Tratamentul nefropatiei diabetice

Baza tratamentului eficient al nefropatiei diabetice este diagnosticarea precoce și tratamentul efectuat în conformitate cu stadiul bolii. Prevenirea primară a nefropatiei diabetice are ca scop prevenirea apariției micoalbuminuriei, adică influențarea factorilor de risc modificabili ai acesteia (nivelul de compensare a metabolismului glucidic, starea hemodinamicii intraglomerulare, tulburările metabolismului lipidic, fumatul).

Noțiuni de bază despre tratamentul nefropatiei diabetice

Principiile principale de prevenire și tratament al nefropatiei diabetice în stadiile I-III includ:

• controlul glicemic;
• controlul tensiunii arteriale (nivelul tensiunii arteriale trebuie să fie < 135/85 mmHg la pacienții cu diabet zaharat în absența microalbuminuriei, < 130/80 mmHg în prezența microalbuminuriei și < 120/75 mmHg la pacienții cu proteinurie);
• controlul dislipidemiei.

Hiperglicemia este un factor declanșator al modificărilor structurale și funcționale ale rinichilor. Două studii majore - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) și UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - au arătat că tacticile intensive de control glicemic duc la o scădere sigură a frecvenței microalbuminuriei și albuminuriei la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și de tip 2. Compensarea optimă a metabolismului carbohidraților, care permite prevenirea dezvoltării complicațiilor vasculare, presupune valori glicemice normale sau apropiate de normale și un nivel al HbA1c _< 7%.

Controlul tensiunii arteriale în diabetul zaharat asigură prevenirea nefropatiei și încetinește rata de progresie a acesteia.

Tratamentul non-medicamentos al hipertensiunii arteriale include:

• limitarea aportului de sodiu cu alimente la 100 mmol/zi;
• creșterea activității fizice;
• menținerea greutății corporale optime,
• limitarea consumului de alcool (mai puțin de 30 g pe zi);
• renunțarea la fumat,
• reducerea aportului alimentar de grăsimi saturate;
• reducerea stresului mental.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Terapia antihipertensivă pentru nefropatia diabetică

Atunci când se aleg medicamente antihipertensive pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat, trebuie luat în considerare efectul acestora asupra metabolismului carbohidraților și lipidelor, evoluția altor abateri ale diabetului zaharat și siguranța în caz de disfuncție renală, prezența proprietăților nefroprotectoare și cardioprotectoare.

Inhibitorii ECA au proprietăți nefroprotectoare pronunțate, reduc severitatea hipertensiunii intraglomerulare și a microalbuminuriei (conform studiilor BRILLIANT, EUCLID, REIN etc.). Prin urmare, inhibitorii ECA sunt indicați pentru microalbuminurie nu numai cu tensiune arterială crescută, ci și cu tensiune arterială normală:

• Captopril oral 12,5-25 mg de 3 ori pe zi, continuu sau
• Perindopril oral 2-8 mg o dată pe zi, continuu sau
• Ramipril oral 1,25-5 mg o dată pe zi, continuu sau
• Trandolapril oral 0,5-4 mg o dată pe zi, continuu sau
• Fosinopril oral 10-20 mg o dată pe zi, continuu sau
• Quinapril oral 2,5-10 mg o dată pe zi, continuu sau
• Enalapril oral 2,5-10 mg de 2 ori pe zi, constant.

Pe lângă inhibitorii ECA, antagoniștii calciului din grupa verapamilului au efecte nefroprotectoare și cardioprotectoare.

Antagoniștii receptorilor de angiotensină II joacă un rol important în tratamentul hipertensiunii arteriale. Activitatea lor nefroprotectoare în diabetul zaharat de tip 2 și nefropatia diabetică a fost demonstrată în trei studii ample - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Aceste medicamente sunt prescrise în cazul apariției efectelor secundare ale inhibitorilor ECA (în special la pacienții cu diabet zaharat de tip 2):

• Valsartan oral 80-160 mg 1 dată pe zi, continuu sau
• Irbesartan oral 150-300 mg o dată pe zi, continuu sau
• Condesartan cilexetil, administrat oral 4-16 mg o dată pe zi, continuu sau
• Losartan oral 25-100 mg 1 dată pe zi, continuu sau
• Telmisatran oral 20-80 mg o dată pe zi, continuu.

Se recomandă utilizarea inhibitorilor ECA (sau blocanților receptorilor de angiotensină II) în combinație cu nefroprotectorul sulodexid, care restabilește permeabilitatea afectată a membranelor bazale glomerulare ale rinichilor și reduce pierderea de proteine în urină.

• Sulodexid 600 LE intramuscular o dată pe zi, 5 zile pe săptămână, cu o pauză de 2 zile, timp de 3 săptămâni, apoi oral 250 LE o dată pe zi, timp de 2 luni.

Se recomandă efectuarea acestui tratament de două ori pe an.

Pentru hipertensiunea arterială, se recomandă utilizarea terapiei combinate.

Terapia dislipidemiei în nefropatia diabetică

70% dintre pacienții cu diabet zaharat și nefropatie diabetică stadiul IV și superior prezintă dislipidemie. Dacă se detectează tulburări ale metabolismului lipidic (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), corectarea hiperlipidemiei (dietă hipolipemiantă) este obligatorie; dacă este ineficientă, se utilizează medicamente hipolipemiante.

Dacă LDL > 3 mmol/l, este indicată utilizarea continuă a statinelor:

• Atorvastatină - oral 5-20 mg o dată pe zi, durata tratamentului este determinată individual sau
• Lovastatină orală 10-40 mg o dată pe zi, durata tratamentului este determinată individual sau
• Simvastatină administrată oral 10-20 mg o dată pe zi, durata tratamentului fiind determinată individual.
• Dozele de statine sunt ajustate pentru a atinge nivelurile țintă de LDL <2,6 mmol/l, TG <1,7 mmol/l.
• În hipertrigliceridemia izolată (> 6,8 mmol/l) și SCF normal, fibrații sunt indicați:
• Fenofibrat oral 200 mg 1 dată pe zi, durata se stabilește individual sau
• Ciprofibrat administrat oral 100-200 mg/zi, durata tratamentului fiind determinată individual.

Restaurarea hemodinamicii intraglomerulare afectate în stadiul de microalbuminurie poate fi realizată prin limitarea consumului de proteine animale la 1 g/kg/zi.

Tratamentul nefropatiei diabetice severe

Obiectivele tratamentului rămân aceleași. Cu toate acestea, este necesar să se ia în considerare declinul funcției renale și hipertensiunea arterială severă, dificil de controlat.

Terapia hipoglicemică

În stadiul nefropatiei diabetice pronunțate, rămâne extrem de importantă obținerea unei compensări optime a metabolismului carbohidraților (HbA1c _< 7%). La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care au primit PSSS, apariția proteinuriei introduce o serie de restricții în alegerea medicamentelor, deoarece crește riscul efectului lor nefrotoxic. Cele mai sigure în acest sens sunt medicamentele cu un procent scăzut de excreție renală, în special unele PSMS de a doua generație (gliquidonă, gliclazidă) și meglitinidele (repaglinidă):

• Glividonă orală 15-60 mg de 1-2 ori pe zi sau
• Gliclazidă oral 30-120 mg o dată pe zi sau
• Repaglinidă oral 0,5-3,5 mg de 3-4 ori pe zi.

Utilizarea acestor medicamente este posibilă chiar și în stadiul inițial al insuficienței renale cronice (nivelul creatininei serice până la 250 μmol/l), cu condiția ca glicemia să fie controlată adecvat. Cu SCF < 30 ml/min, este obligatorie trecerea pacienților la administrarea de insulină.

Terapia antihipertensivă

Dacă monoterapia antihipertensivă este insuficient de eficientă, se prescrie terapia combinată:

• Captopril oral 12,5-25 mg de 3 ori pe zi, continuu sau
• Perindopril oral 2-8 mg o dată pe zi, continuu sau
• Ramipril oral 1,25-5 mg o dată pe zi, continuu sau
• Trandolapril oral 0,5-4 mg o dată pe zi, continuu sau
• Fosinopril oral 10-20 mg o dată pe zi, continuu sau
• Quinapril oral 2,5-40 mg o dată pe zi, constant
• Enalapril 2,5-10 mg de 2 ori pe zi, constant.

+

• Amlodipină oral 5-10 mg 1 dată pe zi, continuu sau
• Atenolol oral 25-50 mg de 2 ori pe zi, constant sau
• Bisoprolol oral 5-10 mg o dată pe zi, continuu sau
• Verapamil oral 40-80 mg de 3-4 ori pe zi, constant sau
• Diltiazem oral 60-180 mg de 1-2 ori pe zi, continuu sau
• Indapamidă oral 2,5 mg 1 dată pe zi (dimineața pe stomacul gol), continuu sau
• Metoprolal oral 50-100 mg de 2 ori pe zi, constant sau
• Moxonidină oral 200 mcg o dată pe zi, continuu sau
• Nebivolol oral 5 mg o dată pe zi, continuu sau
• Furosemid oral 40-160 mg dimineața pe stomacul gol de 2-3 ori pe săptămână, constant.

Sunt posibile și combinații ale mai multor medicamente, de exemplu:

• Captopril oral 12,5-25 mg de 3 ori pe zi, continuu sau
• Perindopril oral 2-8 mg o dată pe zi, continuu sau
• Ramipril oral 1,25-5 mg o dată pe zi, continuu sau
• Trandolapril oral 0,5-4 mg o dată pe zi, continuu sau
• Fosinopril oral 10-20 mg o dată pe zi, continuu sau
• Quinapril oral 2,5-40 mg o dată pe zi, continuu sau
• Enalapril oral 2,5-10 mg de 2 ori pe zi, constant

+

• Amlodipină oral 5-10 mg 1 dată pe zi, continuu sau
• Indapamidă oral 2,5 mg 1 dată pe zi (dimineața pe stomacul gol), continuu sau
• Furosemid oral 40-160 mg pe stomacul gol de 2-3 ori pe săptămână, constant

+

• Atenolol oral 25-50 mg de 2 ori pe zi, constant sau
• Bisoprolol oral 5-10 mg o dată pe zi, continuu sau
• Metoprolol oral 50-100 mg de 2 ori pe zi, continuu sau
• Moxonidină oral 200 mcg 1 dată pe zi, continuu sau
• Nebivolol oral 5 mg o dată pe zi, continuu.

Dacă nivelul creatininei serice este < 300 μmol/l, doza de inhibitor ECA se reduce la jumătate. De asemenea, pe măsură ce SCF scade și nivelurile de creatinină și azot ureic din sânge cresc, aportul majorității celorlalte medicamente antihipertensive este revizuit. Dacă nivelul creatininei este > 300 μmol/l, inhibitorii ECA se întrerup înainte de dializă.

Corectarea tulburărilor metabolice și electrolitice în insuficiența renală cronică

Când apare proteinuria, se prescrie o dietă hipoproteică și săracă în sare, limitând consumul de proteine animale la 0,6-0,7 g/kg greutate corporală (în medie până la 40 g proteine) cu un conținut caloric suficient al alimentelor (35-50 kcal/kg/zi), limitând sarea la 3-5 g/zi.

La un nivel al creatininei sanguine de 120-500 μmol/l, se efectuează terapia simptomatică a insuficienței renale cronice, inclusiv tratamentul anemiei renale, osteodistrofiei, hiperkaliemiei, hiperfosfatemiei, hipocalcemiei etc. Odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice, apar anumite dificultăți în controlul metabolismului carbohidraților, asociate cu modificări ale necesarului de insulină. Acest control este destul de complex și trebuie efectuat individual.

Pentru hiperkaliemie (> 5,5 mEq/L), pacienților li se prescriu:

• Hidrocrotiazidă oral 25-50 mg dimineața pe stomacul gol sau
• Furosemid oral 40-160 mg dimineața pe stomacul gol de 2-3 ori pe săptămână.

+

• Polistiren sulfonat de sodiu, administrat oral, 15 g de 4 ori pe zi, până când se atinge și se menține nivelul de potasiu din sânge la maximum 5,3 meq/l.

Odată ce nivelul de potasiu din sânge atinge 14 mEq/L, medicația poate fi întreruptă.

Dacă concentrația de potasiu din sânge este mai mare de 14 mEq/L și/sau există semne de hiperkaliemie severă pe ECG (prelungirea intervalului PQ, lărgirea complexului QRS, netezirea undelor P), se administrează de urgență, sub monitorizare ECG, următoarele:

• Gluconat de calciu, soluție 10%, 10 ml intravenos prin jet stream, timp de 2-5 minute, o dată pe zi; în absența modificărilor ECG, injecția poate fi repetată.
• Insulină solubilă (umană sau porcină) cu acțiune scurtă 10-20 U într-o soluție de glucoză (25-50 g de glucoză) administrată intravenos prin jet stream (în caz de normoglicemie); în caz de hiperglicemie, se administrează doar insulină, în funcție de nivelul glicemiei.
• Bicarbonat de sodiu, soluție 7,5%, 50 ml intravenos prin jet jet, în decurs de 5 minute (în caz de acidoză concomitentă), dacă nu există efect, se repetă administrarea după 10-15 minute.

Dacă măsurile de mai sus sunt ineficiente, se efectuează hemodializă.

La pacienții cu azotemie, se utilizează enterosorbenți:

• Cărbune activ administrat oral 1-2 g 3-4 zile, durata terapiei este determinată individual sau
• Povidonă, pulbere, administrată oral 5 g (se dizolvă în 100 ml apă) de 3 ori pe zi, durata tratamentului fiind determinată individual.

În cazul tulburărilor metabolismului fosfor-calciu (de obicei hiperfosfatemie și hipocalcemie), se prescrie o dietă, limitând fosfatul din alimente la 0,6-0,9 g/zi, iar dacă aceasta este ineficientă, se utilizează preparate cu calciu. Nivelul țintă de fosfor în sânge este de 4,5-6 mg%, calciu - 10,5-11 mg%. În acest caz, riscul de calcificare ectopică este minim. Utilizarea gelurilor de aluminiu care leagă fosfatul trebuie limitată din cauza riscului ridicat de intoxicație. Suprimarea sintezei endogene a 1,25-dihidroxivitaminei D și rezistența țesutului osos la hormonul paratiroidian agravează hipocalcemia, care se tratează cu metaboliți ai vitaminei D. În hiperparatiroidismul sever, este indicată îndepărtarea chirurgicală a glandelor paratiroide hiperplazice.

Pacienților cu hiperfosfatemie și hipocalcemie li se prescriu:

• Carbonat de calciu, la o doză inițială de 0,5-1 g de calciu elementar, administrat oral de 3 ori pe zi în timpul meselor, dacă este necesar, doza se crește la fiecare 2-4 săptămâni (maxim până la 3 g de 3 ori pe zi) până când nivelul fosforului din sânge atinge 4,5-6 mg%, calciu - 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 mcg administrat oral, o dată pe zi, sub controlul conținutului seric de calciu, de două ori pe săptămână. Se prescrie în prezența anemiei renale cu manifestări clinice sau patologie cardiovasculară concomitentă.
• Epoetină beta subcutanat 100-150 U/kg o dată pe săptămână până când hematocritul atinge 33-36%, nivelul hemoglobinei - 110-120 g/l.
• Sulfat de fier oral 100 mg (în termeni de fier divalent) de 1-2 ori pe zi cu 1 oră înainte de mese, pe termen lung sau
• Complex de hidroxid de fier (III) cu zaharoză (soluție 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) înainte de perfuzie, se diluează în soluție de clorură de sodiu 0,9% (pentru fiecare 1 ml de medicament 20 ml de soluție), intravenos prin perfuzare, se administrează la o rată de 100 ml timp de 15 minute de 2-3 ori pe săptămână, durata terapiei fiind determinată individual sau
• Complex de hidroxid de fier (III) cu zaharoză (soluție 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenos prin jet jet cu o rată de 1 ml/min de 2-3 ori pe săptămână, durata tratamentului fiind determinată individual.

Indicațiile pentru metodele extracorporale de tratare a insuficienței renale cronice la pacienții cu diabet zaharat sunt determinate mai devreme decât la pacienții cu alte patologii renale, deoarece în diabetul zaharat retenția de lichide, dezechilibrul azotat și electrolitic se dezvoltă la valori mai mari ale fluidului renal (SCF). Dacă SCF scade la mai puțin de 15 ml/min și nivelurile creatininei cresc la 600 μmol/l, este necesară evaluarea indicațiilor și contraindicațiilor pentru utilizarea metodelor de terapie de substituție: hemodializă, dializă peritoneală și transplant renal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul uremiei

Creșterea nivelului creatininei serice în intervalul 120-500 μmol/l caracterizează stadiul conservator al insuficienței renale cronice. În acest stadiu, se efectuează un tratament simptomatic care vizează eliminarea intoxicației, oprirea sindromului hipertensiv și corectarea tulburărilor hidroelectrolitice. Valori mai mari ale creatininei serice (500 μmol/l și peste) și hiperkaliemia (mai mult de 6,5-7,0 mmol/l) indică debutul stadiului terminal al insuficienței renale cronice, care necesită metode de dializă extracorporală pentru purificarea sângelui.

Tratamentul pacienților cu diabet zaharat în acest stadiu este efectuat în comun de către endocrinologi și nefrologi. Pacienții aflați în stadiul terminal al insuficienței renale cronice sunt spitalizați în departamente specializate de nefrologie dotate cu aparate de dializă.

Tratamentul nefropatiei diabetice în stadiul conservator al insuficienței renale cronice

La pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și 2 care urmează terapie cu insulină, progresia insuficienței renale cronice este adesea caracterizată prin dezvoltarea unor stări hipoglicemice care necesită o reducere a dozei de insulină exogenă (fenomenul Zabroda). Dezvoltarea acestui sindrom este asociată cu faptul că, în cazul afectării severe a parenchimului renal, activitatea insulinei renale, care participă la degradarea insulinei, scade. Prin urmare, insulina administrată exogen este metabolizată lent, circulă în sânge pentru o perioadă lungă de timp, provocând hipoglicemie. În unele cazuri, nevoia de insulină scade atât de mult încât medicii sunt nevoiți să anuleze injecțiile cu insulină pentru o perioadă de timp. Toate modificările dozei de insulină trebuie făcute numai cu monitorizarea obligatorie a nivelului glicemiei. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care au primit medicamente hipoglicemiante orale, cu dezvoltarea insuficienței renale cronice, trebuie transferați la terapie cu insulină. Acest lucru se datorează faptului că, odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice, excreția aproape tuturor medicamentelor sulfonilureice (cu excepția gliclazidei și gliquidonei) și a medicamentelor din grupul biguanidelor este redusă drastic, ceea ce duce la o creștere a concentrației acestora în sânge și la un risc crescut de efecte toxice.

Corectarea tensiunii arteriale devine principala metodă de tratament a patologiei renale progresive, capabilă să încetinească apariția insuficienței renale terminale. Scopul terapiei antihipertensive, precum și în stadiul proteinuric al nefropatiei diabetice, este de a menține tensiunea arterială la un nivel care să nu depășească 130/85 mm Hg. Medicamentele de primă alegere, ca și în alte stadii ale nefropatiei diabetice, sunt inhibitorii ECA. În același timp, trebuie reținut că aceste medicamente trebuie utilizate cu precauție în stadiul sever al insuficienței renale cronice (nivelul creatininei serice peste 300 μmol/l) din cauza posibilei deteriorări tranzitorii a funcției de filtrare renală și a dezvoltării hiperkaliemiei. În stadiul de insuficiență renală cronică, monoterapia nu duce de obicei la stabilizarea nivelului tensiunii arteriale, prin urmare, se recomandă efectuarea terapiei combinate cu medicamente antihipertensive aparținând diferitelor grupuri (inhibitori ECA + diuretice de ansă + blocante ale canalelor de calciu + beta-blocante selective + medicamente cu acțiune centrală). Adesea, doar un regim de tratament cu 4 componente pentru hipertensiunea arterială în insuficiența renală cronică permite atingerea nivelului dorit al tensiunii arteriale.

Principiul principal al tratamentului sindromului nefrotic este eliminarea hipoalbuminemiei. Când concentrația albuminei serice scade sub 25 g/l, se recomandă perfuzii cu soluție de albumină. Diureticele de ansă sunt utilizate concomitent, doza de furosemid (de exemplu, lasix) ajungând la 600-800 și chiar 1000 mg/zi. Diureticele care economisesc potasiu (spironolactonă, triamteren) nu sunt utilizate în stadiul de insuficiență renală cronică din cauza riscului de a dezvolta hiperkaliemie. Diureticele tiazidice sunt, de asemenea, contraindicate în insuficiența renală, deoarece contribuie la scăderea funcției de filtrare a rinichilor. În ciuda pierderii masive de proteine în urină în sindromul nefrotic, este necesar să se continue respectarea principiului unei diete hipoproteice, în care conținutul de proteine animale nu trebuie să depășească 0,8 g la 1 kg greutate corporală. Hipercolesterolemia este caracteristică sindromului nefrotic, așa că schema de tratament include în mod necesar medicamente hipolipidemiante (cele mai eficiente medicamente sunt din grupul statinelor). Prognosticul pacienților cu diabet zaharat cu nefropatie diabetică în stadiul de insuficiență renală cronică și cu sindrom nefrotic este extrem de nefavorabil. Acești pacienți trebuie pregătiți imediat pentru metode extracorporale de tratare a insuficienței renale cronice.

Pacienții cu insuficiență renală cronică, când creatinina serică depășește 300 μmol/l, trebuie să limiteze pe cât posibil proteinele animale (până la 0,6 g per 1 kg greutate corporală). Numai în cazul unei asocieri de insuficiență renală cronică și sindrom nefrotic este permis consumul de proteine în cantitate de 0,8 g per kg greutate corporală.

Dacă o dietă hipoproteică este necesară pe viață, pacienții cu o nutriție deficitară pot întâmpina probleme asociate cu catabolismul propriilor proteine. Din acest motiv, se recomandă utilizarea analogilor cetonici ai aminoacizilor (de exemplu, medicamentul ketosteril). În timpul tratamentului cu acest medicament, este necesar să se monitorizeze nivelul de calciu din sânge, deoarece se dezvoltă adesea hipercalcemie.

Anemia, care apare adesea la pacienții cu insuficiență renală cronică, este de obicei asociată cu o sinteză redusă a eritropoietinei renale, un hormon care asigură eritropoieza. Eritropoietina umană recombinantă (epoetină alfa, epoetină beta) este utilizată pentru terapia de substituție. În timpul tratamentului, deficitul seric de fier crește adesea, așa că, pentru un tratament mai eficient, terapia cu eritropoietină trebuie combinată cu medicamente care conțin fier. Complicațiile terapiei cu eritropoietină includ dezvoltarea hipertensiunii arteriale severe, hiperkaliemiei și a unui risc crescut de tromboză. Toate aceste complicații sunt mai ușor de controlat dacă pacientul este sub hemodializă. Prin urmare, doar 7-10% dintre pacienți primesc terapie cu eritropoietină în stadiul de predializă al insuficienței renale cronice, iar aproximativ 80% încep acest tratament atunci când sunt transferați la dializă. În caz de hipertensiune arterială necontrolată și boală coronariană severă, tratamentul cu eritropoietină este contraindicat.

Dezvoltarea insuficienței renale cronice este caracterizată prin hiperkaliemie (mai mult de 5,3 mmol/l) din cauza scăderii excreției renale de potasiu. Din acest motiv, pacienților li se recomandă să excludă din dieta lor alimentele bogate în potasiu (banane, caise uscate, citrice, stafide, cartofi). În cazurile în care hiperkaliemia atinge valori care amenință stopul cardiac (mai mult de 7,0 mmol/l), se administrează intravenos un antagonist fiziologic al potasiului - soluție de gluconat de calciu 10%. De asemenea, se utilizează rășini schimbătoare de ioni pentru eliminarea potasiului din organism.

Tulburările metabolismului calciu-fosfor în insuficiența renală cronică se caracterizează prin dezvoltarea hiperfosfatemiei și hipocalcemiei. Pentru corectarea hiperfosfatemiei, se limitează consumul de alimente bogate în fosfor (pește, brânzeturi tari și topite, hrișcă etc.) și se administrează medicamente care leagă fosforul în intestin (carbonat de calciu sau acetat de calciu). Pentru corectarea hipocalcemiei, se prescriu preparate de calciu și colecalciferol. Dacă este necesar, se efectuează îndepărtarea chirurgicală a glandelor paratiroide hiperplazice.

Enterosorbenții sunt substanțe capabile să lege produsele toxice din intestin și să le elimine din organism. Acțiunea enterosorbenților în insuficiența renală cronică are ca scop, pe de o parte, provocarea reabsorbției toxinelor uremice din sânge în intestin; pe de altă parte, reducerea fluxului de toxine intestinale din intestin în sânge. Cărbunele activ, povidona (de exemplu, enterodeza), minisorbul, rășinile schimbătoare de ioni pot fi utilizate ca enterosorbenți. Enterosorbenții trebuie administrați între mese, la 1,5-2 ore după administrarea medicamentelor principale. În timpul tratamentului cu sorbenți, este important să se monitorizeze regularitatea activității intestinale; dacă este necesar, se prescriu laxative sau se efectuează clisme de curățare.

Tratamentul nefropatiei diabetice în stadiul terminal al insuficienței renale cronice

În Statele Unite ale Americii și într-o serie de țări europene (Suedia, Finlanda, Norvegia), diabetul zaharat a devenit principala cauză a bolilor renale care necesită terapie extracorporală. În același timp, rata de supraviețuire a acestor pacienți a crescut semnificativ. Indicațiile generale pentru metodele extracorporale de tratare a insuficienței renale cronice la diabetul zaharat apar mai devreme decât la pacienții cu alte boli renale. Indicațiile pentru dializă la pacienții cu diabet zaharat sunt scăderea fluidului renal subcutanat (SCF) la 15 ml/min și un nivel al creatininei serice mai mare de 600 μmol/l.

În prezent, pentru pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal se utilizează trei metode de terapie de substituție: hemodializa, hemodializa peritoneală și transplantul de rinichi.

Beneficiile dializei continue:

• Metoda hardware de purificare a sângelui se efectuează de 3 ori pe săptămână (nu zilnic);
• monitorizare regulată de către personalul medical (de 3 ori pe săptămână);
• accesibilitatea metodei pentru pacienții care și-au pierdut vederea (incapabili de îngrijire independentă).

Dezavantaje ale dializei continue:

• dificultate în asigurarea accesului vascular (din cauza fragilității vaselor deteriorate);
• agravarea tulburărilor hemodinamice;
• dificultăți în gestionarea tensiunii arteriale sistemice;
• progresia rapidă a patologiei cardiovasculare;
• progresia retinopatiei;
• dificultăți în controlul glicemic;
• spitalizare permanentă.

Rata de supraviețuire a pacienților cu diabet zaharat aflați sub hemodializă este de 82% după 1 an, 48% după 3 ani și 28% după 5 ani.

Beneficiile dializei peritoneale:

• nu necesită tratament spitalicesc (adaptat condițiilor de acasă);
• oferă indicatori mai stabili ai hemodinamicii sistemice și renale;
• asigură o eliminare ridicată a moleculelor toxice din mediu;
• permite administrarea intraperitoneală a insulinei;
• nu este necesar acces vascular;
• De 2-3 ori mai ieftin decât hemodializa.

Dezavantaje ale dializei peritoneale:

• proceduri zilnice (de 4-5 ori pe zi);
• incapacitatea de a efectua proceduri independent din cauza pierderii vederii;
• riscul de a dezvolta peritonită recurentă;
• progresia retinopatiei.

Conform datelor din Statele Unite și Europa, rata de supraviețuire a pacienților cu diabet zaharat aflați sub dializă peritoneală nu este inferioară celei aflate sub hemodializă, iar la pacienții cu diabet zaharat este chiar mai mare decât în cazul utilizării hemodializei. Rata de supraviețuire a pacienților cu diabet zaharat aflați sub dializă peritoneală ambulatorie continuă (CAPD) în primul an este de 92%, la 2 ani - 76%, la 5 ani - 44%.

Beneficiile transplantului de rinichi:

• vindecarea completă a insuficienței renale în perioada de funcționare a transplantului;
• stabilizarea retinopatiei;
• inversarea polineuropatiei;
• o bună reabilitare;
• rată de supraviețuire satisfăcătoare.

Dezavantaje ale transplantului de rinichi:

• necesitatea intervenției chirurgicale;
• riscul de respingere a transplantului;
• dificultăți în menținerea controlului metabolic în timpul administrării de medicamente steroizi;
• risc ridicat de complicații infecțioase din cauza administrării de citostatice;
• Recidiva glomerulosclerozei diabetice în rinichiul transplantat.

Rata de supraviețuire a pacienților după transplantul renal este de 94% în decurs de 1 an, 79% în decurs de 5 ani și 50% în decurs de 10 ani.

Transplant combinat de rinichi și pancreas

Ideea unei astfel de operații combinate este justificată de posibilitatea reabilitării clinice complete a pacientului, deoarece transplantul de organe reușit implică eliminarea manifestărilor insuficienței renale și a diabetului zaharat în sine, care au cauzat patologia renală. În același timp, rata de supraviețuire a pacienților cu diabet zaharat și a transplantului după astfel de operații este mai mică decât în cazul unui transplant de rinichi izolat. Acest lucru se datorează dificultăților tehnice mari în efectuarea operației. Cu toate acestea, până la sfârșitul anului 2000, în Statele Unite ale Americii au fost efectuate peste 1.000 de transplanturi combinate de rinichi și pancreas. Rata de supraviețuire la trei ani a pacienților a fost de 97%. O îmbunătățire semnificativă a calității vieții pacienților, o oprire a progresiei afectării organelor țintă în diabetul zaharat, independența de insulină a fost detectată la 60-92% dintre pacienți. Pe măsură ce noile tehnologii în medicină se îmbunătățesc, este posibil ca în următorii ani acest tip de terapie de substituție să ocupe o poziție de lider.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Noutăți în tratamentul nefropatiei diabetice

În prezent, se caută noi modalități de prevenire și tratare a nefropatiei diabetice. Cele mai promițătoare dintre acestea sunt considerate a fi utilizarea medicamentelor care afectează modificările biochimice și structurale ale membranei bazale a glomerulilor renali.

Restaurarea selectivității membranei bazale glomerulare

Se știe că un rol important în dezvoltarea nefropatiei diabetice îl joacă sinteza alterată a glicozaminoglicanului heparan sulfat, care face parte din membrana bazală glomerulară și asigură selectivitatea sarcinii filtrului renal. Reaprovizionarea acestui compus în membranele vasculare ar putea restabili permeabilitatea membranei afectate și ar putea reduce pierderea de proteine prin urină. Primele încercări de utilizare a glicozaminoglicanilor pentru tratamentul nefropatiei diabetice au fost făcute de G. Gambaro și colab. (1992) pe un model de șobolani cu diabet zaharat streptozotonic. S-a constatat că administrarea sa precoce - la debutul diabetului zaharat - previne dezvoltarea modificărilor morfologice în țesutul renal și apariția albuminuriei. Studiile experimentale de succes au făcut posibilă trecerea la studii clinice ale medicamentelor care conțin glicozaminoglicani pentru prevenirea și tratamentul nefropatiei diabetice. Relativ recent, pe piața farmaceutică rusă a apărut un preparat de glicozaminoglican de la Alfa Wassermann (Italia) Vesel Due F (DCI - sulodexid). Preparatul conține doi glicozaminoglicani - heparină cu greutate moleculară mică (80%) și dermatan (20%).

Oamenii de știință au studiat activitatea nefroprotectoare a acestui medicament la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 cu diferite stadii de nefropatie diabetică. La pacienții cu microalbuminurie, excreția de albumină în urină a scăzut semnificativ încă de la 1 săptămână după începerea tratamentului și a rămas la nivelul atins timp de 3-9 luni după întreruperea administrării medicamentului. La pacienții cu proteinurie, excreția de proteine în urină a scăzut semnificativ la 3-4 săptămâni după începerea tratamentului. Efectul obținut a rămas și după întreruperea administrării medicamentului. Nu s-au observat complicații ale tratamentului.

Astfel, medicamentele din grupul glicozaminoglicanilor (în special sulodexidul) pot fi considerate eficiente, lipsite de efectele secundare ale heparinei, mijloace ușor de utilizat pentru tratamentul patogenetic al nefropatiei diabetice.

Efect asupra glicozilării non-enzimatice a proteinelor

Glicozilarea neenzimatică a proteinelor structurale ale membranei bazale glomerulare în condiții de hiperglicemie duce la perturbarea configurației acestora și la pierderea permeabilității selective normale pentru proteine. O direcție promițătoare în tratamentul complicațiilor vasculare ale diabetului zaharat este căutarea de medicamente capabile să întrerupă reacția de glicozilare neenzimatică. O descoperire experimentală interesantă a fost capacitatea acidului acetilsalicilic de a reduce glicozilarea proteinelor. Cu toate acestea, utilizarea sa ca inhibitor de glicozilare nu a găsit o distribuție clinică largă, deoarece dozele în care medicamentul are efect trebuie să fie destul de mari, ceea ce este plin de dezvoltarea de efecte secundare.

Pentru a întrerupe reacția de glicozilare non-enzimatică în studiile experimentale de la sfârșitul anilor '80 ai secolului XX, s-a utilizat cu succes medicamentul aminoguanidina, care reacționează ireversibil cu grupările carboxil ale produselor de glicozilare reversibile, oprind acest proces. Mai recent, a fost sintetizat un inhibitor mai specific al formării produselor finale de glicozilare, piridoxamina.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Efect asupra căii poliolilor din metabolismul glucozei

Creșterea metabolismului glucozei prin intermediul căii poliolice sub influența enzimei aldoz reductază duce la acumularea de sorbitol (o substanță osmotic activă) în țesuturile independente de insulină, ceea ce contribuie, de asemenea, la dezvoltarea complicațiilor tardive ale diabetului zaharat. Pentru a întrerupe acest proces, în clinică se utilizează medicamente din grupul inhibitorilor de aldoz reductază (tolrestat, statil). O serie de studii au demonstrat o scădere a albuminuriei la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 care au primit inhibitori de aldoz reductază. Cu toate acestea, eficacitatea clinică a acestor medicamente este mai pronunțată în tratamentul neuropatiei sau retinopatiei diabetice și mai mică în tratamentul nefropatiei diabetice. Acest lucru se poate datora faptului că calea poliolică a metabolismului glucozei joacă un rol mai mic în patogeneza afectării renale diabetice decât în vasele altor țesuturi independente de insulină.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Efect asupra activității celulelor endoteliale

Studiile experimentale și clinice au stabilit clar rolul endotelinei-1 ca mediator al progresiei nefropatiei diabetice. Prin urmare, atenția multor companii farmaceutice este îndreptată către sinteza medicamentelor capabile să blocheze producția crescută a acestui factor. În prezent, sunt în curs de desfășurare studii experimentale privind medicamentele care blochează receptorii endotelinei-1. Primele rezultate indică faptul că aceste medicamente sunt mai puțin eficienți decât inhibitorii ECA.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Evaluarea eficacității tratamentului

Criteriile pentru eficacitatea prevenirii și tratamentului nefropatiei diabetice includ criterii generale pentru tratamentul eficient al diabetului zaharat, precum și prevenirea stadiilor clinice ale nefropatiei diabetice și încetinirea ratei de declin al funcției de filtrare renală și a progresiei insuficienței renale cronice.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Complicații și efecte secundare ale tratamentului

Majoritatea complicațiilor și efectelor secundare ale terapiei pentru nefropatia diabetică se dezvoltă ca urmare a prescrierii medicamentelor fără a se lua în considerare contraindicațiile și ajustarea dozei în funcție de funcția renală.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Erori și numiri nejustificate

Cele mai frecvente erori în tratamentul nefropatiei diabetice includ administrarea tardivă a medicamentelor antihipertensive și reducerea tensiunii arteriale la un nivel suboptimal, refuzul terapiei cu inhibitori ai ECA la pacienții cu tensiune arterială normală, utilizarea diureticelor care economisesc potasiu și administrarea așa-numiților angioprotectori (trental, complamin).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoză

Mortalitatea prin uremie în diabetul zaharat de tip 2 este de aproximativ 5-10%. Terapia intensivă cu insulină cu compensarea metabolismului carbohidraților reduce riscul de nefropatie diabetică cu 60%, încetinind cursul progradient și poate preveni sau cel puțin întârzia semnificativ debutul insuficienței renale. Inițierea precoce a terapiei cu inhibitori ai ECA reduce semnificativ rata de progresie, precum și mortalitatea generală și cardiovasculară.

În ultimul deceniu, calitatea vieții pacienților cu nefropatie diabetică s-a îmbunătățit. Încetinirea ritmului de scădere a SCF a permis extinderea perioadei de pre-dializă. Rata de supraviețuire a pacienților cu diabet zaharat aflați la hemodializă timp de 5 ani depășește 60%, rata de supraviețuire după transplantul renal timp de 10 ani depășește 50%. Problema asigurării metodelor extracorporale de tratament pentru pacienții cu diabet zaharat cu insuficiență renală terminală rămâne acută, ceea ce ne obligă să ne concentrăm pe diagnosticarea cât mai timpurie a nefropatiei diabetice și administrarea la timp a terapiei patogenetice adecvate.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]