Tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare

Tratamentul de urgență al tahicardiei supraventriculare paroxistice are ca scop întreruperea paroxismului tahicardiei și normalizarea hemodinamicii.

Oprirea unui atac începe cu teste vagale: întoarcerea cu susul în jos, statul în mâini, testul Aschner, testul Valsalva, masajul sinusului carotidian, apăsarea pe rădăcina limbii. La copiii mici, întoarcerea cu susul în jos timp de câteva minute este cea mai eficientă.

Tactica terapiei medicamentoase de urgență depinde de substratul electrofiziologic al tahicardiei supraventriculare paroxistice. Terapia de urgență a tahicardiei supraventriculare paroxistice cu complex QRS îngust, precum și cu complex QRS larg din cauza blocării funcționale a ramurilor fasciculului His, începe cu administrarea intravenoasă de adenozină fosfat (soluție 1% intravenos prin jet stream: până la 6 luni - 0,5 ml, de la 6 luni la 1 an - 0,8 ml, de la 1 an la 7 ani - 1 ml, 8-10 ani - 1,5 ml, peste 10 ani - 2 ml). Dacă este ineficientă, administrarea poate fi repetată de încă două ori la un interval de cel puțin 2 minute. Adenozină fosfatul încetinește conducerea prin nodul AV, întrerupe mecanismul de reintrare și ajută la restabilirea ritmului sinusal. Medicamentul poate provoca stop cardiac, așa că trebuie administrat în condiții care permit resuscitarea, dacă este necesar. Dacă administrarea triplă de adenozină fosfat este ineficientă, se administrează verapamil, un medicament antiaritmic din clasa IV (soluție 0,25% intravenos lent, la o doză de 0,1-0,15 mg/kg). Dacă tahicardia persistă, se recomandă administrarea intravenoasă a amiodaronei, un medicament din clasa III. Medicamentul este foarte eficient în prevenirea dezvoltării și oprirea fibrilației ventriculare. Are un timp de înjumătățire lung (de la 2 la 10 zile). Concentrația maximă a medicamentului în sânge este atinsă în decurs de 30 de minute. Dacă este necesar, medicamentul poate fi administrat pe parcursul a mai multor zile (nu mai mult de 5 zile). În paroxismele de flutter atrial, tahicardie atrială ectopică și de intrare în ventriculul stâng, tahicardie atrială ortodromică cu mișcare alternativă, atacul poate fi oprit la copiii mai mari (7-18 ani) prin administrarea de procainamidă, care aparține medicamentelor antiaritmice din clasa 1a (soluție 10% intravenos lent, la o doză de 0,1-0,2 ml/kg). Administrarea se efectuează sub controlul datelor ECG și ale tensiunii arteriale și este oprită în cazul unei scăderi bruște a tensiunii arteriale, apariției expansiunii progresive a complexului ventricular pe ECG. Dacă sunt prezente condițiile, este posibilă oprirea atacului prin distrugerea zonei aritmogene cu ajutorul unui cateter de radiofrecvență. Acest tip de tratament non-medicamentos se efectuează într-o sală de operație cu raze X.

Terapia antiaritmică de urgență pentru tahicardia supraventriculară paroxistică cu complex QRS larg (tahicardie antidromică) include medicamente din clasa I (procainamidă) și ajmalină, care are proprietăți electrofiziologice similare. Reduce rata depolarizării, crește durata repolarizării, perioadele refractare în atrii, ventricule și căile de conducere accesorii [soluție 2,5% intravenos la o doză de 1 mg/kg (1-2 ml) lent, timp de 7-10 minute în 10 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu]. Medicamentele se administrează sub controlul datelor ECG și ale tensiunii arteriale; administrarea se oprește atunci când apare întârzierea progresivă a conducerii intraventriculare și fenotipul ECG al sindromului Brugada. Tahicardia supraventriculară paroxistică antidromică hemodinamic semnificativă pe termen lung, precum și atacurile de flutter atrial cu conducere prin conexiuni atrioventriculare suplimentare sunt indicații pentru distrugerea de urgență a conexiunii AV suplimentare anormale prin cateterul de radiofrecvență.

Pentru a crea condiții favorabile, din punct de vedere al reglării ritmului neurogen, pentru ameliorarea medicamentoasă a paroxismului tahicardic, se prescriu imediat după apariția paroxismului sedative, acid aminofenilbutiric (tranchilizant fenibut, care are efect sedativ, anxiolitic și elemente de activitate nootropă) și carbamazepină (are efect antidepresiv, stabilizator de membrană și antiaritmic datorită inactivării curentului de sodiu). Prescrierea acestor medicamente este deosebit de importantă în cazurile în care atacurile de tahicardie la copii sunt însoțite de o excitație psihoemoțională pronunțată și au o colorație vegetativă. În cazul unui atac lung, prelungit, se recomandă administrarea de diuretice. În cazurile de ineficacitate a terapiei medicamentoase complexe, este indicată creșterea insuficienței cardiace, implementarea creșterii stimulării transesofagiene și cardioversiei până la 2 J/kg.

Terapia rațională a tahicardiei supraventriculare paroxistice în perioada interictală acționează asupra bazei neurogene a aritmiei, promovând restabilirea echilibrului neurovegetativ în reglarea ritmului cardiac. Medicamentele nootrope și asemănătoare nootropelor [acid gama-aminobutiric (aminalon), acid glutamic] au un efect trofic asupra centrilor vegetativi de reglare, promovează creșterea activității metabolice a celulelor, mobilizarea rezervelor de energie ale celulelor, reglarea relațiilor cortico-subcorticale și au un efect stimulator ușor și persistent asupra reglării simpatice a inimii. În cazul tulburărilor psihoemoționale, se prescrie acid aminofenilbutiric (fenibut), care are efect sedativ, anxiolitic și conține elemente de activitate nootropă. În tahicardia supraventriculară paroxistică la copii, administrarea pe termen lung a medicamentelor antiaritmice clasice are limitări semnificative și afectează negativ prognosticul pe termen lung al tahicardiei supraventriculare paroxistice.

În cazurile în care tahicardia este persistentă și există necesitatea asocierii cu medicamente antiaritmice clasice, ablația prin cateter cu radiofrecvență devine metoda de elecție. În determinarea indicațiilor, trebuie respectat un conservatorism rezonabil la copiii mici, care este asociat cu o probabilitate mare de dispariție spontană a tulburărilor de ritm până la vârsta de 8 luni. Cu toate acestea, la 30% dintre aceștia, aritmia reapare ulterior, ceea ce duce la necesitatea observației și a luării deciziilor privind tacticile de tratament ulterioare. La copiii sub 10 ani, riscul de complicații în timpul tratamentului intervențional este mai mare decât la grupa de vârstă mai înaintată. La copiii peste 10 ani, indicațiile pentru metodele intervenționale de tratare a tahiaritmiilor sunt comparabile cu cele pentru pacienții adulți. Eficacitatea ablației prin radiofrecvență a tahicardiilor supraventriculare, conform diverșilor autori, variază de la 83 la 96% și depinde de tipul de aritmie, capacitățile tehnice și experiența clinicii. În cazul tahicardiei supraventriculare paroxistice frecvente (atacuri lunare) și imposibilității efectuării tratamentului intervențional al aritmiei (pacient tânăr, localizarea substratului electrofiziologic în imediata apropiere a structurilor sistemului de conducere cardiacă sau epicardice), un efect antiaritmic persistent poate fi asigurat de medicamentul anticonvulsivant carbamazepină (în doză de 5-10 mg/kg pe zi în 2-3 doze timp îndelungat), care are efect antidepresiv, stabilizator de membrană și antiaritmic datorită inactivării curentului de sodiu de intrare. La copiii de vârstă preșcolară, cu persistența atacurilor frecvente și/sau hemodinamic instabile de tahicardie supraventriculară paroxistică pe fondul terapiei medicamentoase de bază și ineficacitatea carbamazepinei (finlepsină), este posibilă o cură de medicamente antiaritmice: amiodaronă sau propafenonă.

Obiectivele terapiei medicamentoase raționale a tahicardiei supraventriculare non-paroxistice sunt corectarea tulburărilor neurovegetative care contribuie la funcționarea mecanismelor electrofiziologice anormale ale excitației miocardice (terapie de bază) și impactul direct asupra substratului electrofiziologic al aritmiei (medicamente antiaritmice). Terapia de bază ajută la restabilirea funcției protectoare a sistemului simpatico-adrenal și are un efect trofic asupra centrilor de reglare autonomă, restabilind echilibrul reglării autonome a ritmului cardiac, dezechilibrat la copiii cu tahicardie supraventriculară non-paroxistică în favoarea predominanței relative a influențelor parasimpatice. În acest scop, copiilor cu tahicardie supraventriculară non-paroxistică li se prescriu medicamente nootrope și vegetotrope cu o componentă stimulatoare a acțiunii (acid gama-aminobutiric (aminalon), acid glutamic, piritinol (piriditol)). Stimulentele neurometabolice au grade diferite de acțiune antiastenic, simpatomimetic, vasovegetativ, antidepresiv și adaptogen (îmbunătățesc toleranța la factorii de stres exogeni). Copiilor cu tahicardie supraventriculară non-paroxistică li se prescriu aceste medicamente alternativ, timp de 2-3 luni fiecare (durata totală a primului tratament este de 6 luni). Cu o scădere sigură a severității aritmiei după primul tratament, se prescrie un tratament repetat timp de 3 luni. Dacă se detectează semne de disfuncție miocardică diastolică conform datelor ecocardiografice, se efectuează perturbări în procesul de repolarizare conform datelor ECG, se efectuează teste de stres, terapie metabolică. În acest scop, se prescriu antihipoxatice și antioxidanți, vitamine și agenți asemănători vitaminelor, macro- și microelemente: levocarnitină. oral 50-100 mg / zi timp de 1-2 luni, kudesan oral 10-15 picături pe zi timp de 2-3 luni, actovegin intramuscular 20-40 mg timp de 5-10 zile.

Indicațiile pentru tratamentul intervențional al copiilor cu tahicardie supraventriculară non-paroxistică sunt tahicardiile supraventriculare non-paroxistice, recurente (continuu recurente) de diverse origini, cu dezvoltarea disfuncției miocardice aritmogene la copii de orice vârstă, cu ineficacitatea terapiei medicamentoase și absența contraindicațiilor pentru terapia intervențională. Indicațiile pentru prescrierea terapiei antiaritmice clasice (medicamente antiaritmice din clasele I-IV) sunt similare cu cele pentru tratamentul intervențional. De aceea, prescrierea medicamentelor antiaritmice este posibilă numai în prezența contraindicațiilor pentru tratamentul intervențional. Metodele de tratament intervențional al tahicardiei supraventriculare sunt în general recunoscute. La copii, este important să se utilizeze cel mai blând protocol al efectelor radiofrecvenței.

În tahicardia supraventriculară paroxistică, eficacitatea terapiei medicamentoase se evaluează nu mai devreme de 3-6 luni. Dinamica pozitivă în ceea ce privește simptomele apare constant și are anumite modele. Inițial, există o modificare a modelului circadian în apariția atacurilor de tahicardie: paroxismele nocturne și de seară cele mai nefavorabile sunt înlocuite cu cele diurne sau matinale. Apoi, se schimbă natura ameliorării atacurilor de tahicardie supraventriculară: atacurile care anterior erau ameliorate doar prin administrarea intravenoasă de medicamente antiaritmice devin susceptibile la ameliorare prin teste vagale. Și, în final, există o scădere a duratei și frecvenței atacurilor, urmată de dispariția paroxismelor.

Eficacitatea ablației cu radiofrecvență prin cateter este evaluată intraoperator pe baza unor criterii electrofiziologice speciale, precum și în perioada postoperatorie timpurie și târzie, pe baza dispariției atacurilor atât în perioadele timpurii, cât și în cele târzii, și a imposibilității provocării apariției unui paroxism de tahicardie cu morfologia anterioară în timpul unui protocol special de stimulare atrială transesofagiană. Studiul se efectuează nu mai devreme de 3 luni după tratamentul intervențional. În cazurile de tratament intervențional, atunci când se acționează într-o zonă anatomic apropiată de structurile sistemului de conducere cardiacă normală, poate apărea un bloc transversal complet, ceea ce va duce la necesitatea implantării unui stimulator cardiac electric. Probabilitatea dezvoltării acestei complicații cu tehnologiile moderne de efectuare a acestei proceduri este scăzută. Când substratul electrofiziologic al tahicardiei supraventriculare este localizat subepicardic, în imediata apropiere a structurilor sistemului principal de conducere al inimii, arterele coronare, procedura de ablație cu radiofrecvență prin cateter poate fi considerată inadecvată din cauza riscului de complicații. În aceste cazuri, accentul principal trebuie pus pe terapia medicamentoasă - o combinație de terapie de bază și antiaritmică; dacă un astfel de tratament este ineficient, prognosticul este considerat nefavorabil.