Tuberculoza ganglionilor limfatici: diagnostic, tratament

Astăzi, tuberculoza ganglionilor limfatici este considerată una dintre cele mai frecvente forme de tuberculoză extrapulmonară, care se poate dezvolta ca urmare a infecției primare cu tuberculoză.

Iar localizarea leziunilor patologice în țesutul ganglionilor limfatici – inflamația granulomatoasă – se explică prin calea limfogenă.

Și răspândirea acestei infecții în organism.

Întrucât ganglionii limfatici (nodus lymphicus) sunt o parte periferică a sistemului limfatic ramificat, pentru tuberculoza ganglionilor limfatici periferici se folosește definiția de limfadenopatie periferică tuberculoasă; puteți întâlni și denumirea de „limfadenită tuberculoasă periferică”. Deși natura leziunii țesutului limfoid în limfadenită are o patogeneză și un curs diferite, iar boala în sine, conform ICD-10, aparține infecțiilor pielii și țesutului subcutanat (L04). În același timp, toate formele de tuberculoză - și tuberculoza ganglionilor limfatici - sunt incluse în clasa bolilor infecțioase (A15-A19).

Epidemiologie

Statisticile prezentate în cel mai recent Raport global al OMS privind tuberculoza ne permit să evaluăm starea epidemiei acestei infecții. În 2015, au existat 10,4 milioane de cazuri noi de tuberculoză la nivel mondial. Dintre aceștia, 56% (5,9 milioane) au fost bărbați; 34% (3,5 milioane) au fost femei și 10% (1 milion) au fost copii. Persoanele seropozitive au reprezentat 11% (1,2 milioane) din cazurile de tuberculoză detectate.

Numărul deceselor în 2015 este estimat la 1,4 milioane, o scădere de 22% față de anul 2000.

Tuberculoza ganglionilor limfatici, principala formă de tuberculoză extrapulmonară, reprezintă până la 5% din cazuri în țările europene, aproximativ 10% în America de Nord; în țările endemice din Peninsula Indochina și Africa de Sud, această cifră reprezintă 15-20% din totalul cazurilor de tuberculoză (mai mult de jumătate sunt la pacienții cu SIDA).

La persoanele infectate cu HIV, tuberculoza extrapulmonară se dezvoltă în 68% din cazuri, iar 45-60% dintre acestea sunt tuberculoze ale ganglionilor limfatici periferici de diferite localizări.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze tuberculoză ganglionară

Cauzele tuberculozei ganglionilor limfatici sunt pătrunderea în organism a micobacteriei tuberculoase (Mycobacterium tuberculosis) sau a bacilului Koch, care aparține clasei actinobacteriilor.

Cum se transmite tuberculoza ganglionilor limfatici? Această bacterie, incapabilă să se miște independent, dar capabilă să reziste la căldură, îngheț și lipsă de umiditate, se transmite cel mai adesea de la o persoană bolnavă la o persoană sănătoasă prin tuse sau strănut, iar această cale de infecție - pe calea aerului (aerogenă) - este principala. Odată ajunse în plămâni, bacteriile se așează pe epiteliul tractului respirator inferior, fiind apoi absorbite de macrofagele alveolare (celule fagocitare) ale țesutului pulmonar. Când macrofagele nu reușesc să digere (să lizeze) bacteriile, se dezvoltă o formă pulmonară a bolii, care poate include și tuberculoza ganglionilor limfatici periferici, deoarece agentul infecțios pătrunde în limfă prin lichidul intercelular și se așează în țesutul limfoid al ganglionilor limfatici, care acționează ca un filtru pentru lichidul limfatic.

Fiziologii cred, de asemenea, că este posibil să te infectezi cu tuberculoză prin alimente (care au fost contaminate cu M. tuberculosis), de exemplu, tuberculoza ganglionilor limfatici mezenterici se poate dezvolta din consumul de lapte nepasteurizat.

În plus, infecția se transmite prin contact sau poate fi dobândită în uterul unei mame care este purtătoare a acestei bacterii.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Factori de risc

Principalii factori de risc sunt legați de imunosupresia care însoțește boli precum ulcerul gastric și diabetul, precum și de scăderea apărării organismului din cauza alcoolismului și dependenței de droguri, a utilizării medicamentelor imunosupresoare și, bineînțeles, la pacienții cu SIDA.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Tuberculoza ganglionilor limfatici periferici este tuberculoza primară, deoarece ganglionii limfatici sunt primii conductori de migrare a celulelor imune pentru introducerea Mycobacterium tuberculosis.

În timp ce studiau patogeneza afectării ganglionilor limfatici de către micobacteriile tuberculoase, cercetătorii au descoperit că macrofagele din stroma ganglionilor limfatici absorb bacilii Koch în timpul chemotaxiei, mutându-i în citoplasma lor (cu o parte din propria membrană plasmatică).

După aceasta, în țesutul limfoid se formează fagozomi (cu micobacterii absorbite), iar din aceștia – după fuziunea cu lizozomii (care conțin enzime peroxidice digestive) – se formează fagolizozomi.

Totuși, în comparație cu majoritatea microorganismelor patogene, M. tuberculosis are factori de virulență unici: prezintă o rezistență crescută la fagocitoză, adică la efectele distructive ale enzimelor lizozomale, datorită caracteristicilor membranei celulare (care conține componente lipidice), precum și unui complex de acizi alfa-, metoxi- și ceto-micolici.

În plus, M. tuberculosis: posedă gena UreC, care previne creșterea nivelului de aciditate din fagozomi; blochează moleculele de autoantigen endosomal; produce diterpenul izotuberculosinol (isoTb), care previne maturarea fagozomilor.

Mai mult, bacteriile tuberculoase nu numai că supraviețuiesc în interiorul fagolizozomilor, ci continuă să se înmulțească prin replicare, hrănindu-se cu colesterol, care face parte din membranele celulare. Astfel, datorită efectului lor imunomodulator, bacteriile tuberculoase își mențin viabilitatea, ceea ce duce la dezvoltarea infecției tuberculoase latente.

Pe de altă parte, activarea citokinelor (limfocitelor T) și a monocitelor implicate în răspunsul imun contribuie la formarea granuloamelor fagocitare specifice, care se formează din histiocite sedentare (macrofage transformate). Iar leziunile granulomatoase ale ganglionilor limfatici (adesea cu necroză cazeoasă) sunt principalul factor patogenetic al tuberculozei ganglionilor limfatici periferici.

Apropo, recidiva tuberculozei ganglionilor limfatici este cel mai adesea asociată cu activarea așa-numitelor forme L de micobacterii tuberculoase, care apar sub influența medicamentelor antibacteriene (utilizate în tratamentul tuturor formelor de tuberculoză) și sunt capabile să existe mult timp în celulele organismului.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptome tuberculoză ganglionară

Conform observațiilor clinice, simptomele tuberculozei ganglionilor limfatici nu apar imediat, deoarece boala progresează lent (de la 3 săptămâni la 8 luni).

Primele semne de tuberculoză ale ganglionilor limfatici cervicali sunt nespecifice și se manifestă prin umflare nedureroasă și o oarecare compactare. Nodulul limfatic afectat devine clar vizibil (atinge o dimensiune de până la 1-3 cm), elastic și mobil, dar nu provoacă durere la apăsare. Cu toate acestea, în timpul examinării, 10-35% dintre pacienți prezintă durere. În 85% din cazuri, leziunea este unilaterală.

În timp, tabloul clinic este completat de piele palidă; febră și frisoane; hiperhidroză (transpirații abundente); pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate; stare generală de rău și oboseală rapidă. Pe măsură ce leziunea progresează (cu necroză cazeoasă), pielea din zona ganglionilor limfatici capătă o nuanță galbenă sau maronie. Analizele de sânge arată o VSH accelerată, o creștere a nivelului limfocitelor și proteinelor plasmatice și o ușoară scădere a hemoglobinei.

În tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, predomină simptomele cauzate de intoxicație (slăbiciune, lipsa poftei de mâncare, transpirații în timpul somnului, febră), iar plângerile de durere în piept și tuse apar atunci când ganglionii limfatici măriți apasă pe bronhii. La copii, fiziologii observă o expansiune a rețelei venoase periferice pe peretele toracic anterior (simptomul Vidergoffer indică compresia venei azygos); durere la apăsarea pe vertebrele toracice III-VI (indică modificări inflamatorii evidente în mediastinul posterior).

Citește și – Simptome de tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici

Pe lângă febră, transpirații nocturne și slăbiciune, simptomele tuberculozei mezenterice includ greață, vărsături, dureri abdominale (dreapta jos), balonare, constipație sau diaree. Potrivit experților, tuberculoza mezenterică acută clinic se manifestă ca apendicită acută sau gastroenterită acută.

Simptomele tuberculozei ganglionilor limfatici intraabdominali includ, de asemenea, febră, pierdere în greutate și durere la atingerea ganglionului limfatic afectat. Și, deoarece ganglionul este în continuă creștere, acesta poate crește în structurile din apropiere, formând aderențe.

Etape

Există patru etape în dezvoltarea limfadenopatiei periferice tuberculoase.

Prima etapă începe cu momentul în care M. tuberculosis se instalează în capsula ganglionului limfatic până când se formează un focar granulomatos în țesutul limfoid. Pe măsură ce granulomul crește, acesta ocupă o parte semnificativă a capsulei fibroase a ganglionului, ceea ce duce la o creștere a acestuia și la o modificare patologică a structurii țesuturilor sale. Această etapă este de obicei numită proliferativă.

În a doua etapă, pereții capsulei granulomului devin mai groși (datorită transformării distrofice a proteinelor matricei extracelulare în hialine), iar în centrul acesteia se formează o zonă necrotică. Aspectul brânzos al masei de celule moarte a determinat denumirea acestei etape a tuberculozei ganglionilor limfatici - cazeoasă; în această etapă, procesul patologic poate fi însoțit de calcificarea maselor necrotice din granulom.

În timpul celei de-a treia etape, cea a abcesului, apare miomalacia (înmuierea) conținutului granulomului, transformându-l în ceva asemănător puroiului (medicii numesc acest lucru „abces rece”). Iar în a patra etapă se observă granuloame mari, localizate superficial, care străpung pielea subțiată, iar apoi puroiul iese printr-o fistulă, formându-se o rană în locul acesteia.

Formulare

În tiziologia clinică, tipurile de tuberculoză a ganglionilor limfatici se disting prin localizarea lor.

Tuberculoza ganglionilor limfatici cervicali poate afecta ganglionii limfatici submandibulari anteriori și posteriori, postauriculari și jugulari, ganglionii Virchow (în fosa supraclaviculară), ganglionii limfatici paratraheali (pe suprafața anterioară a gâtului).

Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici - parietali și viscerali - se răspândește la ganglionii localizați în plămâni și de-a lungul bronhiilor (bronhopulmonari) și la joncțiunea traheei cu bronhiile (traheobronșici). Aceasta include și un grup de ganglioni limfatici ai mediastinului posterior (situați în apropierea aortei toracice) și ganglioni limfatici mediastinali de-a lungul esofagului. Specialiștii observă o leziune mai frecventă a ganglionilor limfatici hilari bronhopulmonari de către M. tuberculosis. Și, deși infecția nu se răspândește direct în țesutul pulmonar, aceștia suferă modificări semnificative din cauza formării de infiltrate. Diagnosticul poate include bronhoadenita tuberculoasă.

Această localizare a infecției cu tuberculoză extrapulmonară reprezintă până la două treimi din toate cazurile, iar dacă tuberculoza ganglionilor limfatici se dezvoltă la copii, atunci 95% sunt de acest tip. Informații mai detaliate în articolul - Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici la copii

Tuberculoza ganglionilor limfatici intraabdominali (limfadenita tuberculoasă intraabdominală) include tuberculoza ganglionilor limfatici mezenterici (intraperitoneali sau mezenterici, adesea aceștia fiind ganglioni limfatici ileocecali) și tuberculoza ganglionilor retroperitoneali (retroperitoneali), care sunt situați în zona splinei, venei cave porte și inferioare etc. Așa-numita limfadenopatie mezenterică (sau limfadenită mezenterică tuberculoasă) apare în majoritatea cazurilor cu leziuni tuberculoase ale stomacului sau intestinului subțire (adică este o formă secundară); prevalența sa nu depășește 0,05% și este detectată mai ales în copilărie și adolescență.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Complicații și consecințe

Modificările patologice ale țesutului pulmonar sunt menționate ca principale consecințe și complicații ale tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici. Cele mai frecvente complicații sunt endobronșita (uneori cu obstrucție și atelectazie a unui segment sau lob pulmonar, ceea ce duce la insuficiență respiratorie) și pleurezia interlobară. Există, de asemenea, riscul de perforare a ganglionului cazeos și eliberarea conținutului acestuia în lumenul arborelui bronșic, care este plin de infecții secundare ale ganglionilor limfatici pericardici.

În cazul tuberculozei ganglionilor limfatici intraabdominali, complicațiile pot include formarea de ulcere, obstrucție intestinală sau parțială, varice ale venelor abdominale, ascită, peritonită tuberculoasă etc.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostice tuberculoză ganglionară

Astăzi, diagnosticul tuberculozei ganglionilor limfatici, pe lângă anamneză și examinare, include analize de sânge: clinice și biochimice (inclusiv nivelul limfocitelor T).

Un test intradermic la tuberculină (testul Mantoux) este obligatoriu. Mai multe detalii în publicația - Tuberculoză: detectarea Mycobacterium tuberculosis

Diagnosticul instrumental include radiografia, ecografia, tomografia computerizată și, în unele cazuri, RMN-ul. Biopsia excizională a ganglionului limfatic inflamat este utilizată pentru examinarea histomorfologică ulterioară a conținutului acestuia. În cazul ganglionilor limfatici afectați profund, metoda de elecție poate fi examinarea ecografică endoscopică cu biopsie.

Leziunile tuberculoase ale ganglionilor limfatici mezenterici, chiar și cu examinare cu raze X, sunt foarte asemănătoare cu calculii renali sau biliari, iar uro- sau colangiografia sunt adesea necesare. Și în cazul leziunilor granulomatoase deosebit de mari ale ganglionilor limfatici din mezenter (până la 8-10 cm în diametru), poate fi necesară laparotomia.

Având în vedere virulența ridicată a M. tuberculosis, rolul diagnosticului diferențial al acestei boli este dificil de supraestimat. De exemplu, trebuie exclusă limfadenopatia cervicală (limfadenita) cauzată de micobacterii atipice (Mycobacterium scrofulaceum) și alți agenți patogeni (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu etc.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al tuberculozei localizate în ganglionii limfatici intratoracici este conceput pentru a o distinge de hiperplazia ganglionilor limfatici, limfogranulomatoză, leucemie limfocitară, manifestări ale cancerului pulmonar, metastaze de carcinom, tumori și chisturi ale glandei timus sau bronhii, teratom, sarcoidoză etc.

Tuberculoza ganglionilor limfatici intraabdominali poate imita o serie de alte afecțiuni abdominale, cum ar fi cancerul pancreatic, metastazele ganglionare și limfomul. Medicilor le poate fi dificil să diferențieze tuberculoza ganglionilor limfatici mezenterici de apendicita cronică, cancerul ganglionilor limfatici ileocecali și limfomul Burkitt.

Tuberculoza ganglionilor limfatici cu localizare intraabdominală poate arăta ca un chist sau un neoplasm malign al pancreasului, ceea ce creează probleme grave de diagnostic.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Tratament tuberculoză ganglionară

Trebuie menționat imediat că tratamentul tuberculozei ganglionilor limfatici poate fi medicamentos sau chirurgical. Medicii susțin că nicio compresă nu va ajuta la tuberculoza ganglionilor limfatici și recomandă administrarea de vitamine (acestea vor fi utile).

Medicamentele antituberculoase de primă linie utilizate în terapia combinată pentru această boală includ următoarele medicamente:

Izoniazida (Izonizidă, Tubazid, Dinacrin, Pirazidină, Eutizonă și alte denumiri comerciale) se administrează intramuscular sau intravenos, iar comprimatele (100, 200 și 300 mg) se administrează oral, în doză de 5-15 mg pe kilogram de greutate corporală pe zi (în trei doze pe parcursul zilei). Durata tratamentului este determinată de medic. Pot apărea reacții adverse sub formă de cefalee, greață și vărsături, urticarie, insomnie, deteriorarea funcției hepatice, durere de-a lungul nervilor periferici și parestezii. Acest medicament nu este prescris pentru epilepsie, probleme hepatice și tiroidiene, ateroscleroză, astm bronșic, boli autoimune ale pielii.

Antibioticul Rifampicină (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) este prescris în doză de 450 mg o dată pe zi (cu o oră înainte de mese). Reacțiile adverse includ dispepsie, disfuncții ale pancreasului și ficatului și o scădere a numărului de leucocite din sânge. Iar lista contraindicațiilor include patologii renale, sarcină și copilărie timpurie.

Medicamentul antituberculos Para-aminosalicilat de sodiu (sare de sodiu PAS) sub formă de pulbere pentru prepararea soluției se administrează de obicei în două pliculețe pe zi (nu mai mult de 12 g), dizolvând pulberea în apă caldă (jumătate de pahar per doză unică). Acest medicament este contraindicat în inflamația rinichilor, hepatită și ciroză hepatică, boli ulcerative ale tractului gastrointestinal (nu este de dorit să îl luați dacă aveți probleme cu glanda tiroidă); iar efectele sale secundare includ pierderea poftei de mâncare, greață și vărsături, dureri abdominale, spasme bronșice, dureri articulare.

Benzamidosalicilatul de calciu (Bepask) sub formă de pulbere sau tabletă se utilizează în același mod.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical al tuberculozei ganglionilor limfatici implică îndepărtarea conținutului formațiunii granulomatoase din ganglionul limfatic după deschiderea acestuia, urmată de dezinfecție și (dacă este necesar) drenaj.

Tiziologii occidentali folosesc o metodă chirurgicală precum excizia ganglionilor limfatici tuberculoși, dar numai în cazuri excepționale și în locuri accesibile. De asemenea, ganglionii limfatici afectați de pe gât pot fi îndepărtați fie prin aspirație repetată, fie prin chiuretaj (răzuire).

Totuși, așa cum arată experiența, excizia ar trebui considerată ca o completare a terapiei cu antibiotice. De exemplu, îndepărtarea ganglionului limfatic parotid afectat de micobacteriile tuberculoase duce destul de adesea la o recidivă a tuberculozei ganglionilor limfatici și provoacă, de asemenea, răspândirea infecției la alte organe. În plus, la îndepărtarea ganglionilor limfatici cervicali, există riscul de deteriorare a nervului facial.

Așadar, cel mai eficient tratament este considerat a fi tratamentul tradițional cu antibiotice - timp de două până la trei luni.

Profilaxie

Principala metodă de prevenire este vaccinarea BCG. Citiți toate detaliile în articol - Prevenirea sanitară și socială a tuberculozei

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Prognoză

Tuberculoza este vindecabilă dacă diagnosticul este pus suficient de devreme și se inițiază tratamentul adecvat. Astfel, cu o terapie adecvată, tuberculoza ganglionilor limfatici cervicali dă o remisie clinică de aproape 98%.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]