Tulburarea afectivă bipolară - Simptome

Tulburarea bipolară începe cu o fază acută de simptome, urmată de cicluri de exacerbări și remisiuni. Exacerbările sunt episoade cu simptome mai severe, care durează de la 3 la 6 luni. Episoadele pot fi maniacale, depresive, hipomaniacale sau mixte (simptome de depresie și manie). Ciclurile sunt perioadele de timp de la debutul unui episod la altul și variază în lungime. Ciclul este exacerbat în special în tulburarea bipolară cu ciclu rapid (definită de obicei ca >4 episoade pe an). Problemele de dezvoltare și sociale sunt frecvente, mai ales dacă boala începe între vârstele de 13 și 18 ani.

Pot fi prezente simptome psihotice. În psihoza maniacală completă, dispoziția este de obicei ridicată, dar sunt adesea prezente iritabilitatea, ostilitatea deschisă și lipsa de sensibilitate.

Simptomele caracteristice tulburării bipolare pot fi observate în multe alte boli. Fără a exclude aceste afecțiuni, diagnosticul corect și terapia adecvată sunt imposibile. Tulburarea bipolară trebuie diferențiată de tulburările afective cauzate de boli somatice sau neurologice, abuz de substanțe, depresie majoră, distimie și ciclotimie, tulburări psihotice. În plus, tulburarea obsesiv-compulsivă cu compulsii multiple poate imita acțiuni patologic intenționate în tulburarea afectivă bipolară. Labilitatea afectivă la pacienții cu tulburare de personalitate borderline poate, de asemenea, să semene cu unele caracteristici ale tulburării afective bipolare. La pacienții tineri, depresia poate fi primul episod afectiv, care ulterior se va dezvolta în tulburare afectivă bipolară. Conform DSM-IV, diagnosticul maniei ia în considerare durata și natura simptomelor, gradul de impact al acestora asupra vieții de zi cu zi a pacientului, prezența altor cauze care pot explica această afecțiune (boli generale, abuz de substanțe, expunere la droguri).

Lista medicamentelor utilizate în mod obișnuit care sunt substraturi ale izoenzimelor 1A2, 2C, 2D6 sau 3A ale citocromului P450

1A2

• Antidepresive: antidepresive triciclice terțiare, fluvoxamină
• Neuroleptice: clotapină, haloperidol, olanzapină, tioxantene, fenotiazide. Altele: cafeină, teofilină, tacrină, verapamil, acetaminofen.

2C

• Antidepresive: amitriptilină, imipramină, clomipramină, moclobemidă, citalopram. Altele: hexobarbital, diazepam, fenitoină, tolbutamidă

2D6

• Antidepresive: amitriptilină, desipramină, imipramină, clomipramină, nortriptilină, trazodonă, sertralină, fluoxetină, paroxetină, venlafaxină
• Neuroleptice: clorpromazină, clozapină, perfenazină, haloperidol, risperndonă, gioridazină, olanzapină
• Antiaritmice: encainidă, flecainidă, propafenonă, mexiletină
• Beta-blocante: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioide: codeină, hidrocodonă, oxicodonă
• Inhibitori de protează: ritonavir
• Altele: dextrometorfan, amfetamină, difenhidramină, loratadină
• Benzodiazepine: alprazolam, clonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistaminice: astemizol, terfenadină, loratadină
• Antagoniști ai calciului: diltiazem, felodipină, nifedipină, verapamil
• Antidepresive: antidepresive triciclice terțiare, nefazodonă, sertralină, venlafaxină
• Antiaritmice, amiodaronă, disopiramidă, lidocaină, chinidină
• Inhibitori de protează: ritonavir, indinavir, saquinavir
• Altele: clozapină, carbamazepină, cisapridă, dexametazonă, ciclosporină, cocaină, tamoxifen, estradiol, antibiotice macrolide

Unele medicamente, cum ar fi antidepresivele triciclice terțiare sau clozapina, sunt metabolizate prin căi multiple.

Tulburarea afectivă bipolară diferă de tulburarea afectivă unipolară prin prezența diferitelor faze: manie, hipomanie și depresie. Tabloul clinic al unui episod de manie include următoarele: dispoziție ridicată, agitație verbală, gândire accelerată, activitate fizică și mentală crescută, un val de energie (cu o nevoie scăzută de somn), iritabilitate, o intensitate deosebită a senzațiilor, idei paranoide, hipersexualitate, impulsivitate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Manie (episod maniacal)

Un episod maniacal este definit ca o săptămână sau mai mult de dispoziție persistent ridicată, incontrolabilă sau iritabilă, însoțită de 3 sau mai multe simptome suplimentare, inclusiv: stimă de sine exagerată sau grandiozitate, nevoie scăzută de somn, vorbărie, dispoziție persistent ridicată, fugă de idei sau gânduri în viteză, distragere crescută, activitate crescută orientată spre obiective, implicare excesivă în activități plăcute cu risc ridicat de consecințe nedorite (de exemplu, accidentare, cheltuire de bani). Simptomele afectează funcționarea.

De obicei, pacienții aflați într-o stare maniacală se îmbracă strălucitor, strident și colorat; se comportă într-o manieră autoritară, iar vorbirea lor este accelerată. Pacientul stabilește asociații prin consonanță: gândurile noi sunt evocate de sunetul cuvintelor, nu de sensul lor. Pacienții ușor distrași pot trece constant de la un subiect sau o activitate la alta. Cu toate acestea, ei tind să creadă că se află într-o stare mentală excelentă. Scăderea criticii și creșterea activității duc adesea la un comportament intruziv și pot fi o combinație periculoasă. Se dezvoltă dezacorduri interpersonale, care pot duce la idei paranoice despre tratament nedrept și persecuție. Activitatea mentală accelerată este percepută de pacient ca o accelerare a gândurilor; medicul poate observa o cursă a ideilor, care în manifestări extreme este dificil de diferențiat de perturbarea conexiunilor asociative în schizofrenie. Unii pacienți cu tulburare bipolară I dezvoltă simptome psihotice. Nevoia de somn este redusă. Pacienții maniaci sunt implicați inepuizabil, excesiv și impulsiv în diverse activități, fără a recunoaște pericolul social inerent acestora.

Criterii de diagnostic pentru un episod maniacal

• O perioadă clar definită de dispoziție excesivă sau persistent ridicată, expansiune sau iritabilitate care persistă cel puțin o săptămână (sau necesită spitalizare, indiferent de durată)
• În perioada de tulburare a dispoziției, cel puțin trei (dacă schimbările de dispoziție sunt limitate la iritabilitate, dar cel puțin patru) dintre următoarele simptome sunt prezente persistent, iar severitatea lor atinge un grad semnificativ:
• Stima de sine umflată, un sentiment exagerat al propriei importanțe
• Nevoie redusă de somn (3 ore de somn sunt suficiente pentru a te simți complet odihnit)
• Vorbărie neobișnuită sau nevoia constantă de a vorbi
• Un avalanș de idei sau un sentiment subiectiv de a fi copleșit de gânduri
• Distragere (atenția este ușor deplasată către stimuli externi irelevanți sau aleatori)
• Activitate crescută orientată spre un scop (socială, la locul de muncă sau la școală, sexuală) sau agitație psihomotorie
• Implicarea excesivă în activități plăcute, în ciuda probabilității mari de consecințe neplăcute (de exemplu, consumul excesiv de alcool, activități sexuale promiscue sau investiții financiare slabe)
• Simptomele nu îndeplinesc criteriile pentru un episod mixt
• Tulburarea afectivă este atât de severă încât perturbă semnificativ activitatea profesională a pacientului, sau activitatea sa socială obișnuită, sau relațiile sale cu alte persoane, sau necesită spitalizare din cauza pericolului acțiunilor sale pentru sine sau pentru alții, sau se relevă simptome psihotice.
• Simptomele de prezentare nu sunt cauzate de acțiunea fiziologică directă a substanțelor exogene (inclusiv substanțe sau droguri care dau dependență) sau a bolilor generale (de exemplu, tireotoxicoză)

Conform DSM-IV, tulburarea bipolară este clasificată în continuare după caracteristicile clinice. Astfel, conform DSM-IV, există tulburare bipolară de tip I cu un singur episod maniacal (hipomaniacal, mixt, depresiv sau nespecificat) (recent sau curent); tulburare bipolară de tip II cu un episod hipomaniacal sau depresiv curent sau recent; ciclotimie. În plus, conform DSM-IV, ar trebui clarificate două aspecte legate de evoluția tulburării, și anume: dacă există sau nu o recuperare completă între episoade și dacă există modele sezoniere în dezvoltarea episoadelor depresive sau schimbări rapide de fază.

Severitatea maniei poate varia foarte mult.

Carlson și Goodwin (1973) au identificat următoarele stadii (gravități) ale maniei.

• Stadiul I. Activitate psihomotorie crescută, labilitate afectivă, lipsă de reținere, sentiment exagerat de importanță de sine, încredere excesivă în sine, preocupare sexuală; criticismul este menținut.
• Stadiul II. Agitație psihomotorie și de vorbire, manifestări depresive sau disforice pronunțate, ostilitate deschisă, fugă de idei, idei delirante paranoide sau delirante de grandoare.
• Stadiul III. Disperare, atacuri de panică, sentimente de lipsă de speranță, acțiuni violente și nepotrivite, gândire fragmentată și incoerentă, halucinații.

Conform altor terminologii, există variante astfel încât stadiul I corespunde hipomaniei, stadiul II - maniei, stadiul III - maniei delirante. Diagnosticul diferențial al stadiului III al tulburării bipolare și al schizofreniei este adesea dificil dacă nu există o sursă suplimentară de informații despre pacient.

Formă mixtă sau disforică de manie

Mania mixtă sau disforică este relativ frecventă, dar mai puțin bine înțeleasă decât alte forme de tulburare bipolară. Mania mixtă se întâlnește la 40-50% dintre pacienții spitalizați cu tulburare bipolară. Conform DSM-IV, mania mixtă este caracterizată prin labilitate afectivă și o combinație de simptome maniacale și depresive care apar aproape zilnic timp de cel puțin 1 săptămână. Un episod mixt poate fi strâns legat în timp de un episod depresiv. Întrucât prognosticul pentru mania mixtă este mai puțin favorabil decât pentru mania „pură”, recunoașterea acesteia este importantă pentru determinarea terapiei - anticonvulsivantele sunt mai eficiente decât litiul în tratarea acestei variante de tulburare bipolară.

Un episod mixt combină caracteristici ale depresiei și maniei sau hipomaniei. Cele mai tipice exemple sunt o tranziție momentană la plâns în punctul culminant al maniei sau o fugă de idei în timpul perioadei depresive. La cel puțin 1/3 dintre pacienții cu tulburare bipolară, întregul episod este mixt. Cele mai frecvente manifestări sunt euforia disforică, plânsul, somnul scurt, fuga de idei, ideile de grandoare, agitația psihomotorie, ideația suicidară, iluziile de persecuție, halucinațiile auditive, indecizia și confuzia. Această afecțiune se numește manie disforică (adică, simptomele depresive pronunțate sunt suprapuse peste psihoza maniacală).

Tulburare bipolară cu ciclu scurt

Fiecare episod de manie, depresie sau hipomanie este considerat un episod separat. Cicluri scurte (rapide) sunt observate la 1-20% dintre pacienții cu tulburare bipolară, iar în 20% din cazuri această evoluție apare chiar de la începutul bolii, iar în 80% din cazuri se dezvoltă ulterior. Ciclurile scurte sunt mai des observate la femei și, în majoritatea cazurilor, încep cu un episod depresiv. La unii pacienți, ciclurile scurte alternează cu cele lungi. Ca și în cazul maniei mixte, recunoașterea acestei forme este importantă pentru alegerea tratamentului.

[ 4 ], [ 5 ]

Tulburare bipolară II

Tulburarea bipolară II este caracterizată prin episoade de hipomanie și depresie. Diagnosticul este adesea complicat de suprapunerea trăsăturilor de personalitate, precum și de faptul că pacientul se simte vesel, energic și optimist în timpul unui episod hipomaniacal și solicită ajutor medical doar atunci când această afecțiune cedează locul depresiei. În plus, atunci când acești pacienți solicită ajutor medical în timpul unei faze depresive, adesea nu își pot descrie cu exactitate starea din timpul episodului hipomaniacal precedent.

Diferența dintre manie și hipomanie constă doar în gradul tulburărilor mentale. Tulburările hipomaniacale sunt atât de minime încât adesea nu sunt considerate de pacient drept patologie. În acest sens, este important să se obțină informații despre pacient dintr-o sursă suplimentară de informații. Cu toate acestea, mulți pacienți observă schimbări în criticism în timpul episoadelor hipomaniacale, ceea ce ar putea avea consecințe grave. Vârsta medie de debut a tulburării afective bipolare de tip II este de aproximativ 32 de ani. Astfel, aceasta ocupă o poziție intermediară între tulburarea afectivă bipolară de tip I și depresia unipolară. Numărul de episoade de tulburări afective în tulburarea afectivă bipolară de tip II este mai mare decât în depresia unipolară, iar durata ciclului (adică timpul de la începutul unui episod până la începutul următorului) în tulburarea afectivă bipolară de tip II este mai lungă decât în tulburarea afectivă bipolară de tip I.

Dacă pacientul se află într-o fază depresivă, atunci următorii factori susțin diagnosticul de tulburare afectivă bipolară de tip II: vârsta fragedă de debut a bolii, prezența tulburării bipolare la rude apropiate, eficacitatea preparatelor cu litiu în episoadele anterioare, frecvența mare a episoadelor, inducerea medicamentoasă a hipomaniei.

[ 6 ], [ 7 ]

Hipomanie

Un episod hipomaniacal este un episod discret care durează 4 zile sau mai mult, distinct diferit de starea de spirit obișnuită a pacientului atunci când acesta nu este deprimat. Episodul este caracterizat de 4 sau mai multe dintre simptomele care apar în timpul unui episod maniacal, dar simptomele sunt mai puțin intense, astfel încât funcționarea nu este afectată semnificativ.

Criterii de diagnostic pentru episodul hipomaniacal

• O perioadă clar definită de dispoziție persistent ridicată, expansiune sau iritabilitate, distinct diferită de dispoziția normală (non-depresivă) obișnuită a pacientului și care persistă cel puțin 4 zile
• În timpul unei perioade de tulburări de dispoziție, cel puțin trei (dacă schimbările de dispoziție sunt limitate la iritabilitate, atunci cel puțin patru) dintre simptomele enumerate mai jos sunt prezente persistent, iar severitatea lor atinge un grad semnificativ:
• Stima de sine umflată, un sentiment exagerat al propriei importanțe
• Nevoie redusă de somn (3 ore de somn sunt suficiente pentru a te simți complet odihnit)
• Vorbărie neobișnuită sau nevoia constantă de a vorbi
• Un avalanș de idei sau un sentiment subiectiv de a fi copleșit de gânduri
• Distractibilitate (atenția este ușor deplasată către stimuli externi irelevanți sau aleatori)
• Activitate crescută orientată spre un scop (socială, la locul de muncă sau la școală, sexuală) sau agitație psihomotorie
• Implicarea excesivă în activități plăcute, în ciuda probabilității mari de consecințe neplăcute (de exemplu, consumul excesiv de alcool, activități sexuale promiscue sau investiții financiare slabe)
• Episodul este însoțit de o schimbare evidentă în activitatea vitală a pacientului, ceea ce nu este tipic pentru acesta în absența simptomelor. Tulburarea de dispoziție și schimbarea activității vitale a pacientului sunt sesizabile și pentru ceilalți.
• Tulburarea nu este atât de severă încât să perturbe semnificativ activitățile profesionale sau activitatea socială a pacientului, nu necesită spitalizare și este însoțită de simptome psihotice.
• Simptomele de prezentare nu sunt cauzate de acțiunea fiziologică directă a substanțelor exogene (inclusiv substanțe sau droguri care dau dependență) sau a bolilor generale (de exemplu, tireotoxicoză)

Ciclotimie

Ciclotimia este o tulburare bipolară în care schimbările de dispoziție și tulburările mentale sunt mult mai puțin pronunțate decât în tulburarea bipolară de tip I. Cu toate acestea, ciclotimia, la fel ca tulburarea distimică, poate provoca tulburări mentale severe și dizabilități.

Criterii de diagnostic pentru ciclotimie

• Prezența unor perioade cu simptome psihomaniace și a unor perioade cu simptome depresive (care nu îndeplinesc criteriile pentru un episod depresiv major), care se repetă de mai multe ori pe o perioadă de cel puțin 2 ani. Notă: la copii și adolescenți, durata simptomelor trebuie să fie de cel puțin 1 an.
• Timp de 2 ani (pentru copii și adolescenți timp de 1 an), simptomele menționate mai sus au lipsit cel mult 2 luni consecutiv.
• În primii 2 ani de la debutul bolii, nu au existat episoade depresive majore, maniacale sau mixte.

Notă: după primii 2 ani (la copii și adolescenți - după 1 an) de boală, este permisă apariția episoadelor maniacale sau mixte de disconfort (în acest caz, tulburarea bipolară de tip I și ciclotimia sunt diagnosticate simultan) sau episoadelor depresive majore (în acest caz, tulburarea bipolară de tip II și ciclotimia sunt diagnosticate simultan).

• Simptomele enumerate în primul criteriu nu sunt mai bine explicate de tulburarea schizoafectivă și nu apar în contextul schizofreniei, schizofreniei, tulburării schizofreniforme, tulburării delirante sau tulburării psihotice nespecificate.
• Simptomele de prezentare nu sunt cauzate de acțiunea fiziologică directă a substanțelor exogene (inclusiv substanțe sau droguri care dau dependență) sau a bolilor generale (de exemplu, tireotoxicoza).

[ 8 ]

Tulburări comorbide și alți factori care influențează tratamentul

Evoluția bolii, complianța pacientului și alegerea medicamentelor sunt influențate semnificativ de comorbide și de o serie de alți factori.

Abuzul de substanțe

Conform studiilor epidemiologice, pacienții cu tulburare bipolară sunt mai predispuși la abuz sau dependență de substanțe comorbide decât alte boli mintale majore. Tulburarea bipolară se întâlnește la 2-4% dintre pacienții cu alcoolism care urmează tratament în cadrul unui program special, precum și la 4-30% dintre pacienții care urmează tratament pentru dependența de cocaină. De regulă, tulburarea bipolară și ciclotimia sunt mai frecvente în rândul persoanelor care abuzează de psihostimulante decât în rândul persoanelor dependente de opioide și sedative sau hipnotice. Pe de altă parte, 21-58% dintre pacienții spitalizați cu tulburare bipolară prezintă abuz de substanțe. Atunci când tulburarea bipolară și abuzul de substanțe sunt combinate, se observă o complianță mai scăzută și spitalizări mai lungi; De asemenea, dificultățile de diagnostic nu sunt neobișnuite, deoarece abuzul de psihostimulante poate imita hipomania sau mania, iar retragerea lor poate imita multe manifestări ale depresiei.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alte tulburări

Un studiu epidemiologic a arătat că 8-13% dintre pacienții cu tulburare bipolară au tulburare obsesiv-compulsivă, 7-16% au tulburare de panică și 2-15% au bulimie.

Tratarea tuturor acestor trei afecțiuni cu antidepresive la pacienții cu tulburare bipolară este dificilă. Atunci când un pacient cu tulburare bipolară are o tulburare de panică comorbidă, utilizarea benzodiazepinelor este limitată de riscul ridicat de a dezvolta dependență de medicamente psihotrope. Migrena este mai frecventă la pacienții cu tulburare bipolară decât în populația generală. Pe de altă parte, un studiu a remarcat că tulburarea bipolară este de 2,9 ori mai frecventă în rândul pacienților cu migrenă decât în populația generală. De interes deosebit în acest sens este faptul că acidul valproic s-a dovedit a fi eficient în ambele afecțiuni.

Mania secundară

Mania secundară este o afecțiune cauzată de o boală somatică sau neurologică, de efectele drogurilor sau de abuzul de substanțe. Mania secundară începe de obicei la o vârstă mai înaintată, fără antecedente familiale. Una dintre cauzele maniei secundare poate fi o leziune cerebrală traumatică și apare cel mai adesea prin deteriorarea structurilor subcorticale drepte (talamus, nucleul „caudat”) sau a acelor zone ale cortexului care sunt strâns asociate cu sistemul limbic (cortexul temporal bazal, cortexul orbitofrontal).

Au fost descrise cazuri de manie secundară în scleroză multiplă, hemodializă, corectarea hipocalcemiei, hipoxie, borrelioză transmisă de căpușe (boala Lyme), policitemie, boli cerebrovasculare, neurosarcoidoză, tumori, SIDA, neurosifilis și în legătură cu utilizarea de corticosteroizi, amfetamine, baclofen, bromuri, bromocriptină, captopril, cimetidină, cocaină, ciclosporină, disulfiram, halucinogene, hidralazină, izoniazidă, levodopa, metilfenidat, metrizamidă, opioide, procarbazină, prociclidină, yohimbină. Natura secundară a maniei poate fi indicată de: debut tardiv, absența bolilor mintale în istoricul familial, modificări fiziologice asociate cu patologie somatică sau neurologică, prescrierea recentă a unui medicament nou.

Tulburare bipolară, neclasificată în altă parte

Tulburarea bipolară, neclasificată în altă parte, se referă la tulburări cu caracteristici bipolare distincte care nu îndeplinesc criteriile pentru o altă tulburare bipolară.

[ 12 ], [ 13 ]