Tuberculoza primară - Patogeneză

Tuberculoza primară este însoțită de leziuni ale ganglionilor limfatici, plămânilor, pleurei și uneori ale altor organe: rinichi, articulații, oase, peritoneu. Zona inflamației specifice poate fi foarte mică și poate rămâne ascunsă în timpul examinării. În cazul unui volum mare de leziuni, aceasta este de obicei detectată în timpul examinării clinice și radiologice a pacientului.

Există trei forme principale de tuberculoză primară:

• intoxicație cu tuberculoză;
• tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici;
• complexul primar de tuberculoză.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Intoxicația cu tuberculoză

Intoxicația tuberculoasă este o formă clinică precoce de tuberculoză primară cu leziuni specifice minime. Se dezvoltă la persoanele cu tulburări funcționale relativ minore ale sistemului imunitar. Ca urmare a formării de produse toxice, apar bacteriemie și toxemie tranzitorii, crescând sensibilizarea specifică a țesuturilor la micobacterii și produsele lor metabolice și crescând tendința la reacții toxico-alergice pronunțate la nivelul țesuturilor.

Micobacteriile în intoxicația cu tuberculoză se găsesc în principal în sistemul limfatic, stabilindu-se treptat în ganglionii limfatici și provocând hiperplazia țesutului limfoid. Ca urmare, se dezvoltă micropoliadenopatia, caracteristică tuturor formelor de tuberculoză primară.

Intoxicația tuberculoasă se manifestă prin diverse tulburări funcționale, sensibilitate ridicată la tuberculină și micropoliadenopatie. Durata intoxicației tuberculoase ca formă de tuberculoză primară nu depășește 8 luni. De obicei, evoluează favorabil. Reacția inflamatorie specifică dispare treptat, granuloamele tuberculoase izolate suferă transformarea țesutului conjunctiv. Sărurile de calciu se depun în zona necrozei tuberculoase și se formează microcalcificări.

Uneori, intoxicația cu tuberculoză devine cronică sau progresează cu formarea unor forme locale de tuberculoză primară. Dezvoltarea inversă a intoxicației cu tuberculoză este accelerată prin tratamentul cu medicamente antituberculoase.

Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici

Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici este cea mai frecventă formă clinică de tuberculoză primară, afectând diverse grupuri de ganglioni limfatici intratoracici. Inflamația se dezvoltă cel mai adesea în ganglionii limfatici ai grupurilor bronhopulmonar și traheobronșic, de obicei fără implicarea țesutului pulmonar în procesul specific. Leziunile tuberculoase ale ganglionilor limfatici ai grupului bronhopulmonar sunt adesea numite bronhoadenită.

După infecția cu Mycobacterium tuberculosis, în ganglionii limfatici se dezvoltă o reacție hiperplazică, cu formarea ulterioară de granuloame tuberculoase. Progresia inflamației specifice duce la înlocuirea treptată a țesutului limfoid cu granulații tuberculoase. Zona de necroză cazeoasă poate crește semnificativ în timp și se poate răspândi la aproape întregul ganglion limfatic. Modificări inflamatorii paraspecifice și nespecifice apar în țesutul adiacent, bronhii, vase, trunchiuri nervoase și pleura mediastinală. Procesul patologic progresează și afectează alți ganglioni limfatici ai mediastinului, anterior nemodificați. Volumul total al leziunilor locale poate fi destul de semnificativ.

În funcție de dimensiunea ganglionilor limfatici intratoracici afectați și de natura procesului inflamator, boala este împărțită în mod convențional în forme infiltrative și tumorale (asemănătoare tumorii). Forma infiltrativă este înțeleasă ca fiind o reacție predominant hiperplazică a țesutului ganglionar limfatic cu necroză cazeoasă minoră și infiltrație perifocală. Forma tumorală este asociată cu necroză cazeoasă pronunțată în ganglionul limfatic și o reacție infiltrativă foarte slabă în țesuturile înconjurătoare.

Evoluția tuberculozei necomplicate a ganglionilor limfatici intratoracici este adesea favorabilă, în special cu diagnostic precoce și tratament la timp. Infiltrarea perifocală se rezolvă, se formează calcificări la locul maselor cazeoase, capsula ganglionilor limfatici se hialinizează și se dezvoltă modificări fibroase. Recuperarea clinică cu formarea modificărilor reziduale caracteristice are loc în medie la 2-3 ani de la debutul bolii.

Cursul complicat sau progresiv al tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici poate duce la leziuni specifice ale țesutului pulmonar. Generalizarea limfo-hematogenă și bronhogenă a procesului se observă la pacienții cu tulburări progresive ale sistemului imunitar, care se agravează pe fondul tuberculozei. Mai des, acest lucru se întâmplă odată cu detectarea tardivă a bolii și tratamentul inadecvat.

Complexul primar de tuberculoză

Complexul tuberculos primar este cea mai severă formă de tuberculoză primară, afectând atât complexul tuberculos primar, cât și agentul patogen, fiind asociată cu o virulență ridicată și o afectare semnificativă a imunității celulare.

Complexul tuberculos primar este o formă clinică locală de tuberculoză primară, în care se disting trei componente ale afectării specifice: afectarea primară cu reacție perifocală, tuberculoza ganglionului limfatic regional și zona de limfangită tuberculoasă care le leagă.

Complexul tuberculos primar cu leziuni pulmonare și ganglionare intratoracice se poate dezvolta în două moduri. În cazul infecției masive pe calea aerului cu micobacterii tuberculoase virulente, la locul introducerii lor în țesutul pulmonar apare o afecțiune pulmonară primară sub formă de pneumonie cazeoasă acinoasă sau lobulară cu o zonă de inflamație perifocală. Afecțiunea este localizată în zonele bine ventilate ale plămânului, de obicei subpleural. Reacția inflamatorie se extinde la pereții vaselor limfatice. Mycobacteria tuberculoasă pătrunde în ganglionii limfatici regionali odată cu fluxul limfatic. Introducerea micobacteriilor duce la hiperplazia țesutului limfoid și la dezvoltarea inflamației, care, după o fază exudativă nespecifică de scurtă durată, capătă un caracter specific.

Așa se formează un complex, format dintr-o zonă afectată a plămânului, limfangită specifică și o zonă de inflamație tuberculoasă în ganglionii limfatici regionali.

În plus, în cazul infecției pe calea aerului, micobacteriile tuberculoase pot pătrunde prin membrana mucoasă intactă a bronhiei în plexurile limfatice peribronșice și mai departe în ganglionii limfatici ai rădăcinii pulmonare și mediastinului, unde se dezvoltă o inflamație specifică. O reacție inflamatorie nespecifică apare în țesuturile adiacente. Tulburările rezultate duc la limfostază și dilatarea vaselor limfatice.

Este posibilă o cale de dezvoltare retrogradă limfogenă. Când inflamația se extinde de la un ganglion limfatic la peretele unei bronhii adiacente, micobacteriile pot pătrunde în țesutul pulmonar pe calea bronhogenă. Introducerea micobacteriilor în țesutul pulmonar provoacă dezvoltarea unei reacții inflamatorii, care afectează de obicei bronhiolele terminale, mai mulți acini și lobuli. Inflamația capătă rapid un caracter specific: se formează o zonă de necroză cazeoasă înconjurată de granulații. Astfel, în urma înfrângerii ganglionilor limfatici intratoracici, se formează componenta pulmonară a complexului primar de tuberculoză.

În complexul tuberculos primar se observă modificări specifice extinse, paraspecifice pronunțate și nespecifice. Cu toate acestea, tendința spre o evoluție benignă a bolii rămâne. Inversarea bolii are loc lent. Diagnosticul precoce al complexului tuberculos primar și inițierea la timp a unui tratament adecvat contribuie la un rezultat pozitiv.

Odată cu dezvoltarea inversă a complexului tuberculos primar, infiltrarea perifocală se rezolvă treptat, granulațiile se transformă în țesut fibros, masele cazeoase devin mai dense și impregnate cu săruri de calciu. În jurul leziunii în formare se dezvoltă o capsulă hialină. Treptat, în locul componentei pulmonare se formează o leziune Ghon. În timp, leziunea Ghon poate suferi osificare. În ganglionii limfatici, procese reparatorii similare au loc ceva mai lent și se termină, de asemenea, cu formarea de calcificări. Vindecarea limfangitei este însoțită de compactarea fibroasă a țesuturilor peribronșice și perivasculare.

Formarea unui focar Ghon în țesutul pulmonar și formarea calcificărilor în ganglionii limfatici reprezintă o confirmare morfologică a vindecării clinice a complexului primar de tuberculoză, care apare în medie la 3,5-5 ani de la debutul bolii.

La pacienții cu imunodeficiență severă, tuberculoza primară are uneori o evoluție cronică, ondulatorie, constant progresivă. În ganglionii limfatici, odată cu calcificările care se formează lent, se observă modificări cazeo-necrotice noi. Noi grupuri de ganglioni limfatici sunt implicate treptat în procesul patologic și se observă valuri repetate de diseminare limfohematogenă cu afectarea părților anterior nemodificate ale plămânilor. Focare de diseminare hematogenă se formează și în alte organe: rinichi, oase, splină.

În toate formele de tuberculoză primară, dezvoltarea inversă a procesului tuberculos și vindecarea clinică sunt însoțite de moartea majorității micobacteriilor și eliminarea lor din organism. Cu toate acestea, unele micobacterii se transformă în forme L și persistă în focarele post-tuberculoase reziduale. Micobacteriile alterate și incapabile de reproducere mențin imunitatea antituberculoasă nesterilă, ceea ce asigură o rezistență relativă umană la infecția tuberculoasă exogenă.