Tumorile maligne ale orofaringelui: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Dintre neoplasmele maligne ale orofaringelui, cancerul este cel mai des observat, sarcomul este mai puțin frecvent, limfoepitelioamele și limfoamele sunt rare. Tumorile maligne se dezvoltă în principal la persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Această poziție este valabilă numai pentru neoplasmele maligne de origine epitelială. În ceea ce privește tumorile țesutului conjunctiv, acestea se găsesc mai des la tineri și adesea la copii. Localizarea inițială a tumorilor maligne la 5% dintre pacienți este amigdalele palatine, la 16% - peretele posterior al faringelui, la 10,5% - palatul moale.

Majoritatea neoplasmelor maligne ale faringelui mijlociu se caracterizează printr-o creștere infiltrativă rapidă și o tendință la ulcerații; se pare că acesta este motivul pentru care 40% dintre pacienți sunt diagnosticați cu stadiile III și IV ale bolii și 20% cu stadiile I-II la internarea în clinică. Tumorile maligne cu această localizare adesea metastazează. Metastazele în ganglionii limfatici regionali sunt detectate la 40-45% dintre pacienți deja la internare, iar în organele îndepărtate - la 5%.

Simptomele tumorilor maligne ale orofaringelui

Tumorile maligne ale faringelui mijlociu cresc rapid. Pot rămâne neobservate o perioadă de timp, de obicei câteva săptămâni, mult mai rar luni. Primele simptome ale tumorilor maligne depind de localizarea lor primară. Ulterior, pe măsură ce tumora crește, numărul de simptome crește rapid.

Unul dintre primele semne ale unei tumori este senzația de corp străin în gât. Curând, aceasta este însoțită de durere în gât, care, la fel ca senzația de corp străin, este strict localizată. Tumorile epiteliale sunt predispuse la ulcerații și carii, în urma cărora pacientul dezvoltă un miros neplăcut din gură și un amestec de sânge în salivă și spută. Când procesul tumoral se extinde la palatul moale, mobilitatea acestuia este afectată, se dezvoltă o voce nazală: alimentele lichide pot pătrunde în nas. Deoarece tulburările de înghițire și tulburările de tranzit alimentar apar destul de devreme, pacienții încep să slăbească devreme. Pe lângă simptomele locale, simptome generale, cum ar fi stare generală de rău, slăbiciune și dureri de cap, se dezvoltă ca urmare a intoxicației și inflamației asociate cu tumora. Când peretele lateral al faringelui este afectat, tumora pătrunde destul de repede adânc în țesuturi spre fasciculul vasculo-nervos al gâtului, motiv pentru care există riscul de sângerare abundentă.

Printre tumorile maligne ale orofaringelui, predomină neoplasmele de origine epitelială. Tumorile epiteliale, spre deosebire de tumorile țesutului conjunctiv, sunt predispuse la ulcerații. Acest lucru determină într-o oarecare măsură tabloul clinic al bolii. Aspectul tumorii depinde de structura sa histologică, tip, prevalență și, într-o măsură mai mică, de localizarea primară. Tumorile epiteliale exofitice au o bază largă, suprafața lor este neuniformă, în locuri cu focare de degradare: culoarea este roz cu o tentă cenușie. Există un infiltrat inflamator în jurul tumorii. Tumora sângerează ușor la atingere.

Tumorile epiteliale cu creștere infiltrativă tind să se ulcereze. Ulcerul tumoral este destul de adesea localizat pe amigdala palatină. Amigdala afectată este mărită în comparație cu cea sănătoasă. În jurul ulcerului profund cu margini neuniforme, a cărui bază este acoperită cu un strat gri murdar, există un infiltrat inflamator.

Diagnosticul tumorilor maligne ale orofaringelui

Cercetare de laborator

Este posibilă efectuarea unui examen citologic al frotiurilor-amprentelor sau reimprimărilor. În ciuda existenței unor metode de cercetare suficient de informative, diagnosticul final al tumorii, cu determinarea tipului acesteia, se stabilește pe baza rezultatelor studierii structurii sale histologice.

Trebuie subliniat faptul că studiile citologice ale frotiurilor și reimprimărilor sunt neinformative, deoarece iau în considerare doar rezultatul în care sunt detectate semne de creștere malignă; în plus, această metodă de cercetare nu oferă posibilitatea unui studiu detaliat al structurii histologice a neoplasmului.

Cercetare instrumentală

Biopsia - excizia unui fragment de țesut pentru examinare histologică - este una dintre metodele de diagnostic importante în oncologie. Rezultatul examinării histologice depinde în mare măsură de modul în care se prelevează biopsia. Este bine cunoscut faptul că un fragment de țesut trebuie prelevat la marginea procesului tumoral, dar nu este întotdeauna posibil să se determine această margine, în special în cazul tumorilor organelor ORL. Neoplasmele amigdalelor palatine, faringiene și linguale, în special ale țesutului conjunctiv, apar în profunzimea țesutului amigdalian. Amigdala crește. O amigdală mărită ar trebui să fie un semn de avertizare, deoarece necesită o examinare țintită, inclusiv o biopsie. Majoritatea oncologilor generaliști nu au abilitățile de faringoscopie și laringoscopie indirectă și directă, ci folosesc serviciile endoscopiștilor care prelevează biopsii din părțile superioare (nazofaringe), mijlocii (orofaringe) și inferioare (laringe) ale faringelui folosind un fibroscop. În acest fel, se poate preleva o biopsie de la marginea unei tumori ulcerate sau exofitice în creștere.

Dacă neoplasmul este localizat adânc în amigdalină, celulele tumorale și o bucată de țesut prelevată pentru examinare nu pătrund. Un astfel de rezultat al biopsiei îi liniștește pe medic și pe pacient, se pierde timp prețios, în timp biopsia se repetă de încă una sau două ori până când tumora se apropie de suprafața amigdalei. În acest caz, apar și alte semne ale procesului tumoral, care progresează rapid. În cazul asimetriei amigdalelor palatine cu suspiciunea unui proces tumoral, dacă nu există contraindicații, este necesară efectuarea unei amigdalectomii unilaterale sau a amigdalotomii ca biopsie. Uneori, o astfel de amigdalectomie poate fi o intervenție chirurgicală radicală în raport cu tumora.

Diagnostic diferențial

Tumora amigdaliană ulcerată trebuie diferențiată de angina ulcero-membranoasă Simonon-Venan, sifilis și boala Wegener. În acest scop, trebuie examinate frotiuri prelevate de la marginile ulcerului și trebuie efectuată reacția Wasserman.

Tratamentul pacienților cu neoplasme ale orofaringelui

Principala metodă de tratare a pacienților cu tumori benigne ale faringelui mijlociu este intervenția chirurgicală. Amploarea intervenției chirurgicale depinde de prevalența, structura histologică și localizarea tumorii. Neoplasmele limitate, cum ar fi papilomul arcadelor palatine, pot fi îndepărtate în clinică folosind o ansă, o foarfecă sau un forceps.

Locul inițial al tumorii, după îndepărtarea acesteia, este tratat cu galvanocauterie sau cu un fascicul laser. Un chist mic, localizat superficial, al amigdalelor sau al arcului palatin, un fibrom pe tulpină, poate fi îndepărtat într-un mod similar.

O tumoră mixtă de dimensiuni mici a palatului moale poate fi îndepărtată pe cale orală sub anestezie locală. Cel mai adesea, atunci când se îndepărtează tumorile orofaringelui, se utilizează anestezia, folosind ca acces o faringotomie sublinguală, care este adesea completată de una laterală. Un acces extern larg va permite îndepărtarea completă a tumorii și va asigura o hemostază bună.

Accesul extern este, de asemenea, necesar pentru îndepărtarea tumorilor vasculare ale faringelui. Înainte de îndepărtarea hemangioamelor, artera carotidă externă este preliminar ligaturată sau se efectuează embolizarea vaselor aferente. Intervenția privind aceste tumori este întotdeauna asociată cu riscul de sângerare intraoperatorie severă, care poate necesita ligatura nu numai a arterei carotide externe, ci și a celei interne sau comune. Având în vedere posibilitatea sângerării intraoperatorii și gravitatea consecințelor ligaturii arterei carotide interne sau comune, la pacienții cu chemodectoame și hemangioame parafaringiene, efectuăm „antrenament” de anastomozele intracerebrale timp de 2-3 săptămâni înainte de operație. Acesta constă în prinderea arterei carotide comune pe partea tumorii cu un deget de 2-3 ori pe zi, timp de 1-2 minute. Treptat, durata procedurii este crescută la 25-30 de minute. La începutul „antrenamentului” și ulterior odată cu creșterea duratei de clampare a arterei carotide comune, pacientul simte o senzație de amețeală. Această senzație servește drept criteriu pentru determinarea duratei clampării arterei, precum și a duratei cursului de „antrenament”. Dacă clamparea arterei timp de 30 de minute nu provoacă o senzație de amețeală, atunci după repetarea clampării timp de încă 3-4 zile, operația poate începe.

Crioterapia, ca metodă independentă de tratare a pacienților cu tumori benigne, este indicată în principal pentru hemangioamele difuze superficiale (situate sub membrana mucoasă). Poate fi utilizată în tratamentul hemangioamelor profunde în combinație cu intervenții chirurgicale.

Principalele metode de tratament pentru tumorile maligne ale orofaringelui, precum și pentru neoplasmele cu alte localizări, sunt chirurgicala și radioterapia. Eficacitatea tratamentului chirurgical este mai mare decât cea a radioterapiei și a tratamentului combinat, în prima etapă a căreia se efectuează radioterapia.

Doar neoplasmele limitate care nu se extind dincolo de unul dintre fragmentele unei anumite zone (palat moale, arc palatoglos, amigdala palatină) pot fi îndepărtate prin gură. În toate celelalte cazuri, sunt indicate abordări externe - faringotomie transhioidiană sau subhioidiană în combinație cu laterală; uneori, pentru a obține un acces mai larg la rădăcina limbii, pe lângă faringotomie, se efectuează o rezecție a maxilarului inferior.

Operațiile pentru tumorile maligne se efectuează sub anestezie generală cu ligatura preliminară a arterei carotide externe și traheotomie. Traheotomia se efectuează sub anestezie locală, iar etapele ulterioare ale intervenției se desfășoară sub anestezie intratraheală (intubație prin traheostomie).

Când amigdala palatină este afectată de o tumoră ce nu se extinde dincolo de limitele sale, îndepărtarea amigdalei, a arcurilor palatine, a țesutului laratonsilar și a unei părți a rădăcinii limbii adiacente polului inferior al amigdalei este limitată. Rezerva de țesut neafectat din jurul focarului tumoral nu trebuie să fie mai mică de 1 cm. Această regulă se respectă și la îndepărtarea tumorilor extinse folosind acces extern.

Radioterapia pacienților cu neoplasme faringiene trebuie efectuată conform unor indicații stricte. Acest efect terapeutic poate fi utilizat doar pentru tumorile maligne. Ca metodă independentă de tratament, iradierea poate fi recomandată numai în cazurile în care intervenția chirurgicală este contraindicată sau pacientul refuză intervenția chirurgicală. Recomandăm tratamentul combinat, a cărui primă etapă este intervenția chirurgicală, pentru pacienții cu tumori în stadiul III. În alte cazuri, intervenția chirurgicală singură poate fi suficientă.

În cazul tumorilor care ocupă părțile mijlocii și inferioare ale faringelui și se extind la laringe, se efectuează o rezecție circulară a faringelui cu îndepărtarea laringelui. După o astfel de intervenție extinsă, se formează o orostom, o traheostomie și o esofagostomie. După 2-3 luni, se efectuează o intervenție chirurgicală plastică a pereților laterali și anteriori ai faringelui, restabilind astfel traiectoria alimentară.

Comparând rezultatele tratamentului folosind diferite metode, am fost convinși de eficiența ridicată a metodei chirurgicale; rata de supraviețuire la cinci ani a pacienților după tratamentul chirurgical a fost de 65±10,9%, după tratamentul combinat (chirurgie + radioterapie) - 64,7+11,9%, după radioterapie - 23±4,2% (Nasyrov VA, 1982).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]