Tratamentul sindromului de producție ectopică de ACTH

Tratamentul sindromului de producție ectopică de ACTH poate fi patogenetic și simptomatic. Prima implică îndepărtarea tumorii - sursa de ACTH și normalizarea funcției cortexului suprarenal. Alegerea tratamentului pentru sindromul de producție ectopică de ACTH depinde de localizarea tumorii, de extinderea procesului tumoral și de starea generală a pacientului. Îndepărtarea radicală a tumorii este cel mai de succes tip de tratament pentru pacienți, dar adesea nu poate fi efectuată din cauza diagnosticării topic tardive a tumorii ectopice și a procesului tumoral extins sau a metastazelor extinse. În cazurile de inoperabilitate tumorală, se utilizează radioterapia, chimioterapia sau o combinație a ambelor. Tratamentul simptomatic are ca scop compensarea proceselor metabolice la pacienți: eliminarea dezechilibrului electrolitic, a distrofiei proteice și normalizarea metabolismului carbohidraților.

Marea majoritate a tumorilor care cauzează sindromul de producție ectopică de ACTH sunt maligne, așadar radioterapia este prescrisă după îndepărtarea lor chirurgicală. MO Tomer și colab. au descris un pacient în vârstă de 21 de ani cu dezvoltare clinică rapidă a hipercorticismului cauzat de carcinomul timic. Rezultatele examinării au permis excluderea sursei hipofizare a hipersecreției de ACTH. O tumoră în mediastin a fost detectată prin tomografie computerizată toracică. Înainte de operație, s-au administrat metopironă (750 mg la fiecare 6 ore) și dexametazonă (0,25 mg la fiecare 8 ore) pentru a reduce funcția cortexului suprarenal. O tumoră timică de 28 g a fost îndepărtată în timpul operației. După operație, s-a prescris iradierea externă a mediastinului la o doză de 40 Gy timp de 5 săptămâni. Ca urmare a tratamentului, pacientul a obținut remisie clinică și biochimică. Mulți autori consideră că combinarea metodelor chirurgicale și de radioterapie pentru tumorile mediastinale este cea mai bună metodă de tratare a tumorilor ectopice.

Tratamentul chimioterapeutic al sindromului de producție ectopică de ACTH este destul de limitat. În prezent, nu există un tratament antitumoral general specific pentru tumorile APUD și tumorile secretoare de ACTH. Tratamentul poate fi efectuat individual și depinde de localizarea tumorii. FS Marcus și colab. au descris un pacient cu sindrom Itsenko-Cushing și carcinoid gastric cu metastaze. Pe fondul chimioterapiei antitumorale, nivelurile de ACTH ale pacientului au revenit la normal și s-a observat o ameliorare clinică semnificativă a hipercorticismului.

Utilizarea tratamentului antitumoral la pacienții cu sindrom ACTH ectopic poate duce uneori la deces. FD Johnson a raportat cazul a doi pacienți cu apudom primar, carcinom hepatic cu celule mici și manifestări clinice de hipercorticism. În timpul chimioterapiei antitumorale (ciclofosfamidă intravenoasă și vincristină), aceștia au decedat în a 7-a și a 10-a zi de la începerea tratamentului. În plus, SD Cohbe și colab. au raportat cazul unui pacient al cărui cancer de sân a evoluat cu sindrom ACTH ectopic. La scurt timp după administrarea chimioterapiei, pacientul a decedat și el. S-a sugerat că la pacienții cu tumoră ectopică și exces de corticosteroizi, atunci când sunt prescrise medicamente antitumorale, apare așa-numita criză carcinoidă. Aceasta poate fi cauzată de intoleranța la substanțe chimice pe fondul hipercorticismului.

Tratamentul pacienților cu sindrom de producție ectopică de ACTH nu implică doar acțiune directă asupra tumorii. Simptomele clinice ale sindromului și severitatea stării pacienților depind de gradul de hipercorticism. Prin urmare, un punct important pentru tratament este normalizarea funcției cortexului suprarenal. În aceste scopuri, se utilizează o metodă chirurgicală de tratament - adrenalectomie totală bilaterală sau se utilizează medicamente - blocante ale biosintezei cortexului suprarenal.

La pacienții cu sindrom ACTH ectopic, îndepărtarea chirurgicală a glandelor suprarenale prezintă un risc ridicat pentru viață, din cauza severității afecțiunii. Prin urmare, majoritatea pacienților sunt supuși blocării medicamentoase a biosintezei hormonale în cortexul suprarenal. Tratamentul care vizează normalizarea funcției cortexului suprarenal este, de asemenea, utilizat în pregătirea pentru îndepărtarea chirurgicală a unei tumori sau în timpul radioterapiei. Atunci când metodele radicale de tratare a sindromului ACTH ectopic sunt imposibile, medicamentele care blochează biosinteza corticosteroizilor prelungesc viața pacienților. Acestea includ metopirona, eliptenul sau orimetenul și mamomitul (glutetimida), chloditanul (o'r'DDD) sau trilostanul. Acestea sunt utilizate atât în boala Itsenko-Cushing, cât și la pacienții cu sindrom ACTH ectopic. Metopirona este prescrisă într-o doză de 500-750 mg de 4-6 ori pe zi, doza zilnică fiind de 2-4,5 g. Orimetenul inhibă conversia colesterolului în pregnenolonă. Acest medicament poate avea efecte secundare: are o proprietate sedativă, provoacă pierderea poftei de mâncare și erupții cutanate. Drept urmare, doza de medicament este limitată la 1-2 g / zi.

Un tratament mai eficient este o terapie combinată cu metopironă și orimeten. Se obține o reducere semnificativă a funcției suprarenale și efectul toxic al medicamentelor este redus. Doza acestora este selectată în funcție de sensibilitatea pacientului.

Pe lângă efectul asupra tumorii și funcției cortexului suprarenal, tratamentul simptomatic este indicat pacienților cu sindrom de producție ectopică de ACTH. Acesta vizează normalizarea tulburărilor electrolitice, a catabolismului proteic, a diabetului steroidian și a altor manifestări de hipercorticism. Pentru a normaliza hipokaliemia și manifestările alcalozei hipokaliemice, se utilizează veroshpiron, care promovează o întârziere a excreției de potasiu prin rinichi. Este prescris într-o doză de 150-200 mg / zi. Împreună cu veroshpiron, pacienților li se administrează diverse preparate de potasiu, iar sarea este limitată. În cazul manifestărilor sindromului de edem, diureticele sunt prescrise cu precauție - furosemid, brinaldix și altele în combinație cu veroshpiron și un preparat de potasiu. Sunt indicate produse care conțin potasiu, precum și retabolil într-o doză de 50-100 mg la fiecare 10-14 zile pentru a reduce distrofia proteică.

Hiperglicemia și glucozuria, care sunt adesea întâlnite la pacienți, necesită, de asemenea, numirea unei terapii de scădere a zahărului. Biguanidele, în special retardatoarele de silibină, sunt considerate cele mai potrivite medicamente pentru tratamentul diabetului zaharat steroidian. Dieta trebuie să fie lipsită de carbohidrați ușor digerabili.

Pacienții cu hipercorticism dezvoltă osteoporoză a scheletului, cel mai adesea a coloanei vertebrale. Sindromul durerii severe asociat cu compresia nervilor și manifestările radiculare secundare îi obligă adesea pe pacienți la pat. Preparatele de calciu și calcitriolul (calcitonina) sunt prescrise pentru reducerea osteoporozei.

Glicozidele cardiace și preparatele digitalice sunt utilizate pentru insuficiența cardiopulmonară. Având în vedere cardiopatia steroidică asociată cu hipokaliemie, hipertensiune arterială și distrofie proteică, este necesară prescrierea de izoptină, panangină, orotat de potasiu. În cazurile de tahicardie persistentă, se indică cordaronă, cordanum, alfa-blocante.

Complicațiile septice la pacienții cu hipercorticism sunt severe, așadar este necesară utilizarea precoce a antibioticelor și a medicamentelor antibacteriene cu spectru larg. Datorită prezenței frecvente a infecțiilor la nivelul tractului urinar, este recomandabil să se prescrie medicamente sulfanilamide (ftalazol, bacterim) și derivați de nitrofuran (furadonină, furagin).