Tratamentul durerilor lombare

Durerea lombară este un simptom extrem de frecvent, afectând 80% din populația Europei de Vest la un moment dat în viață. Din fiecare 1.000 de muncitori industriali, 50 sunt incapabili să lucreze în fiecare an din cauza durerilor lombare suferite la un moment dat în viață. În Regatul Unit, 11,5 milioane de zile lucrătoare sunt pierdute în fiecare an din cauza acestei patologii. 20 din 1.000 de persoane sunt consultate de un medic generalist pentru această problemă în fiecare an, dintre care 10-15% trebuie spitalizate. Și mai puțin de 10% dintre cei spitalizați sunt supuși unei intervenții chirurgicale.

În majoritatea cazurilor, durerile de spate dispar de la sine: dintre cei care consultă un medic generalist, 70% observă o ameliorare în decurs de 3 săptămâni, 90% în decurs de 6 săptămâni, iar acest lucru nu depinde de tratamentul primit de pacient. Cu toate acestea, trebuie reținut că durerile de spate pot fi și un simptom al unei boli grave - un neoplasm malign, o infecție locală, compresia măduvei spinării sau a cozii de cal și, bineînțeles, astfel de cazuri trebuie diagnosticate rapid. Vârsta înaintată a pacientului ne obligă să luăm mai în serios plângerile de dureri de spate. Astfel, conform unui studiu, printre pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 55 de ani care se plâng de dureri de spate, doar 3% au fost diagnosticați cu așa-numita patologie spinală (tumoare, infecție, boală inflamatorie), comparativ cu 11% la persoanele sub 20 de ani și 19% la persoanele peste 55 de ani.

Tratamentul pentru durerile lombare include:

• tratamentul durerilor lombare acute;
• repaus la pat și exerciții fizice;
• factori fizici;
• produse medicinale;
• fizioterapie și proceduri;
• intervenție chirurgicală;
• instruire în prevenirea durerilor lombare.

Tratamentul durerilor lombare depinde în primul rând de natura bolii subiacente. Aceasta este împărțită în terapie nediferențiată și diferențiată.

Terapia nediferențiată are ca scop reducerea sindromului durerii sau a reacțiilor pacientului la durere și eliminarea reacțiilor vegetative. Aceasta include: repaus la pat până la reducerea durerii; căldură uscată locală; agenți reflexo-distractivi (plasturi cu muștar, ventuze, unguente); terapie prin exerciții fizice, masaj, vitaminoterapie, fizioterapie, reflexoterapie, corectarea stării psihologice.

Importanța testelor de laborator în diagnosticul diferențial al durerilor lombare

Abateri	Posibile boli
VSH crescută	Spondilartrită, polimialgie reumatică, tumori maligne, tuberculoză, osteomielită, abces
Activitate crescută a fosfatazei alcaline	Metastaze osoase, boala Paget, osteomalacie, hiperparatiroidism primar
Vârf patologic pe electroferograma proteinelor serice	Boala mielomului
Hemocultură pozitivă	Sepsis cu dezvoltarea osteomielitei sau a abcesului
Detectarea antigenului specific prostatei	Cancerul de prostată
Detectarea HLA-B27	Spondiloartrită
Modificări ale testelor de urină	Boli renale (calculi, tumori, pielonefrită), boala Reiter
Teste pozitive la tuberculină	Tuberculoza oaselor sau a măduvei spinării

Tratament diferențiat al durerilor lombare

Tratamentul diferențiat al durerilor lombare de natură vertebrogenă depinde de mecanismele lor patogenetice. Terapia patogenetică complexă vizează segmentul afectat, eliminarea manifestărilor musculo-tonice și a zonelor declanșatoare miogene, focarele de neuromio-osteofibroză, focarele viscerale de iritație, procesele autoalergice.

În plus, tratamentul trebuie diferențiat în funcție de faza bolii. În fazele inițiale sau în timpul exacerbării, tratamentul vizează reducerea și apoi eliminarea completă a sindromului dureros, un rol semnificativ în acest sens revenind imobilizării, decongestionantelor, desensibilizantelor, agenților antispastice, blocanților terapeutici medicamentosi, tipurilor speciale de masaj, terapiei cu vitamine (neuroRubin). Locul principal îl ocupă medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (topic - geluri, unguente; oral și parenteral - diclac) și relaxantele musculare - clorhidrat de tolperisonă (mydocalm) intramuscular 100 mg (1 ml) de 2 ori pe zi. După administrare parenterală, se prescriu 150 mg de mydocalm de 3 ori pe zi, pe cale orală.

Diagnosticul diferențial al durerilor lombare

Semne	Grupuri de motive
	Mecanic	Inflamator	Țesut moale	Infiltrativ focal
Început	Variabilă, adesea acută	Subacut	Subacut	Treptat
Localizare	Difuz	Difuz	Difuz	Focal
Simetria procesului	Unilateral	Cel mai adesea bilateral	Generalizat	Unilateral sau pe linia mediană
Intensitate	Variabilă	Moderat	Moderat	Exprimat
Simptome neurologice	Caracteristică	Nu	Nu	De obicei, nu
Rigiditate matinală	Până la 30 de minute	Mai mult de 30 de minute	Variabilă	Nu
Răspunsul durerii la repaus	Slăbire	Câştig	Variabilă	Nu (durerea este constantă)
Răspunsul la durere la activitatea fizică	Câştig	Slăbire	Variabilă	Nu (durerea este constantă)
Durere noaptea	Slab, depinde de poziție	Moderat	Moderat	Puternic
Manifestări sistemice	Nu	Caracteristică	Nu	Posibil
Posibile boli	Osteocondroză, hernie de disc/leziune, fractură vertebrală, spondilolisteză	Spondiloartrită, polimialgie reumatică	Fibromialgie, sindrom miofascial, întindere musculo-ligamentară	Tumoră, infecție a oaselor sau a țesuturilor moi

La atingerea fazei staționare și a fazei de regresie, alte metode capătă o importanță deosebită, majoritatea fiind legate de fizioterapie: terapia manuală, stretching-ul, tratamentul prin tracțiune, masajul, diverse metode de electroterapie, acupunctura, anestezia locală, gimnastica terapeutică, diverse programe de recuperare: activitatea motorie fizică și rațională dozată, învățarea pacientului a unui nou regim motoric, selectat individual, utilizarea bandajelor, utilizarea tălpilor interioare pentru picioare plate. Toate acestea sunt utilizate în tratamentul unor afecțiuni similare, iar care dintre ele ar trebui preferată este decisă de medic, care alege metoda la care este mai priceput.

În diferite etape ale tratamentului, se prescriu agenți de resorbție și stimuli regenerativi, condroprotectorii (teraflex). Mulți autori recomandă utilizarea antidepresivelor pe tot parcursul tratamentului, indiferent de manifestările clinice ale depresiei.

Erori: utilizarea unui tratament ineficient; utilizarea inadecvată a timpului în lucrul cu pacientul; opioide.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul chirurgical al durerilor lombare

Chestiunea intervenției chirurgicale în fiecare caz specific se decide în comun cu medicii de diferite specialități: cardiolog, neurolog, reumatolog, ortoped și neurochirurg.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al complicațiilor neurologice sunt împărțite în absolute și relative. Indicațiile absolute pentru intervenția chirurgicală includ: compresia acută a cozii sau măduvei spinării la cabalin, hernia ireductibilă cu bloc liquorodinamic și mielografic complet. Indicațiile relative includ durerea unilaterală sau bilaterală care nu răspunde la terapia conservatoare și duce la dizabilitate.

Semne care pot indica o patologie severă din punct de vedere prognostic

Durerea cauzată de activitatea fizică și care dispare după repaus este rareori malignă și invers. Sciatica alternantă sau bilaterală, mai ales dacă este însoțită de simptome senzoriale sau slăbiciune la nivelul membrelor inferioare sau al picioarelor, sugerează o leziune a cozii calului (tulburarea de urinare susține, de asemenea, acest lucru).

Simptomele de anxietate pot include, de asemenea, limitarea mobilității coloanei lombare indusă de durere în toate direcțiile, sensibilitate osoasă localizată la palpare, „pierdere” neurologică bilaterală, modificări neurologice corespunzătoare nivelurilor mai multor rădăcini spinale simultan (în special dacă sunt implicați nervii sacrali), simptome bilaterale de tensiune a rădăcinii spinale (de exemplu, conform simptomului de ridicare a piciorului întins). Accelerarea VSH (mai mult de 25 mm/h) este un test de screening destul de valoros pentru diverse patologii grave.

Pacienții suspectați de compresie a măduvei spinării sau a cauda equina sau care prezintă exacerbare a simptomelor unilaterale trebuie îndrumați imediat către un specialist, iar pacienții suspectați de cancer sau infecție trebuie îndrumați fără întârziere către un specialist.

Tratament pentru durerile lombare „mecanice”

Majoritatea persoanelor cu dureri de spate sunt tratate conservator. Pacienții trebuie să se odihnească, să stea în poziție orizontală sau cu spatele ușor îndreptat, de preferință pe o saltea tare (se poate așeza o scândură sub saltea). Este necesar să se evite solicitarea spatelui: pacientul trebuie să se dea jos cu grijă din pat, să nu se aplece înainte, să nu se îndoaie, să nu se întindă în sus, să stea pe scaune joase. Analgezicele vor ajuta la ruperea cercului vicios - durere musculară - spasm: de exemplu, paracetamol până la 4 g/zi pe cale orală, AINS, cum ar fi naproxen 250 mg la fiecare 8 ore pe cale orală după mese, dar în stadiile acute pot fi necesare opioide. Căldura ajută și ea. Dacă contracția musculară spastică persistă, atunci este necesar să se ia în considerare utilizarea de diazepam 2 mg la fiecare 8 ore pe cale orală. Fizioterapia utilizată în faza acută a bolii poate reduce durerea și spasmele musculare. Pacientului în recuperare trebuie să i se dea instrucțiuni despre cum să se ridice în picioare și ce exerciții fizice să facă pentru a întări mușchii spatelui. Mulți pacienți preferă să ceară ajutor de la specialiști în patologie osoasă sau chiropracticieni, dar de obicei folosesc aceleași metode de tratament ca și kinetoterapeuții. Observațiile speciale arată că terapia manuală poate ameliora durerea severă, dar efectul este de obicei de scurtă durată. Dacă durerea nu dispare după 2 săptămâni, atunci este necesar să se ia în considerare o radiografie, anestezie epidurală sau un corset. Ulterior, dacă durerea persistă, poate fi necesară consultarea unui specialist pentru a clarifica diagnosticul, a crește eficacitatea măsurilor de tratament și pentru a se simți încrezător în propriile acțiuni.

Tratamentul durerii lombare maligne

Tumori spinale

Acestea pot fi tumori ale măduvei spinării, ale membranei sale meningeale, ale nervilor sau ale oaselor. Pot comprima măduva spinării, provocând următoarele simptome: durere în centura scapulară dacă este afectată coloana toracică; durere în regiunea lombară dacă tumora este localizată mai jos; semnele de afectare a neuronilor motori inferiori corespund de obicei nivelului leziunii, iar semnele de afectare a neuronilor motori superiori și defectul senzorial sunt la un nivel inferior; disfuncție intestinală și a vezicii urinare. Funcția nervilor periferici poate fi afectată, fiind însoțită de durere de-a lungul nervului afectat, slăbiciune a mușchilor inervați de acest nerv, reflexe deprimate și tulburări senzoriale în zonele inervate de rădăcinile spinale afectate. Când coada calului este implicată în procesul patologic, apar adesea retenție urinară și anestezie în șa. Dacă oasele sunt afectate de procesul tumoral, apar durere constantă progresivă și distrugere osoasă locală. Tumorile (în special cele metastatice) tind să afecteze osul spongios, dar leziunile focale mici nu sunt de obicei vizibile pe radiografii până când cel puțin 50% din masa osoasă nu a fost distrusă. Întrucât pediculii arcurilor vertebrale sunt compuși din os spongios, un semn radiografic precoce al unei tumori la nivelul coloanei vertebrale este simptomul „dispariției acestor pediculi”. Spasmul muscular este adesea exprimat, la fel ca și sensibilitatea localizată a osului afectat la percuție. Colapsul osului poate duce la deformare localizată, care va provoca compresia măduvei spinării sau a nervului. Diagnosticul poate fi confirmat prin scintigrafie izotopică, biopsie osoasă și mielografie.

Infecție piogenă

Uneori este dificil să se pună un diagnostic de acest tip, deoarece pot să nu existe semne obișnuite de infecție (febră, sensibilitate palpatorie locală, leucocitoză periferică), dar VSH-ul este adesea crescut. Infecția piogenă poate fi secundară unui focar septic primar. Spasmul muscular provoacă durere și limitarea oricărei mișcări. Aproximativ jumătate din aceste infecții sunt cauzate de stafilococ, dar și Proteus, E. coli, Salmonella typhi și mycobacterium tuberculosis îl pot provoca. Radiografiile coloanei vertebrale arată rarefierea sau eroziunea osului, îngustarea spațiului articular (într-o articulație sau alta) și uneori formarea de os nou sub ligament. Scintigrafia osoasă cu technețiu are cea mai mare valoare diagnostică pentru această patologie. Tratament: ca și în cazul osteomielitei, plus repaus la pat, purtarea unui corset sau a unei „jachete” gipsate.

Tuberculoza coloanei vertebrale

În prezent, această boală este destul de rară în Europa de Vest. Tinerii sunt mai des afectați. Există durere și limitarea tuturor mișcărilor spatelui. VSH-ul este de obicei crescut. În acest caz, poate apărea un abces și compresia măduvei spinării. Discurile intervertebrale sunt afectate izolat sau cu implicarea corpurilor vertebrale atât pe partea dreaptă, cât și pe cea stângă, marginea anterioară a vertebrei fiind de obicei afectată prima. Radiografiile arată îngustarea discurilor afectate și osteoporoză locală a vertebrelor, ulterior se detectează degenerarea osoasă, ceea ce duce ulterior la o fractură în formă de pană a vertebrei. Dacă este afectată coloana toracică, pe radiografie pot fi vizibile abcese paraspinale (paravertebrale), iar cifoza este, de asemenea, detectată în timpul examinării pacientului. În cazul afectării regiunilor toracice sau lombare inferioare, se pot forma abcese pe părțile laterale ale mușchiului lombar (abces psoas) sau în fosa iliacă. Tratamentul este chimioterapie antituberculoasă cu drenaj simultan al abcesului.

Prolapsul (protruzia) discului în direcția centrală

Necesitatea unei intervenții neurochirurgicale urgente trebuie luată în considerare în prezența sciaticii bilaterale, a anesteziei perineale sau în șa și a afectării funcției intestinale și a vezicii urinare.

Decompresia urgentă este necesară pentru a preveni paralizia ambelor picioare.