Tratamentul disfuncției congenitale a cortexului suprarenale

Tratamentul sindromului adrenogenital congenital constă în eliminarea deficitului de glucocorticoizi și a hiperproducției de corticosteroizi, care au efect anabolic și virilizant.

Terapia cu glucocorticoizi pentru sindromul adrenogenital congenital este terapia de substituție. Feedback-ul sistemului hipofizo-cortex adrenal este restabilit și, prin urmare, secreția crescută de ACTH de către glanda pituitară este inhibată, ceea ce, la rândul său, duce la suprimarea secreției de androgeni de către cortexul adrenal. Ca urmare, formarea produselor intermediare de biosinteză - 17-hidroxiprogesteron și progesteron - scade și, în consecință, atât biosinteza, cât și secreția de androgeni. Cu utilizarea prelungită a glucocorticoizilor (prednisolon etc.), virilizarea organismului scade. Ca urmare a eliminării „frânei androgenice” din organele „țintă”, la fete și femei are loc feminizarea, glandele mamare se dezvoltă sub influența propriilor hormoni ovarieni, iar ciclul menstrual este restabilit. Administrarea suplimentară de hormoni sexuali nu este de obicei necesară. La băieți are loc o dezvoltare sexuală reală, apare spermatogeneza și, uneori, dispar formațiunile tumorale din testicule.

Pentru a suprima rapid activitatea adrenocorticotropă și hiperfuncția androgenică a cortexului suprarenal, se recomandă începerea tratamentului cu doze mari de dexametazonă, utilizate pentru efectuarea testelor de diagnostic diferențial: se administrează 4 comprimate (2 mg) de dexametazonă la fiecare 6 ore timp de 2 zile, urmate de o scădere la 0,5-1 mg (1-2 comprimate). Apoi, pacienții sunt de obicei transferați la prednisolon. Dacă diagnosticul sindromului adrenogenital congenital nu este pus la îndoială, atunci se prescrie prednisolon în doză de 10 mg/zi timp de 7-10 zile, după care se determină din nou excreția de 17-KS în urină sau nivelul de 17-hidroxiprogesteron în sânge. În funcție de rezultatele obținute, doza de prednisolon este crescută sau scăzută. În unele cazuri, este necesară o combinație de diferite medicamente steroizi. De exemplu, dacă un pacient prezintă semne de insuficiență suprarenală, este necesar să se utilizeze glucocorticoizi care au o acțiune apropiată de hormonul natural cortizol. În același timp, se administrează și acetat de deoxicorticosteron (DOXA), iar în alimente se adaugă sare de masă, după gust, de obicei 6-10 g pe zi. Același tratament este prescris și pentru forma bolii care implică pierderea de sare.

Tabelul prezintă timpul de înjumătățire, adică perioada de înjumătățire a acțiunii, a unor analogi sintetici de steroizi în raport cu activitatea lor glucocorticoidă și mineralocorticoidă. Datele privind această activitate sunt prezentate în raport cu corticozolul, al cărui indicator este considerat ca fiind unu.

Activitatea diferitelor medicamente glucocorticoide

Pregătire	Timp de înjumătățire biologic, min	Legare de proteine, %	Activitate
			Glucocorticoid	Corticoid mineral
Cortizol Cortizon Prednisolon Prednison Dexametazonă Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

O analiză comparativă a diferitelor medicamente utilizate de noi pentru tratarea sindromului adrenogenital congenital a arătat că cele mai potrivite medicamente sunt dexametazona și prednisolonul. În plus, prednisolonul are unele proprietăți de reținere a sodiului, ceea ce este pozitiv în tratamentul pacienților cu deficit relativ de mineralocorticoizi. În unele cazuri, este necesară o combinație de medicamente. Astfel, dacă prednisolonul în doză de 15 mg nu reduce excreția de 17-KS la valori normale, atunci trebuie prescris un medicament care suprimă mai puternic secreția de ACTH, de exemplu, dexametazonă în doză de 0,25-0,5-1 mg/zi, mai des în combinație cu 5-10 mg de prednisolon. Dozajul medicamentului este determinat de starea pacientului, tensiunea arterială, excreția de 17-KS și 17-OCS în urină și nivelul de 17-hidroxiprogesteron din sânge.

Având în vedere dificultățile în selectarea dozei optime de medicament, este recomandabil să se înceapă tratamentul într-un cadru spitalicesc, sub controlul excreției de 17-KS în urină și al nivelului de 17-hidroxiprogesteron din sânge. Ulterior, acesta se continuă în regim ambulatoriu, sub observație constantă în dispensar.

Tratamentul pacienților cu sindrom adrenogenital congenital trebuie să fie continuu și pe tot parcursul vieții. Dozele medii de prednisolon sunt de obicei de 5-15 mg/zi. Dacă pacientul dezvoltă o boală intercurentă, doza este crescută în funcție de evoluția bolii, de obicei cu 5-10 mg. Reacțiile adverse ale glucocorticoizilor sunt extrem de rare, observate doar în cazurile de depășire a dozelor fiziologice ale medicamentului și se pot manifesta ca un complex de simptome ale bolii Itsenko-Cushing (creștere în greutate, apariția vergeturilor luminoase pe corp, matronism, hipertensiune arterială). Dozele excesive de glucocorticoizi duc uneori la osteoporoză, scăderea imunității, formarea ulcerului gastric și duodenal. Pentru a scăpa de aceste fenomene, este necesară reducerea treptată a dozelor sub controlul excreției de 17-KS în urină sau al nivelului de 17-hidroxiprogesteron în sânge. În niciun caz tratamentul nu trebuie anulat sau întrerupt.

Uneori, pacienții cu sindrom adrenogenital congenital sunt tratați incorect, prin prescrierea de doze mari de glucocorticoizi, utilizarea tratamentului intermitent și întreruperea administrării de glucocorticoizi în bolile intercurente (în loc să crească doza). Refuzul administrării medicamentului, chiar și pentru o perioadă scurtă de timp, provoacă o recidivă a bolii, care se manifestă printr-o creștere a excreției de 17-KS în urină. În plus, cu o întrerupere lungă a tratamentului și la pacienții netratați, se pot dezvolta adenomatoză sau tumoră a cortexului suprarenal, degenerare microchistică a ovarelor la fete și femei și formațiuni tumorale ale testiculelor la bărbați. În unele cazuri, în absența tratamentului, pacienții experimentează treptat epuizarea cortexului suprarenal cu manifestarea insuficienței suprarenale cronice ca urmare a hiperstimulării prelungite a ACTH.

În tratamentul formei hipertensive a bolii, agenții hipotensive sunt utilizați împreună cu glucocorticoizii. Utilizarea agenților hipotensive singuri este ineficientă. În această formă, tratamentul intermitent cu glucocorticoizi este deosebit de periculos, deoarece contribuie la complicații în sistemul cardiovascular și rinichi, care la rândul lor duc la hipertensiune arterială persistentă.

Spre deosebire de forma virilă (necomplicată) a bolii, atunci când se tratează pacienții cu sindrom adrenogenital congenital cu forma hipertensivă, nu trebuie să se acorde atenție doar datelor privind excreția de 17-CS în urină, care uneori poate să nu fie foarte mare chiar și cu hipertensiune arterială crescută. Pe lângă datele clinice, corectitudinea terapiei adecvate este determinată de rezultatele unui studiu fracționat al excreției de 17-OCS în urină, în special de deoxicortizol. Spre deosebire de alte forme, rezultatul tratării pacienților cu forma hipertensivă a sindromului adrenogenital congenital depinde de inițierea la timp a terapiei și de severitatea hipertensiunii arteriale la debutul acesteia.

Pacienții cu forma sindromului adrenogenital congenital cu pierdere de sare decedează în copilărie fără tratament. Dozele de medicamente glucocorticoide sunt selectate în același mod ca și pentru forma virilă (necomplicată) a bolii. Tratamentul trebuie să înceapă cu administrare parenterală (din cauza vărsăturilor și diareei frecvente) {administrarea de medicamente glucocorticoide. Alături de glucocorticoizi, se prescriu substanțe mineralocorticoide: sare de masă se adaugă în alimente (pentru copii - 3-5 g, pentru adulți - 6-10 g pe zi).

În primele luni de tratament, se recomandă administrarea intramusculară zilnică a unei soluții uleioase de acetat de deoxicorticosteron (DOXA) 0,5%, timp de 10-15 zile, în funcție de starea pacientului, a 1-2 ml, cu o scădere treptată a dozei zilnice (dar nu mai puțin de 1 ml) sau o creștere a intervalelor dintre injecții (la fiecare 1-2 zile, 1 ml).

În prezent, în loc de soluția uleioasă de DOXA, se utilizează preparatul sub formă de comprimate Cortinef (Florinef), care are un efect predominant mineralocorticoid. Un comprimat conține 0,0001 sau 0,001 g de preparat. Tratamentul trebuie început cu un comprimat de 1% dimineața, cu o creștere treptată a dozei, în conformitate cu datele clinice și biochimice. Doza zilnică maximă aproximativă a preparatului este de 0,2 mg. Un efect secundar al Cortinef este retenția de lichide (edemul). Dacă necesarul zilnic de preparat este mai mare de 0,05 mg, este necesară reducerea dozei de medicamente glucocorticoide (prednisolon) pentru a evita supradozajul. Doza este selectată individual pentru fiecare pacient. Dispariția simptomelor dispeptice, creșterea în greutate, eliminarea deshidratării, normalizarea echilibrului electrolitic sunt indicatori ai unui efect pozitiv al preparatelor.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu sindrom adrenogenital congenital este utilizat pentru a elimina virilizarea pronunțată a organelor genitale externe la persoanele cu sex feminin genetic și gonadal. Acest lucru este dictat nu doar de necesități cosmetice. Structura heterosexuală a organelor genitale externe duce uneori la formarea patologică a personalității și poate deveni o cauză de suicid. În plus, structura anormală a organelor genitale externe interferează cu viața sexuală normală.

Tratamentul cu glucocorticoizi în vârsta postpubertală provoacă o feminizare rapidă a corpului pacientelor cu sex genetic și gonadică feminin, dezvoltarea glandelor mamare, a uterului, a vaginului și apariția menstruației. Prin urmare, este de dorit să se efectueze reconstrucția plastică a organelor genitale externe cât mai curând posibil după începerea tratamentului (nu mai devreme de 1 an). Sub influența terapiei cu glucocorticoizi, intrarea în vagin se lărgește semnificativ, tensiunea clitoridiană scade, ceea ce facilitează din punct de vedere tehnic operația. Atunci când se efectuează intervenții chirurgicale reconstructive ale organelor genitale externe la fete și femei cu sindrom adrenogenital congenital, este necesar să se respecte principiul apropierii maxime de configurația normală a organelor genitale externe feminine, asigurând efectul cosmetic adecvat și posibilitatea activității sexuale și, ulterior, îndeplinirea funcției reproductive. Chiar și în cazul virilizării severe a organelor genitale externe (clitoris în formă de penis cu uretră peniană) cu terapie compensatorie cu glucocorticoizi, problema formării unui vagin artificial nu se pune niciodată; acesta se dezvoltă în timpul tratamentului până la dimensiunea sa normală.

Tratamentul pacienților cu sindrom adrenogenital congenital în timpul sarcinii

Cu un tratament adecvat, chiar și atunci când este inițiat la vârsta adultă, dezvoltarea sexuală normală, sarcina și nașterea sunt posibile. În timpul sarcinii, este necesar să se țină cont de faptul că acestea sunt paciente cu insuficiență glucocorticoidă a cortexului suprarenal. Prin urmare, în orice condiții stresante, acestea necesită administrare suplimentară de glucocorticoizi. La majoritatea acestora, expunerea prelungită la androgeni duce la subdezvoltarea endometrului și miometrului. O ușoară creștere a nivelului de androgeni cu o doză insuficientă de prednisolon împiedică evoluția normală a sarcinii și duce adesea la întreruperea spontană a acesteia.

Unii cercetători au stabilit că pacientele cu sindrom adrenogenital congenital prezintă deficit de estriol în timpul sarcinii. Acest lucru creează, de asemenea, un risc de avort spontan. Cu un nivel ridicat de androgeni în organismul unei femei însărcinate din cauza unei doze insuficiente de prednisolon, virilizarea intrauterină a organelor genitale externe este posibilă pentru un făt de sex feminin. Datorită acestor caracteristici, tratamentul pacientelor cu sindrom adrenogenital congenital în timpul sarcinii trebuie efectuat sub controlul strict al excreției de 17-KS în urină sau al nivelurilor de 17-hidroxiprogesteron în sânge, care trebuie să rămână în limite normale. În ultima lună de sarcină sau în caz de amenințare de avort spontan, pacienta trebuie internată într-o maternitate și, dacă este necesar, doza de prednisolon trebuie crescută sau trebuie administrate suplimentar estrogeni și gestageni. În cazul amenințării de avort spontan din cauza insuficienței istmico-cervicale, uneori este necesară aplicarea de suturi la nivelul colului uterin. Osificarea precoce a scheletului are ca rezultat un pelvis îngust, care necesită de obicei nașterea prin cezariană.

Selectarea sexului la pacienții cu sindrom adrenogenital congenital

Uneori, la naștere, unui copil cu sex genetic și gonadal i se atribuie în mod eronat sexul masculin din cauza masculinizării pronunțate a organelor genitale externe. În cazul virilizării pubertale pronunțate, adolescenților cu sex feminin autentic li se oferă să își schimbe sexul în masculin. Tratamentul cu glucocorticoizi duce rapid la feminizare, dezvoltarea glandelor mamare, apariția menstruației, până la restabilirea funcției reproductive. În cazul sindromului adrenogenital congenital la persoanele cu sex feminin genetic și gonadal, singura alegere potrivită este sexul civil feminin.

Schimbarea sexului în cazul determinării eronate a acestuia este o problemă foarte complexă. Aceasta trebuie rezolvată la o vârstă cât mai fragedă a pacientului, după un examen complet într-un spital specializat, consultarea cu un sexolog, psihiatru, urolog și ginecolog. Pe lângă factorii endocrino-somatici, medicul trebuie să ia în considerare vârsta pacientului, intensitatea atitudinilor sale psihosociale și psihosexuale, tipul sistemului său nervos. O pregătire psihologică persistentă și conștientă este necesară la schimbarea sexului. Pregătirea prealabilă și adaptarea ulterioară necesită uneori 2-3 ani. Pacienții care au păstrat sexul masculin atribuit eronat sunt condamnați la infertilitate, adesea la imposibilitate completă de viață din cauza unui defect de dezvoltare al „penisului”, utilizării constante de androgeni pe fondul terapiei cu glucocorticoizi. În unele cazuri, este necesar să se recurgă la îndepărtarea organelor genitale interne (uter cu anexe), ceea ce duce adesea la dezvoltarea unui sindrom post-castrare sever. Păstrarea sexului masculin la pacienții cu sex feminin genetic și gonadică poate fi considerată o eroare medicală sau o consecință a unei pregătiri psihologice insuficient de serioase a pacientului.

Prognosticul pentru viața de zi cu zi și activitatea profesională cu tratament la timp este favorabil. Cu tratament neregulat, în special în formele hipertensive și cu pierdere de sare ale sindromului adrenogenital congenital, pacienții pot dezvolta complicații (de exemplu, hipertensiune arterială persistentă), care duc la dizabilitate.

Examinarea clinică a pacienților cu sindrom adrenogenital congenital

Pentru a menține efectul terapeutic obținut în toate formele de sindrom adrenogenital congenital, este necesară utilizarea pe tot parcursul vieții a glucocorticoizilor, ceea ce necesită observarea constantă a pacienților de către un endocrinolog. Cel puțin de 2 ori pe an, acesta îi examinează și organizează examinări de către un ginecolog și urolog. De asemenea, trebuie efectuat un studiu al excreției 17-KS în urină sau al nivelului de 17-hidroxiprogesteron în sânge.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]