un diuretic intravenos: furosemid (lasix) 20-40 mg.
4. Morfina (1-3 mg) poate fi administrată intravenos.
5. Transferați pacientul la unitatea de terapie intensivă.
6. Utilizați corticosteroizi dacă este necesar.

Criza tireotoxică

Din fericire, această complicație este foarte rară atunci când se utilizează medicamente moderne care conțin iod neionic. Pacienții cu antecedente de hipertiroidism ar trebui să blocheze funcția tiroidiană cu un medicament tireostatic, cum ar fi percloratul, înainte de administrarea intravenoasă de KB. Mercazolilul este, de asemenea, utilizat pentru a reduce sinteza tiroxinei. În ambele cazuri, efectul administrării medicamentelor apare în aproximativ o săptămână. Este necesar să se asigure eficacitatea terapiei antitiroidiene, pentru care nivelul hormonilor tiroidieni trebuie repetat.

Dacă hipertiroidismul pacientului are un tablou clinic obscur și nu este recunoscut la timp, introducerea agenților de contrast care conțin iod poate agrava boala și poate provoca un tablou clinic viu de tireotoxicoză. În acest caz, pacientul dezvoltă diaree, slăbiciune musculară, creșterea temperaturii corporale, transpirație crescută, semne de deshidratare, frică și anxietate nemotivate și, în mod inevitabil, tahicardie. Principala problemă în această situație este perioada lungă de latență înainte de manifestarea vie a crizei tireotoxice.

Hipertiroidismul indus de iod întârziat se dezvoltă la unii pacienți cu hipertiroidism latent sau care suferă de alte patologii tiroidiene (în special cei care locuiesc în zone cu deficit de iod) la 4-6 săptămâni după administrarea intravenoasă a unui agent de contrast, indiferent de ionicitatea și osmolaritatea agentului de contrast. Nu este necesar un tratament special, iar simptomele dispar de la sine după o anumită perioadă de timp.

Pacienții cu cancer tiroidian care necesită administrare intravasculară sau orală de substanțe de contrast iodate (ionice sau neionice) trebuie tratați cu o atenție deosebită. Acest lucru se datorează faptului că, la o săptămână după administrarea substanțelor de contrast iodate, absorbția tiroidiană a I-131 scade cu o medie de 50% și se recuperează după câteva săptămâni. Prin urmare, dacă este planificat tratamentul cu iod radioactiv, administrarea de substanțe de contrast iodate (intravenos sau oral) în scop diagnostic poate fi contraindicată. În acest caz, este necesară o consultație suplimentară cu medicul curant care a prescris examinarea cu substanța de contrast.