Tratamentul insuficienței respiratorii

Tratamentul pacienților cu insuficiență respiratorie acută se efectuează în unitatea de terapie intensivă sau în departamentul de resuscitare și include:

1. Eliminarea cauzei insuficienței respiratorii acute (tratamentul bolii subiacente).
2. Asigurarea permeabilității căilor respiratorii.
3. Menținerea nivelului necesar de ventilație pulmonară.
4. Corectarea hipoxemiei și a hipoxiei tisulare.
5. Corectarea echilibrului acido-bazic.
6. Menținerea hemodinamicii.
7. Prevenirea complicațiilor insuficienței respiratorii acute.

Alegerea metodelor specifice pentru rezolvarea acestor probleme depinde de mulți factori: natura și severitatea bolii pulmonare subiacente, tipul de insuficiență respiratorie dezvoltată, starea funcțională inițială a plămânilor și a tractului respirator, compoziția gazelor sanguine, echilibrul acido-bazic, vârsta pacientului, prezența bolilor cardiovasculare concomitente etc.

Asigurarea permeabilității căilor respiratorii

Asigurarea permeabilității libere a căilor respiratorii este cea mai importantă sarcină în tratarea pacienților cu insuficiență respiratorie acută, indiferent de originea acesteia. De exemplu, multe boli care cauzează insuficiență respiratorie parenchimatoasă (bronșita obstructivă cronică, astmul bronșic, bronșiolita, fibroza chistică, cancerul pulmonar central, bronhopneumonia, tuberculoza pulmonară etc.) se caracterizează prin obstrucție pronunțată a căilor respiratorii cauzată de edem, infiltrarea mucoaselor, prezența unei secreții scăzute în bronhii (spută), spasmul mușchilor netezi ai bronhiilor și alte cauze. La pacienții cu insuficiență respiratorie ventilatorie, obstrucția bronșică se dezvoltă secundar. Pe fondul unei scăderi semnificative a volumului respirator și al slăbirii rezultate a drenajului bronșic. Astfel, insuficiența respiratorie de orice natură (parenchimatoasă sau ventilatorie), într-un fel sau altul, este însoțită de tulburări de permeabilitate bronșică, fără eliminarea cărora tratamentul eficient al insuficienței respiratorii este practic imposibil.

Metode pentru eliminarea naturală a flegmei

Igienizarea arborelui traheobronșic începe cu cele mai simple metode - crearea și menținerea umidității și temperaturii optime a aerului inhalat (umidificatoarele obișnuite (cu flux continuu, reversibile) sunt utilizate pentru umidificarea și încălzirea aerului). Respirația profundă a pacientului, inducerea reflexului de tuse, masajul prin percuție sau vibrații al toracelui ajută, de asemenea, la eliminarea sputei, dacă starea pacientului permite efectuarea acestor măsuri terapeutice. Drenajul pustural permite, în unele cazuri, drenajul natural al bronhiilor și eliminarea sputei și poate fi utilizat în tratamentul unor pacienți cu pneumonie, bronșiectazie, bronșită obstructivă cronică complicată de insuficiență respiratorie acută. Cu toate acestea, la pacienții severi cu insuficiență respiratorie, la pacienții inconștienți sau la pacienții ale căror mișcări active sunt limitate din cauza monitorizării hemodinamice constante sau a terapiei perfuzabile, utilizarea acestei metode de curățare a căilor respiratorii este imposibilă. Același lucru este valabil și pentru tehnica masajului prin percuție sau vibrații al toracelui, care a dat rezultate bune la unii pacienți cu semne de obstrucție bronșică.

Bronhodilatatoare și expectorante

Pentru a restabili permeabilitatea tractului respirator, se utilizează bronhodilatatoare (expectorante). Dacă pacientul prezintă semne ale unui proces inflamator bacterian activ în bronhii, este recomandabil să se utilizeze antibiotice.

Administrarea prin inhalare a bronhodilatatoarelor și expectorantelor, precum și a lichidelor izotonice, în tractul respirator este preferabilă, ceea ce nu numai că promovează un efect mai eficient al acestor medicamente asupra membranei mucoase a traheei, bronhiilor și conținutului traheobronșic, dar este însoțită și de umezirea necesară a membranei mucoase. Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că inhalatoarele cu jet convenționale formează particule de aerosol destul de mari, care ajung doar la orofaringe, trahee sau bronhiile mari. În schimb, nebulizatoarele cu ultrasunete creează particule de aerosol cu dimensiunea de aproximativ 1-5 nm, care pătrund în lumenul nu numai al bronhiilor mari, ci și al celor mici și au un efect pozitiv mai pronunțat asupra membranei mucoase.

Medicamentele anticolinergice, eufilina sau agoniștii beta2-adrenergici sunt utilizate ca medicamente cu efect bronhodilatator la pacienții cu insuficiență respiratorie acută.

În caz de obstrucție bronșică severă, se recomandă combinarea inhalării agoniștilor beta2-adrenergici cu administrarea orală sau parenterală a altor bronhodilatatoare. Eufilină se administrează inițial într-o doză saturantă de 6 mg/kg într-un volum mic de soluție de clorură de sodiu 0,9% (lent, timp de 10-20 de minute), iar apoi administrarea intravenoasă prin perfuzare se continuă la o doză de întreținere de 0,5 mg/kg/oră. La pacienții cu vârsta peste 70 de ani, doza de întreținere de eufilină se reduce la 0,3 mg/kg/oră, iar pentru pacienții cu boli hepatice concomitente sau insuficiență cardiacă cronică - la 0,1-0,2 mg/kg/oră. Dintre expectorante, ambroxolul se utilizează cel mai adesea într-o doză zilnică de 10-30 mg/kg (parenteral). La nevoie, se prescrie și hidrocortizon în doză de 2,5 mg/kg parenteral la fiecare 6 ore sau prednisolon oral în doză zilnică de 0,5-0,6 mg/kg.

Îmbunătățirea proprietăților reologice ale sputei poate fi obținută și prin utilizarea terapiei perfuzabile, de exemplu, cu soluție izotonică de clorură de sodiu, care promovează hemodiluția moderată și o scădere a vâscozității sputei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Metode de eliberare forțată a căilor respiratorii

Cateter traheobronșic. Dacă metodele de igienizare a tractului respirator menționate mai sus (drenaj pustural, masaj toracic, utilizarea inhalatoarelor etc.) sunt insuficient de eficiente, există o obstrucție bronșică severă și o insuficiență respiratorie tot mai mare, se utilizează curățarea forțată a arborelui traheobronșic. În acest scop, se introduce în trahee un cateter din plastic cu diametrul de 0,5-0,6 cm, care este trecut prin pasajul nazal sau gura și apoi prin corzile vocale în trahee și, dacă este necesar, în cavitatea bronhiilor principale. Atașarea cateterului (sondei) la un dispozitiv de aspirație electrică permite evacuarea sputei în raza de acțiune a sondei. În plus, fiind un iritant mecanic puternic, sonda provoacă de obicei o tuse reflexă puternică la pacient și separarea unei cantități semnificative de spută, ceea ce ajută la restabilirea permeabilității tractului respirator.

Trebuie reținut, totuși, că această metodă provoacă la unii pacienți nu numai un reflex de tuse, ci și un reflex de vomă și, în unele cazuri, laringospasm.

Microtraheostomia este o cateterizare percutanată a traheei și bronhiilor, utilizată în cazurile în care este planificată aspirația continuă sau periodică pe termen lung a conținutului traheobronșic și nu există indicații sau capacități tehnice pentru intubația endotraheală, bronhoscopia cu fibre optice sau ventilația artificială a plămânilor.

După ce pielea pacientului a fost tratată și i s-a administrat anestezie locală, se face o puncție în peretele traheal cu un bisturiu protejat la nivelul dintre cartilajul cricoid și primul inel traheal. În orificiu se introduce un mandrin ghid flexibil, prin care se introduce în trahee o canulă de traheostomie din clorură de polivinil moale cu un diametru intern de 4 mm. Introducerea unui cateter în trahee sau bronhie provoacă de obicei o tuse puternică cu separarea sputei, care este aspirată printr-un tub.

În plus, amplasarea sondei în trahee sau într-una dintre bronhiile principale este utilizată pentru introducerea în trahee și bronhii a unor lichide sau substanțe medicamentoase care au efect mucolitic, expectorant, îmbunătățind proprietățile reologice ale sputei.

În acest scop, se injectează în arborele traheobronșic, printr-un cateter, 50-150 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de bicarbonat de sodiu 5%, împreună cu soluții antimicrobiene (penicilină, furacilină, dioxid etc.). Administrarea rapidă a acestor soluții în timpul inhalării profunde provoacă, de asemenea, tuse, ceea ce permite aspirarea sputei și îmbunătățește permeabilitatea căilor respiratorii. Dacă este necesar, se injectează printr-un cateter (sondă) intratraheal o cantitate mică de soluție mucolitică (de exemplu, 5-10 mg de tripsină), care lichefiază sputa și facilitează separarea acesteia. Efectul durează 2-3 ore, după care procedura poate fi repetată.

În unele cazuri, se introduce un cateter într-una dintre bronhiile principale pentru a aspira conținutul bronșic și a administra medicamente direct în plămânul afectat, de exemplu, dacă pacientul prezintă atelectazie sau abcese. În general, tehnica de cateterizare percutanată a traheei și bronhiilor cu aspirarea conținutului traheobronșic este destul de eficientă și ușor de efectuat, deși sunt posibile complicații în timpul procedurii: introducerea eronată a cateterului în esofag, țesut paratraheal, dezvoltarea pneumotoraxului, emfizem mediastinal, sângerări. În plus, cu utilizarea prelungită a acestei tehnici, după 1-2 zile mucoasa traheală devine mai puțin sensibilă la iritația mecanică cauzată de cateter și soluții lichide, iar reflexul de tuse slăbește. Bronhoscopia cu fibre optice este cea mai eficientă metodă de îndepărtare a sputei și de igienizare a membranei mucoase a traheei și bronhiilor, deși acesta nu este singurul scop al acestei proceduri. În acest caz, devine posibilă igienizarea membranei mucoase nu numai a traheei și a bronhiei principale, ci și a altor părți ale tractului respirator, până la bronhiile segmentare. Tehnica fibrobronhoscopiei este mai puțin traumatică decât microtraheostomia și, în plus, are capacități diagnostice largi.

Ventilația artificială a plămânilor (AVL). Dacă un cateter endotraheal sau un bronhoscop cu fibră optică nu reușește să asigure o permeabilitate suficientă a căilor respiratorii și insuficiența respiratorie continuă să crească, se utilizează sanitația arborelui traheobronșic utilizând intubația endotraheală și ALV, cu excepția cazului în care au apărut anterior indicații pentru utilizarea acestor metode de tratament din cauza creșterii hipoxemiei și hipercapniei.

Ventilație neinvazivă

Ventilația artificială a plămânilor (AVL) este utilizată la pacienții cu insuficiență respiratorie acută pentru a asigura o ventilație suficientă (eliminarea CO2 din organism ₎ și o oxigenare adecvată a sângelui (saturația sângelui cu O2 ₎. Cea mai frecventă indicație pentru ALV este incapacitatea pacientului de a menține independent aceste două procese.

Printre numeroasele tipuri de ventilație artificială, se face o distincție între ventilația artificială invazivă (prin intermediul unui tub endotraheal sau traheostomie) și ventilația artificială neinvazivă (prin intermediul unei măști faciale). Astfel, termenul „ventilație neinvazivă” este folosit pentru a desemna ventilația artificială a plămânilor fără penetrare invazivă (endotraheală) în tractul respirator. Utilizarea ventilației neinvazive la pacienții cu insuficiență respiratorie acută permite evitarea multor efecte secundare ale intubației traheale, traheostomiei și ventilației artificiale invazive în sine. Pentru pacient, această metodă de tratament este mai confortabilă, permițându-i să mănânce, să bea, să vorbească, să expectoreze etc. în timpul acestei proceduri.

Pentru a efectua ventilația neinvazivă a plămânilor, se utilizează 3 tipuri de măști:

• măști nazale care acoperă doar nasul;
• măști oronazale care acoperă atât nasul, cât și gura;
• Piesele bucale, care sunt tuburi standard de plastic ținute în poziție de un piesă bucală.

Ultima metodă este utilizată de obicei în tratamentul pacienților cu insuficiență respiratorie acută cronică, când este necesară utilizarea pe termen lung a ventilației mecanice neinvazive. În insuficiența respiratorie acută acută, măștile oronazale sunt mai des utilizate.

Există diverse moduri de ventilație neinvazivă a plămânilor, printre care cele mai utilizate sunt metodele care implică crearea unei presiuni pozitive în căile respiratorii în diferite faze ale ciclului respirator (NPPV - ventilație cu presiune pozitivă neinvazivă).

Ventilația cu presiune inspiratorie pozitivă asigură o presiune crescută în căile respiratorii în timpul inspirării. Aceasta crește gradientul de presiune dintre zonele de convecție și cele alveolare (difuzie, schimb de gaze), facilitând astfel inspirația și oxigenarea sângelui. Acest mod poate fi utilizat atât pentru ventilație complet controlată, cât și pentru ventilație asistată.

Ventilația cu presiune pozitivă la sfârșitul expirației (PEEP). Acest mod implică crearea unei mici presiuni pozitive în căile respiratorii la sfârșitul expirației (de obicei nu mai mult de 5-10 cm H2O), care previne colapsul alveolelor, reduce riscul fenomenului de închidere bronșică la expirație precoce, duce la îndreptarea atelectaziei și la creșterea FRC. Datorită creșterii numărului și dimensiunii alveolelor funcționale, relația ventilație-perfuzie se îmbunătățește, șuntul alveolar scade, ceea ce este motivul îmbunătățirii oxigenării și reducerii hipoxemiei.

Modul de ventilație mecanică PEEP este de obicei utilizat pentru a trata pacienții cu insuficiență respiratorie acută parenchimatoasă, semne de obstrucție bronșică, FOE scăzut, tendința pacienților de a dezvolta colaps bronșic expirator precoce și tulburări de ventilație-perfuzie (BPOC, astm bronșic, pneumonie, atelectazie, sindrom de detresă respiratorie acută, edem pulmonar cardiogen etc.).

Trebuie reținut faptul că în timpul ventilației mecanice în modul PEEP, din cauza creșterii presiunii intratoracice medii, fluxul sanguin venos către părțile drepte ale inimii poate fi perturbat, ceea ce este însoțit de hipovolemie și o scădere a debitului cardiac și a presiunii arteriale.

Ventilația cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) se caracterizează prin faptul că presiunea pozitivă (mai mare decât cea atmosferică) este menținută pe tot parcursul ciclului respirator. În majoritatea cazurilor, presiunea în timpul inspirului este menținută la 8-11 cm H2O, iar la sfârșitul expirului (PEEP) - 3-5 cm H2O. Frecvența respiratorie este de obicei stabilită de la 12-16 pe minut la 18-20 pe minut (la pacienții cu mușchi respiratori slăbiți).

Dacă este bine tolerată, este posibilă creșterea presiunii de inhalare la 15-20 cm H2O, iar PEEP la 8-10 cm H2O. Oxigenul este furnizat direct la mască sau la furtunul de inhalare. Concentrația de oxigen este ajustată astfel încât saturația de oxigen (SaO2 ₎ să fie peste 90%.

În practica clinică, se utilizează și alte modificări ale modurilor descrise de ventilație cu presiune pozitivă neinvazivă.

Cele mai frecvente indicații pentru NPPV sunt semnele clinice și fiziopatologice cunoscute ale insuficienței respiratorii. O condiție importantă pentru NPPV este capacitatea și adecvarea pacientului de a coopera cu medicul în timpul procedurii NPPV, precum și capacitatea de a elimina în mod adecvat sputa. În plus, este inadecvată utilizarea tehnicii NPPV la pacienții cu hemodinamică instabilă, infarct miocardic sau angină instabilă, insuficiență cardiacă, aritmii necontrolate, stop respirator etc.

Indicații pentru NPPV în insuficiența respiratorie acută (conform lui S. Mehla, NS Hill, 2004, cu modificări)

Semne fiziopatologice ale insuficienței respiratorii	Hipoxemie fără hipercapnie Hipercapnie acută (sau acută pe fondul unei cronice) Acidoză respiratorie
Semne clinice de insuficiență respiratorie	Dispnee Mișcarea paradoxală a peretelui abdominal Participarea mușchilor accesorii la respirație
Cerințe pentru pacient	Capacitatea de protecție respiratorie Colaborarea cu un medic Secreție traheobronșică minimă Stabilitatea hemodinamică
Categorii adecvate de pacienți	BPOC Astmul bronșic Fibroză chistică Edem pulmonar Pneumonie Refuzul de a intuba

La efectuarea VNP este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a ECG-ului, a saturației de oxigen și a principalilor parametri hemodinamici. Când starea pacientului se stabilizează, VNP poate fi întreruptă pentru perioade scurte și apoi oprită complet dacă, în cazul respirației spontane, frecvența respiratorie nu depășește 20-22 pe minut, saturația de oxigen rămâne la un nivel mai mare de 90% și se observă stabilizarea compoziției gazelor sanguine.

Ventilația cu presiune pozitivă neinvazivă (NPPV), care oferă „acces” indirect la tractul respirator (prin mască), este o metodă mai simplă și mai confortabilă de suport respirator pentru pacient și permite evitarea unui număr de efecte secundare și complicații ale intubației endotraheale sau traheostomiei. În același timp, utilizarea NPPV necesită prezența unor căi respiratorii intacte și cooperarea adecvată a pacientului și medicului (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Ventilație invazivă

Ventilația mecanică invazivă (VM) tradițională, utilizând un tub endotraheal sau traheostomie, este utilizată în general în insuficiența respiratorie acută severă și, în multe cazuri, poate preveni progresia rapidă a bolii și chiar decesul pacientului.

Criteriile clinice pentru transferul pacienților la ventilație artificială sunt insuficiența respiratorie acută, însoțită de dispnee severă (mai mult de 30-35 pe minut), agitație, comă sau somn cu scăderea stării de conștiență, cianoză severă crescândă sau culoare pământie a pielii, transpirație crescută, tahicardie sau bradicardie, participarea activă a mușchilor accesorii la respirație și apariția mișcărilor paradoxale ale peretelui abdominal.

Conform datelor privind determinarea compoziției gazoase a sângelui și a altor metode de cercetare funcțională, utilizarea ventilației artificiale este indicată atunci când, în comparație cu valorile necesare, capacitatea vitală scade cu mai mult de jumătate, saturația de oxigen a sângelui arterial este mai mică de 80%, PaO2 _este sub 55 mm Hg, _PaCO2 este peste 53 mm Hg și pH-ul este sub 7,3.

Un criteriu important și, uneori, decisiv pentru transferul unui pacient la ventilație mecanică este rata de deteriorare a stării funcționale a plămânilor și perturbările compoziției gazelor din sânge.

Indicațiile absolute pentru ventilația artificială sunt (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• stop respirator;
• tulburări severe ale conștienței (stupor, comă);
• hemodinamică instabilă (tensiune arterială sistolică < 70 mmHg, frecvență cardiacă < 50 bpm sau > 160 bpm);
• oboseala mușchilor respiratori. Indicațiile relative pentru ventilația artificială sunt:
• frecvență respiratorie > 35 pe minut;
• pH-ul sângelui arterial < 7,3;
• PaCO2 > ₂ <55 mmHg, în ciuda terapiei cu oxigen.

Transferul pacientului la ventilație mecanică invazivă este, în general, indicat în cazurile de insuficiență respiratorie acută severă și progresivă, ventilatorie (hipercapnică), parenchimatoasă (hipoxemică) și mixtă. În același timp, trebuie reținut că această metodă de suport respirator este, din motive evidente, cea mai eficientă la pacienții cu forma ventilatorie a insuficienței respiratorii acute, deoarece ventilația mecanică afectează în primul rând schimbul de gaze în zona de convecție. După cum se știe, forma parenchimatoasă a insuficienței respiratorii este cauzată, în majoritatea cazurilor, nu de o scădere a volumului de ventilație, ci de o încălcare a relațiilor ventilație-perfuzie și de alte modificări care apar în zona alveolară (de difuzie). Prin urmare, utilizarea ventilației mecanice în aceste cazuri este mai puțin eficientă și, de regulă, nu poate elimina complet hipoxemia. Creșterea PaO2 _la pacienții cu insuficiență respiratorie parenchimatoasă, care apare totuși sub influența ventilației artificiale, se datorează în principal scăderii cheltuielilor energetice ale respirației și unei creșteri a gradientului de concentrație a oxigenului între zonele de convecție și cele alveolare (de difuzie), asociată cu o creștere a conținutului de oxigen din amestecul inhalat și utilizarea modului de ventilație artificială cu presiune pozitivă în timpul inhalării. În plus, utilizarea modului PEEP, care previne apariția microatelectaziei, a colapsului alveolar și a fenomenului de închidere bronșică expiratorie precoce, contribuie la o creștere a FRC, o oarecare îmbunătățire a relațiilor ventilație-perfuzie și o scădere a șuntării alveolare a sângelui. Datorită acestui fapt, în unele cazuri este posibil să se obțină o scădere semnificativă a semnelor clinice și de laborator ale insuficienței respiratorii acute.

Ventilația artificială invazivă este cea mai eficientă la pacienții cu forma ventilatorie a insuficienței respiratorii acute. În cazul formei parenchimatoase a insuficienței respiratorii, în special în încălcările severe ale relațiilor ventilație-perfuzie, modurile enumerate de ventilație artificială, deși au un efect pozitiv asupra PaO2 _, în unele cazuri tot nu pot elimina radical hipoxemia arterială și sunt ineficiente.

Trebuie totuși avut în vedere faptul că în practica clinică se întâlnesc mai des cazuri de insuficiență respiratorie mixtă, caracterizate prin tulburări atât în zona alveolară (difuzie), cât și în cea de convecție, ceea ce lasă întotdeauna speranța unui efect pozitiv al utilizării ventilației artificiale la acești pacienți.

Principalii parametri ai ventilației artificiale sunt (OA Dolina, 2002):

• volumul de ventilație pe minut (VPM);
• volumul curent (TV);
• frecvența respiratorie (FR);
• presiune în timpul inhalării și expirației;
• raportul dintre timpul de inhalare și cel de expirare;
• rata de injecție a gazului.

Toți parametrii enumerați sunt strâns interconectați între ei. Alegerea fiecăruia dintre ei depinde de mulți factori luați în considerare, în primul rând de forma insuficienței respiratorii, natura bolii de bază care a cauzat insuficiența respiratorie acută, starea funcțională a plămânilor, vârsta pacienților etc.

De obicei, ventilația artificială se efectuează într-un mod de hiperventilație moderată, provocând o anumită alcaloză respiratorie și perturbări asociate în reglarea centrală a respirației, hemodinamicii, compoziției electroliților și schimbului de gaze tisulare. Modul de hiperventilație este o măsură forțată asociată cu relația non-fiziologică dintre ventilație și fluxul sanguin în plămâni în timpul inhalării și expirației artificiale (G. Diette, R. Brower, 2004).

În practica clinică, se utilizează un număr mare de moduri de ventilație mecanică, care sunt descrise în detaliu în ghidurile speciale de anestezie și resuscitare. Cele mai frecvente dintre acestea sunt ventilația obligatorie continuă (VMC), ventilația controlată asistată (VCA), ventilația obligatorie intermitentă (VMI), ventilația obligatorie intermitentă sincronizată (VMI), ventilația cu suport de presiune (VSP), ventilația controlată a presiunii (VPC) și altele.

Ventilația controlată tradițională (CMV) este o ventilație forțată complet controlată. Acest mod de ventilație artificială este utilizat la pacienții care și-au pierdut complet capacitatea de a respira independent (pacienți cu tulburări de reglare centrală a respirației, paralizie sau oboseală severă a mușchilor respiratori, precum și pacienți cu depresie respiratorie cauzată de utilizarea relaxantelor musculare și a narcoticelor în timpul intervențiilor chirurgicale etc.). În aceste cazuri, ventilatorul suflă automat cantitatea necesară de aer în plămâni la o anumită frecvență.

Ventilația asistată controlată (ACV) este utilizată la pacienții cu insuficiență respiratorie acută care își păstrează capacitatea de a respira independent, deși nu în întregime eficient. În acest mod, se stabilesc o frecvență respiratorie minimă, un volum curent și o debit inspirator. Dacă pacientul face independent o încercare adecvată de a inhala, ventilatorul „răspunde” imediat prin insuflarea unui volum predeterminat de aer și, astfel, „preluă” o parte din munca respiratorie. Dacă frecvența inhalărilor spontane (independente) este mai mare decât frecvența respiratorie minimă prescrisă, toate ciclurile respiratorii sunt asistate. Dacă, totuși, nu există nicio încercare de inhalare independentă într-un anumit interval de timp (t), ventilatorul efectuează automat o insuflație „controlată” de aer. Ventilația asistată controlată, în care ventilatorul preia cea mai mare parte sau toată munca respiratorie, este adesea utilizată la pacienții cu slăbiciune neuromusculară sau cu oboseală severă a mușchilor respiratori.

Modul de ventilație forțată intermitentă (VMI) se bazează, în esență, pe aceleași principii ca și ventilația asistată controlată. Diferența constă în faptul că ventilatorul nu răspunde la fiecare încercare a pacientului de a respira independent, ci numai dacă respirația spontană a pacientului nu asigură o anumită frecvență și un anumit volum de ventilație. Dispozitivul este pornit periodic pentru a efectua un ciclu de respirație forțată. În absența încercărilor de respirație reușită, ventilatorul efectuează „respirație controlată” în modul forțat.

O modificare a acestei metode de ventilație artificială este ventilația obligatorie sincronizată și intermitentă (SIMV), în care ventilatorul menține cicluri respiratorii periodice sincronizate cu eforturile pacientului, dacă există. Aceasta evită suflarea automată a aerului în plămâni la mijlocul sau în punctul culminant al inhalării spontane a pacientului și reduce riscul de barotraumă. Ventilația obligatorie intermitentă sincronizată este utilizată la pacienții cu tahipnee care necesită suport ventilator semnificativ. În plus, o creștere treptată a intervalelor dintre ciclurile forțate facilitează deconectarea pacientului de la respirația mecanică în timpul ventilației mecanice prelungite (OA Dolina, 2002). Mod de ventilație cu suport de presiune la inspirație (PSV). În acest mod, fiecare respirație spontană a pacientului este susținută de un ventilator, care răspunde eforturilor respiratorii ale pacientului, crescând rapid presiunea din tubul endotraheal la nivelul selectat de medic. Această presiune este menținută pe tot parcursul inhalării, după care presiunea din tub scade la 0 sau la PEEP necesar pentru o inhalare adecvată a pacientului. Astfel, în acest mod de ventilație, frecvența respiratorie, viteza și durata inspirării suportate de ventilator sunt complet determinate de pacient. Acest mod de ventilație, care este cel mai confortabil pentru pacient, este adesea utilizat pentru deconectarea de la respirația mecanică, reducând treptat nivelul suportului de presiune.

Trebuie adăugat că modurile de ventilație artificială menționate mai sus, precum și multe altele, utilizează adesea PEEP - presiune pozitivă la sfârșitul expirației. Avantajele acestei tehnici de ventilație au fost descrise mai sus. Modul PEEP este utilizat în principal la pacienții cu șunt alveolar, închidere precoce a căilor respiratorii la expirație, colaps alveolar, atelectazie etc.

Modul de ventilație de înaltă frecvență (HFMV) are o serie de avantaje față de metodele descrise de ventilație volumetrică și a câștigat tot mai mulți susținători în ultimii ani. Acest mod combină un volum curent mic și o frecvență de ventilație ridicată. Cu așa-numita HFMV cu jet, schimbarea fazelor de inhalare și expirare are loc cu o frecvență de 50-200 pe minut, iar cu HFMV oscilatorie ajunge la 1-3 mii pe minut. Volumul curent și, în consecință, scăderea presiunii inspiratorie-expiratorie în plămâni sunt reduse brusc. Presiunea intrapulmonară rămâne aproape constantă pe parcursul întregului ciclu respirator, ceea ce reduce semnificativ riscul de barotraumă și tulburări hemodinamice. În plus, studii speciale au arătat că utilizarea HFMV chiar și la pacienții cu insuficiență respiratorie acută parenchimatoasă permite creșterea PaO2 _cu 20-130 mm Hg mai mult decât cu ventilația volumetrică tradițională. Acest lucru dovedește că efectul ventilației artificiale de înaltă frecvență (ALV) se extinde nu numai la zona de convecție, ci și la zona alveolară (de difuzie), unde oxigenarea este semnificativ îmbunătățită. În plus, acest mod de ventilație artificială este aparent însoțit de un drenaj îmbunătățit al celor mai mici bronhii și bronhiole.

Atunci când se efectuează ventilația artificială, trebuie să se țină cont de posibilele complicații și efectele nedorite ale ventilației artificiale, care includ:

• pneumotorax spontan rezultat din creșterea excesivă a presiunii intrapulmonare, de exemplu, atunci când se utilizează modul PEEP la pacienții cu emfizem pulmonar bulos sau cu leziuni primare ale țesutului pulmonar;
• revenire venoasă afectată a sângelui în partea dreaptă a inimii, hipovolemie, scăderea debitului cardiac și a presiunii arteriale din cauza creșterii presiunii intratoracice;
• agravarea tulburărilor de ventilație-perfuzie ca urmare a compresiei capilarelor pulmonare și a reducerii fluxului sanguin pulmonar;
• apariția alcalozei respiratorii și a tulburărilor asociate de reglare centrală a respirației, hemodinamicii, compoziției electroliților și schimbului de gaze tisulare ca urmare a hiperventilației prelungite și insuficient controlate;
• complicații infecțioase (de exemplu, pneumonie nosocomială etc.);
• aspiraţie;
• complicații ale intubației sub formă de rupturi esofagiene, dezvoltarea emfizemului mediastinal, emfizemului subcutanat etc.

Pentru a preveni aceste complicații, este necesar să se selecteze cu atenție modurile de ventilație mecanică și principalii parametri ai acestora, precum și să se țină cont de toate indicațiile și contraindicațiile pentru această metodă de tratament.

Terapia cu oxigen

Cea mai importantă componentă a tratamentului complex al pacienților cu insuficiență respiratorie de orice origine este oxigenoterapia, a cărei utilizare este în multe cazuri însoțită de rezultate pozitive semnificative. În același timp, trebuie ținut cont de faptul că eficacitatea acestei metode de tratare a insuficienței respiratorii depinde de mecanismul hipoxiei și de mulți alți factori (OA Dolina, 2002). În plus, utilizarea oxigenoterapiei poate fi însoțită de efecte secundare nedorite.

Indicațiile pentru administrarea oxigenoterapiei sunt semnele clinice și de laborator ale insuficienței respiratorii: dispnee, cianoză, tahicardie sau bradicardie, toleranță scăzută la activitatea fizică, slăbiciune crescândă, hipotensiune arterială sau hipertensiune arterială, afectarea stării de conștiență, precum și hipoxemie, saturație scăzută a oxigenului, acidoză metabolică etc.

Există mai multe metode de oxigenoterapie: oxigenoterapia prin inhalare, oxigenarea hiperbarică, oxigenarea intravenoasă, oxigenarea extracorporală, utilizarea purtătorilor artificiali de oxigen și a agenților antihipoxici. Oxigenoterapia prin inhalare este cea mai utilizată în practica clinică. Oxigenul este inhalat prin canule nazale, mască facială, tub endotraheal, canule de traheostomie etc. Avantajul utilizării canulelor nazale a fost disconfortul minim pentru pacient, capacitatea de a vorbi, tuși, bea și mânca. Dezavantajele metodei includ incapacitatea de a crește concentrația de oxigen în aerul inhalat (FiO2) la peste 40%. O mască facială oferă o concentrație mai mare de oxigen și asigură o umidificare mai bună a amestecului inhalat, dar creează un disconfort semnificativ. În timpul intubării traheale, concentrația de oxigen poate fi ridicată.

Atunci când se alege concentrația optimă de oxigen în aerul inhalat, trebuie respectat principiul conținutului său minim, care poate asigura în continuare cel puțin limita inferioară admisă de PaO2 ₍ aproximativ 60-65 mm Hg) și SaO2 ₍ 90%). Utilizarea unor concentrații excesive de oxigen timp de mai multe ore sau zile poate avea un efect negativ asupra organismului. Astfel, dacă pacienții cu insuficiență respiratorie prezintă hipercapnie, utilizarea unor concentrații mari de oxigen în oxigenoterapia duce nu numai la normalizare, ci și la o creștere a conținutului de oxigen din sânge (PaO2), ceea ce poate atenua manifestările clinice ale insuficienței respiratorii în timpul inhalării, în ciuda persistenței hipercapiei. Cu toate acestea, după încetarea inhalării de oxigen, pot apărea efecte negative ale acesteia, în special suprimarea mecanismelor hipoxice centrale de stimulare respiratorie. Ca urmare, hipoventilația plămânilor se agravează, nivelul de CO2 _din sânge crește și mai mult, se dezvoltă acidoza respiratorie și se intensifică semnele clinice ale insuficienței respiratorii acute.

Acest lucru este facilitat și de alte efecte negative ale hiperoxiei:

• retenția dioxidului de carbon în țesuturi datorită faptului că, odată cu creșterea concentrației de oxihemoglobină în sânge, conținutul de hemoglobină redusă, despre care se știe că este unul dintre cei mai importanți „purtători” de dioxid de carbon, este redus semnificativ;
• agravarea relațiilor ventilație-perfuzie în plămâni din cauza suprimării mecanismului de vasoconstricție pulmonară hipoxică, deoarece sub influența concentrațiilor mari de oxigen, perfuzia zonelor slab ventilate ale țesutului pulmonar crește; în plus, dezvoltarea microatelectazelor de absorbție contribuie la o creștere a șuntării alveolare a sângelui;
• deteriorarea parenchimului pulmonar de către radicalii superoxid (distrugerea surfactantului, deteriorarea epiteliului ciliat, perturbarea funcției de drenaj a tractului respirator și dezvoltarea microatelectaziei de absorbție pe acest fond)
• denitrogenarea sângelui (spălarea azotului), care duce la umflarea și abundența membranelor mucoase;
• leziuni hiperoxice ale SNC și altele.

Când se prescriu inhalări cu oxigen, este recomandabil să se respecte următoarele recomandări (AP Zipber, 1996):

• Cea mai rațională metodă de oxigenoterapie pe termen lung este o concentrație minimă de oxigen în aerul inhalat, asigurând limita inferioară admisă a parametrilor de oxigen și nu una normală și, mai ales, excesivă.
• Dacă, la respirație, _PaO2 < 65 mm Hg, PaO2 ₍ în sângele venos) < 35 mm Hg și nu există hipercapnie (PaCO2 _< 40 mm Hg), se pot utiliza concentrații mari de oxigen fără teama de depresie respiratorie.
• Dacă, la respirație, _PaO2 < 65 mmHg, PaCO2 _< 35 mmHg și PaCO2 _> 45 mmHg (hipercapnie), concentrația de oxigen din aerul inhalat nu trebuie să depășească 40% sau terapia cu oxigen cu concentrații mai mari trebuie combinată cu ventilația mecanică.

Înainte de transferul pacientului la ventilație artificială, este recomandabil să se încerce un mod de ventilație neinvaziv, care permite de obicei o scădere a concentrației de oxigen din amestecul inhalat. O creștere a volumelor pulmonare, care face ca oxigenoterapia să fie mai eficientă și previne apariția atelectaziei datorate hiperoxiei, poate fi obținută folosind modul PEEP.

Menținerea hemodinamicii

Cea mai importantă condiție pentru terapia eficientă a pacienților cu insuficiență respiratorie acută este menținerea unei hemodinamici adecvate. În acest scop, în unitățile de terapie intensivă sau în unitățile de resuscitare la pacienții severi se efectuează monitorizarea obligatorie a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a presiunii venoase centrale, a debitului cardiac și a debitului cardiac. La pacienții cu insuficiență respiratorie acută, cele mai frecvente modificări ale hemodinamicii constau în apariția hipovolemiei. Aceasta este facilitată de presiunea intratoracică ridicată la pacienții cu boli pulmonare obstructive și restrictive, care limitează fluxul sanguin către inima dreaptă și duce la o scădere a volumului sanguin circulant. Alegerea unui mod inadecvat de ventilație mecanică poate contribui, de asemenea, la creșterea presiunii în căile respiratorii și în torace.

Să ne reamintim că tipul hipovolemic de circulație sanguină care se dezvoltă la acești pacienți este caracterizat printr-o scădere bruscă a tensiunii arteriale ciliate (PVC) (< 5 mm Hg), a presiunii arteriale parodontale (PAOP) și a presiunii diastolice în artera pulmonară (< 9 mm Hg) și a presiunii cardiace (< 1,8-2,0 l/min × m2 ⁾, precum și a tensiunii arteriale sistolice (< 90 mm Hg) și a presiunii pulsului (< 30 mm Hg).

Cele mai caracteristice semne hemodinamice ale hipovolemiei sunt:

• Valori scăzute ale PVC (< 5 mmHg) și, în consecință, colaps al venelor periferice la examinare.
• O scădere a presiunii PAP sau diastolice în artera pulmonară și absența ralurilor umede și a altor semne de congestie sanguină în plămâni.
• Reducerea SI și a tensiunii arteriale sistolice și pulsului.

Tratamentul pacienților cu hipovolemie trebuie să vizeze în primul rând creșterea returului venos către inimă, atingerea unui nivel optim de PAOP (15-18 mm Hg) și restabilirea funcției de pompare a ventriculului stâng în principal prin creșterea preîncărcării și activarea mecanismului Starling.

În acest scop, pacienților cu hipovolemie li se prescriu perfuzii cu soluție de clorură de sodiu 0,9% sau dextrani cu conținut molecular mic, cum ar fi reopoliglucina sau dextranul 40. Aceștia din urmă nu numai că înlocuiesc eficient volumul sanguin intravascular, dar îmbunătățesc și proprietățile reologice ale sângelui și microcirculația. Tratamentul se efectuează sub controlul CVP, PAOP, SI și TA. Administrarea de lichide este oprită atunci când tensiunea arterială sistolică crește la 100 mm Hg și peste și/sau când PAOP (sau presiunea diastolică în artera pulmonară) crește la 18-20 mm Hg, apar dispnee și raluri umede în plămâni și CVP crește.

Corectarea echilibrului acido-bazic

Perturbările semnificative ale compoziției gazelor sanguine la pacienții cu insuficiență respiratorie sunt adesea însoțite de perturbări pronunțate ale echilibrului acido-bazic, ceea ce, de regulă, are un efect negativ asupra proceselor metabolice din plămâni și alte organe interne, asupra stării de reglare a respirației și a sistemului cardiovascular și asupra eficacității tratamentului pacienților. Parametrii necorespunzători ai oxigenoterapiei și ventilației artificiale la pacienții cu insuficiență respiratorie acută sau cronică pot duce, de asemenea, la perturbări semnificative ale pH-ului sanguin.

Acidoza respiratorie (pH < 7,35; BE normal sau > 2,5 mmol/l; SW normal sau > 25 mmol/l) la pacienții cu insuficiență respiratorie acută se dezvoltă ca urmare a hipoventilației severe a plămânilor, care se dezvoltă la pacienții cu pneumotorax, revărsat pleural, traumatisme toracice, atelectazie pulmonară, pneumonie, edem pulmonar, stare bronșică. Acidoza respiratorie poate fi cauzată de deprimarea mecanismelor centrale de reglare respiratorie (deprimarea centrului respirator), precum și de oxigenoterapia pe termen lung utilizând un amestec respirator cu un conținut ridicat de oxigen. În toate aceste cazuri, acidoza respiratorie este combinată cu o creștere a PaCO2 _în sânge > 45 mm Hg (hipercapnie).

Cea mai bună metodă de corectare a acidozei respiratorii la pacienții cu insuficiență respiratorie acută sunt măsurile care vizează îmbunătățirea ventilației pulmonare (ventilație artificială neinvazivă sau invazivă) și, bineînțeles, tratarea bolii subiacente. Dacă este necesar, se efectuează stimularea centrului respirator (naloxonă, nalorfie).

Alcaloza respiratorie (pH > 7,45; BE normal sau < -2,5 mmol/l; SB normal sau < 21 mmol/l) se dezvoltă uneori la pacienții cu insuficiență respiratorie acută în timpul ventilației mecanice dacă parametrii principali ai acestei proceduri nu sunt foarte bine aleși, ceea ce duce la dezvoltarea hiperventilației pulmonare. Alcaloza respiratorie este combinată cu o scădere a PaCO2 < 35 mm Hg (hipocapnie) și deficit moderat de baze.

Corectarea alcalozei respiratorii implică, în primul rând, optimizarea parametrilor ventilației mecanice și reducerea frecvenței respiratorii și a volumului curent.

Acidoza metabolică (pH < 7,35, BE < -2,5 mmol/l și SW < 21 mmol/l) se dezvoltă la pacienții cu insuficiență respiratorie severă și hipoxie tisulară pronunțată, care este însoțită de acumularea unei cantități mari de produse metabolice suboxidate și acizi organici în țesuturi. Ca urmare a hiperventilației compensatorii a plămânilor (dacă este posibil), PaCO2 scade la _< 35 mm Hg și se dezvoltă hipocapnie.

Pentru a elimina acidoza metabolică, în primul rând, este necesară corectarea corectă a hemodinamicii, microcirculației și a echilibrului apă-electroliți. Utilizarea soluțiilor tampon bicarbonat (bicarbonat de sodiu 4,2% și 8,4%, soluție de trisamină 3,6% - THAM, soluție de lactozol 1%) este recomandată numai la valori critice ale pH-ului, deoarece normalizarea rapidă a acestuia poate duce la o întrerupere a proceselor de compensare, tulburări ale osmolarității, echilibrului electrolitic și respirației tisulare. Nu trebuie uitat că, în majoritatea cazurilor, acidoza metabolică în stadiile inițiale ale dezvoltării sale este o reacție compensatorie a organismului la un proces patologic, care vizează menținerea unei oxigenări tisulare optime.

Corectarea acidozei metabolice prin administrare intravenoasă de soluții tampon trebuie inițiată în cazurile în care pH-ul este cuprins între 7,15-7,20.

Pentru calcularea dozei de soluții tampon administrate intravenos, se recomandă utilizarea următoarelor formule:

1. Soluție de NaHCO3 4,2% ₍ ml) = 0,5 x (BE × greutate corporală);
2. Soluție de NaHCO3 8,4% ₍ ml) = 0,3 x (BE × greutate corporală);
3. 3,6% TNAM (ml) = BE x greutate corporală.

În acest caz, VE se măsoară în mmol/l, iar greutatea corporală se măsoară în kg.

Perfuziile intravenoase cu soluții tampon necesită o monitorizare atentă a dinamicii compoziției electroliților din sânge și a pH-ului. De exemplu, la administrarea unei soluții de bicarbonat de sodiu, este posibilă o creștere semnificativă a conținutului de sodiu din plasma sanguină, ceea ce poate provoca o stare hiperosmolară, respectiv un risc crescut de a dezvolta edem pulmonar, edem cerebral, hipertensiune arterială etc. În cazul unei supradoze de bicarbonat de sodiu, există riscul de a dezvolta alcaloză metabolică, care este însoțită de agravarea hipoxiei tisulare și depresia centrului respirator din cauza unei deplasări a curbei de oxigenare a hemoglobinei spre stânga și a unei creșteri a afinității hemoglobinei pentru oxigen.

Terapie cu oxigen pe termen lung și ventilație mecanică la domiciliu la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Terapia cu oxigen pe termen lung la domiciliu

Hipoxia pe termen lung a diferitelor organe și țesuturi la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică este cunoscută ca fiind cea care duce la dezvoltarea unui număr de tulburări morfologice și funcționale grave: hipertensiune arterială pulmonară, cardiopatie pulmonară cronică, tulburări hemodinamice, neuropsihiatrice, tulburări ale echilibrului acido-bazic și ale metabolismului electrolitic, iar în cazuri severe până la insuficiență multiplă de organe. Hipoxia cronică este însoțită în mod natural de o scădere a calității vieții și a supraviețuirii pacienților.

Pentru a preveni afectarea hipoxică a organelor și țesuturilor la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică severă, oxigenoterapia pe termen lung la domiciliu a fost utilizată din ce în ce mai mult în ultimii ani. Conceptul de oxigenoterapie pe termen lung a fost propus pentru prima dată în 1922 de D. Barach, dar a devenit mai răspândit în lume abia în anii 1970 și 1980.

Terapia cu oxigen pe termen lung este în prezent singura metodă acceptabilă de tratament la domiciliu, capabilă să reducă mortalitatea la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică, de exemplu, prelungind viața pacienților cu BPOC cu 6-7 ani. În același timp, prognosticul vieții este semnificativ îmbunătățit dacă durata terapiei cu oxigen depășește 15 ore pe zi (Studiul MRC - British Medical Research Council, 1985).

Pe termen lung, pe parcursul a mai multor luni și ani, oxigenoterapia crește conținutul de oxigen din sângele arterial, ducând la o creștere a aportului acestuia către inimă, creier și alte organe vitale. În plus, oxigenoterapia pe termen lung este însoțită de o scădere a dispneei, o creștere a toleranței la efort, o scădere a hematocritului, o îmbunătățire a funcției și metabolismului mușchilor respiratori, o îmbunătățire a stării neuropsihologice a pacienților și o scădere a frecvenței spitalizărilor (RL Meredith, J, K. Stoller, 2004).

Indicațiile pentru administrarea terapiei cu oxigen pe termen lung la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică sunt (WJ O'Donohue, 1995):

• _{valori ale PaO2 în repaus} mai mici de 55 mmHg sau SaO2 _{mai mici} de 88%;
• valori ale _PaO2 în repaus de la 56 la 59 mmHg sau SaO2 _{mai puțin} de 89% în prezența semnelor clinice și/sau electrocardiografice de cardiopatie pulmonară cronică (compensată sau decompensată) sau eritrocitoză secundară (hematocrit 56% sau mai mult).

Obiectivul oxigenoterapiei la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică este de a corecta hipoxemia și de a obține valori ale PaO2 _{mai mari} de 60 mm Hg și o saturație a sângelui arterial (SaO2 _{) mai mare de 90%. MenținereaPaO2} în intervalul 60-65 mm Hg este considerată optimă. Datorită formei sinusoidale a curbei de disociere a oxihemoglobinei, o creștere a _PaO2 mai mare de 60 mm Hg duce doar la o ușoară creștere a SaO2 _și a conținutului de oxigen din sângele arterial, dar poate duce la retenție de dioxid de carbon. Prin urmare, oxigenoterapia pe termen lung nu este indicată la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică și valori ale PaO2 _> 60 mm Hg.

Atunci când se prescrie oxigenoterapie pe termen lung, în majoritatea cazurilor se aleg debite mici de oxigen - 1-2 litri pe minut, deși la pacienții cei mai severi debitul poate fi crescut de 1,5-2 ori. De obicei, se recomandă utilizarea oxigenoterapiei timp de 15 sau mai multe ore pe zi, inclusiv în timpul somnului nocturn. Pauzele inevitabile dintre ședințele de oxigenoterapie nu trebuie să depășească 2 ore.

Ca surse de oxigen pentru oxigenoterapia pe termen lung la domiciliu, cel mai convenabil este să se utilizeze concentratoare speciale de oxigen, care permit separarea oxigenului din aerul atmosferic și concentrarea acestuia. Designul acestor dispozitive autonome poate asigura un conținut suficient de ridicat de oxigen în amestecul de gaze inhalat (de la 40% la 90%) cu o rată de 1-4 l/min. Canulele nazale, măștile simple sau măștile Venturi sunt cel mai adesea utilizate ca sisteme de livrare a oxigenului către tractul respirator.

Ca și în cazul pacienților cu insuficiență respiratorie acută, alegerea concentrației de oxigen în amestecul de gaze inhalat în timpul terapiei cu oxigen pe termen lung depinde de forma insuficienței respiratorii, compoziția gazelor sanguine și echilibrul acido-bazic. Astfel, la pacienții cu tulburări severe de ventilație și hipoxemie arterială combinată cu hipercapnie și/sau edem periferic cauzat de cardiopatie pulmonară decompensată, terapia cu oxigen chiar și cu un amestec de 30-40% oxigen-aer poate fi însoțită de hipoventilație, o creștere și mai mare a PaCO2 _, acidoză respiratorie și chiar dezvoltarea comei, care este asociată cu suprimarea reacției normale a centrului respirator la hipercapnie. Prin urmare, în aceste cazuri, se recomandă utilizarea unui amestec de 24-28% oxigen-aer și monitorizarea atentă a echilibrului acido-bazic și a compoziției gazelor sanguine în timpul tratamentului.

Ventilație mecanică pe termen lung la domiciliu

O metodă mai eficientă de tratare a pacienților cu tulburări severe de ventilație și hipercapnie zi-noapte este suportul respirator cronic utilizând ventilatoare portabile. Ventilația la domiciliu pe termen lung este o metodă de suport respirator pe termen lung pentru pacienții cu insuficiență respiratorie cronică stabilă care nu necesită terapie intensivă. Această metodă de tratament, în special în combinație cu oxigenoterapia rațională, poate crește semnificativ speranța de viață a pacienților cu insuficiență respiratorie cronică, poate îmbunătăți calitatea vieții acestora și poate spori funcția sistemului respirator. Ca urmare a utilizării sistematice a acestei metode de tratament, se observă o scădere a hipercapniei, hipoxemiei, o scădere a activității mușchilor respiratori, restabilirea sensibilității centrului respirator la CO2 _etc. Supraviețuirea la cinci ani a pacienților care primesc ventilație la domiciliu pe termen lung este de 43%.

Ventilația mecanică pe termen lung este indicată în primul rând pacienților nefumători care, în stare stabilă (în afara unei exacerbări), prezintă tulburări de ventilație pronunțate: VEMS mai mic de 1,5 l și CVF mai mic de 2 l și hipoxemie arterială severă (PaO2 _< 55 mm Hg) cu sau fără hipercapnie. Unul dintre criteriile de selecție a pacienților pentru oxigenoterapie cu flux scăzut este edemul ca manifestare a hipertensiunii pulmonare și a insuficienței circulatorii.

Principalele indicații pentru ventilația locuinței pe termen lung.

Clinic

• Dificultăți severe de respirație în repaus
• Slăbiciune, scădere semnificativă a toleranței la efort
• Tulburări de somn cauzate de hipoxemie
• Schimbări de personalitate asociate cu hipoxemia cronică
• Semne de hipertensiune pulmonară și cardiopatie pulmonară care nu sunt susceptibile de terapie conservatoare

Funcţional

• VEMS < 1,5 l sau/și CVF < 2 l sau/și
• PaO2 < 55 mmHg sau SaO2 < 88% _sau
• PaO2 între 55-59 mm Hg în combinație cu semne de cardiopatie pulmonară compensată sau decompensată, edem sau hematocrit mai mare de 55% și/ _sau
• PaCO2 > 55 mm _Hg. Art. sau
• PaCO2 în intervalul ₅₀ până la 54 mmHg în combinație cu desaturație nocturnă (SaO2 _< 88% sau
• PaCO2 în intervalul _50-54 mm Hg în combinație cu episoade frecvente de spitalizare a pacientului din cauza insuficienței respiratorii hipercapnice (mai mult de 2 episoade în decurs de 12 luni)

Suportul respirator cronic trebuie asigurat noaptea și apoi timp de câteva ore în timpul zilei. Parametrii de ventilație la domiciliu sunt de obicei selectați în avans într-un cadru spitalicesc folosind principiile.

Din păcate, în Ucraina metodele eficiente descrise de suport respirator pe termen lung la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică nu și-au găsit încă o aplicare pe scară largă.