Tratamentul complicațiilor intracraniene otogene și al sepsisului otogenic

Principiul patogenetic principal al tratamentului complicațiilor otogene intracraniene este eliminarea focarului purulent din ureche.

Scopul tratării complicațiilor intracraniene otogene este de a îmbunătăți starea generală a pacientului și de a elimina simptomele neurologice existente. Pentru atingerea acestor obiective, indiferent de severitatea stării pacientului, sunt necesare drenajul focarului infecțios și o terapie antibacteriană intensivă adecvată.

Indicații pentru spitalizare

Indicațiile pentru spitalizare sunt antecedentele de afecțiuni ale urechii acute sau cronice, apariția otitei medii purulente acute sau exacerbarea otitei medii purulente cronice, convulsiile, tulburările psihice, acuzele de cefalee, greața, vărsăturile, febra, detectarea simptomelor meningeale. Pacienții cu suspiciune de complicații intracraniene necesită spitalizare urgentă într-o instituție medicală specializată, iar dacă diagnosticul este confirmat, aceștia sunt supuși unui tratament chirurgical de urgență.

Tratament non-medicamentos

În ultimii ani, în tratamentul complicațiilor intracraniene otogene au fost utilizate următoarele tipuri de tratament non-medicamentos:

1. iradiere extracorporală a sângelui, stimulând imunitatea specifică și nespecifică;
2. oxigenare hiperbarică în perioada postoperatorie pentru a activa metabolismul tisular în condiții de creștere a presiunii parțiale a oxigenului. După ședințele de oxigenare hiperbarică se observă o scădere a hipertensiunii intracraniene. Efectul oxigenării hiperbarice se manifestă și printr-o scădere mai rapidă a temperaturii corporale, o dinamică pozitivă a proceselor reparatorii din plaga chirurgicală, ceea ce se asociază cu o liză mai rapidă a țesutului necrotic și activarea proceselor regenerative;
3. plasmafereză;:
4. hemosorpție;
5. transfuzie de sânge;
6. transfuzie de plasmă proaspătă congelată.

Tratamentul medicamentos al complicațiilor intracraniene otogene și al sepsisului otogen

Unul dintre aspectele importante ale tratamentului postoperator al pacienților cu complicații intracraniene otogene este terapia medicamentoasă intensivă complexă. Tratamentul medicamentos al complicațiilor intracraniene otogene include, în primul rând, utilizarea antibioticelor. Terapia antibacteriană trebuie să înceapă cu doze mari de antibiotice și se efectuează utilizând toate căile principale de administrare a medicamentelor (intravenos - pentru a crea concentrația maximă de antibiotic în sânge; intramuscular - pentru a asigura un efect antibacterian de susținere). Cea mai eficientă este administrarea regională a antibioticelor în căile lichidului cefalorahidian sau în sistemul arterial al creierului.

Pacienții cu leziuni purulente-inflamatorii ale creierului primesc de obicei îngrijiri urgente, iar înainte de începerea terapiei antibacteriene este imposibil să se determine agenții patogeni specifici ai infecției. Prin urmare, alegerea terapiei antibacteriene empirice trebuie să se bazeze pe cunoașterea celor mai probabili agenți patogeni și pe datele privind rezistența la antibiotice din regiune.

Atunci când se prescrie terapie antibacteriană unui pacient cu complicații intracraniene de origine otogenă, este necesar să se ia în considerare atât activitatea acestui medicament împotriva agenților patogeni suspectați (în special rezistența la beta-lactamaze), cât și capacitatea sa de a penetra bariera hematoencefalică.

Cultura bacteriană și testarea sensibilității la antibiotice trebuie efectuate cât mai curând posibil. Cu toate acestea, până la obținerea rezultatelor examenului bacteriologic, trebuie prescrisă o terapie empirică, inclusiv administrarea simultană a două sau trei antibiotice. O schemă de tratament extrem de eficientă include două antibiotice, dintre care unul poate fi o penicilină semisintetică sau o cefalosporină de a doua generație, iar al doilea este un antibiotic aminoglicozidic. Antibioticele se administrează în concentrații terapeutice maxime. După primirea rezultatelor examenului bacteriologic al lichidului cefalorahidian și identificarea agentului patogen, se poate prescrie o terapie țintită. Atunci când se utilizează benzilpenicilină ca antibiotic principal, se utilizează sarea sa de sodiu în doză de 30-50 milioane U/zi, distribuită uniform în 6-8 doze. Trebuie menționat că penicilina nu și-a pierdut valoarea terapeutică în multe infecții până în prezent. De asemenea, este necesar să se țină cont de faptul că este unul dintre cele mai ieftine antibiotice. În funcție de efect, această terapie continuă timp de 3-5 zile, urmată de o trecere la doze de întreținere de 12-18 milioane U/zi.

Dintre penicilinele semisintetice cu spectru larg rezistente la beta-lactamaze, cele mai cunoscute combinații sunt amoxicilină + acid clavulanic și ampicilină + sulbactam, care au și activitate antianaerobă.

Dacă printre agenții patogeni se identifică sau se suspectează prezența anaerobilor, metronidazolul se administrează intravenos în combinație cu penicilina antistafilococică (oxacilină). Această combinație este utilizată pe scară largă și și-a dovedit în repetate rânduri eficiența ridicată în acordarea îngrijirii de urgență celor mai severi pacienți cu complicații purulente-septice cerebrale. Un efect clinic destul de satisfăcător, confirmat prin studii bacteriologice, se obține și la pacienții cu complicații intracraniene severe atunci când se utilizează cefalosporine din generația III-IV.

În prezent, sunt utilizate pe scară largă medicamente precum ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima. Acestea aparțin celei de-a treia generații de cefalosporine. În special, ceftazidima, utilizată parenteral în doze de 1-2 g la fiecare 8-12 ore, este medicamentul de elecție pentru infecția cu pseudomonas. Cefalosporina de a patra generație, cefepima, caracterizată printr-un spectru larg de acțiune, poate fi utilizată pentru a trata pacienții cu neutropenie și imunitate slăbită. Cefalosporinele sunt rareori combinate cu alte antibiotice, dar sunt posibile combinațiile cu aminoglicozide și metronidazol.

Glicopeptidele sunt practic singurul grup de antibiotice care își păstrează o activitate ridicată împotriva stafilococilor și enterococilor rezistenți la alte antibiotice. Vancomicina este indicată și în cazurile de ineficacitate sau intoleranță la peniciline sau cefalosporine. Trebuie menționat că vancomicina trebuie clasificată ca grup de rezervă și utilizată numai în situațiile în care alte antibiotice sunt ineficiente.

Alături de diverse tipuri de microorganisme, recent, cauza leziunilor purulente-inflamatorii severe ale urechii și a complicațiilor otogene intracraniene, în unele cazuri, sunt diverse ciuperci (cel mai des se observă aspergiloza, candidoza, penicilinoza etc.). Printre medicamentele antifungice, cea mai potrivită este utilizarea triazolilor (ketoconazol, fluconazol, itraconazol). În unele cazuri, este posibilă utilizarea amfotericinei B.

Administrarea intracarotidiană a antibioticelor se efectuează prin puncția arterei carotide comune sau prin intermediul unui cateter vascular standard introdus în artera carotidă comună. Cea mai convenabilă și sigură metodă este introducerea unui cateter în artera carotidă prin artera temporală superficială. Doza de antibiotic administrată în artera carotidă este de 0,5-1,0 g, medicamentul fiind prescris de două ori pe zi. În timpul cateterizării arterei carotide comune, administrarea continuă de antibiotice se realizează folosind un dispozitiv pentru administrarea medicamentelor, doza zilnică de medicament putând ajunge la 2 g. Cantitatea zilnică de soluție perfuzabilă este de 1-1,5 l/zi. Baza perfuzărilor este soluția Ringer-Locke sau soluția de clorură de sodiu 0,9% cu adaos de heparină, inhibitori de descompunere a proteinelor și antispastic.

Administrarea endolombară de antibiotice se efectuează de 1-2 ori pe zi. Medicamentele de elecție în aceste scopuri sunt cefalosporinele, aminoglicozidele în doză de 50-100 mg. Prelevarea a 10-15 ml de lichid cefalorahidian în timpul puncțiilor lombare este, de asemenea, un element important al igienizării lichidului cefalorahidian. Accelerarea igienizării lichidului cefalorahidian se realizează prin efectuarea sorbției de lichid cefalorahidian. Pentru majoritatea cazurilor de meningită cauzată de bacterii gram-negative, sunt necesare 10-14 zile de tratament după ce culturile de lichid cefalorahidian devin sterile. Pentru meningita stafilococică, durata terapiei este de obicei de 14-21 de zile.

Caracteristicile terapiei cu antibiotice în tratamentul abceselor cerebrale

Alegerea antibioticelor pentru tratamentul abcesului bacterian depinde de mulți factori, dintre care cel mai important este tipul de agent patogen. În acest sens, înainte de a prescrie agenți antibacterieni, este necesară cultivarea conținutului abcesului. Alți factori sunt capacitatea antibioticelor de a pătrunde în cavitatea abcesului, proprietățile sale bactericide sau bacteriostatice și spectrul de acțiune. Înainte de izolarea agentului patogen, antibioticele sunt prescrise împotriva celor mai probabili agenți infecțioși. Dacă sursa este otita medie purulentă cronică, atunci trebuie presupusă o infecție mixtă aerobă și anaerobă, iar regimul de tratament trebuie să includă antibiotice cu spectru larg. În acest caz, este posibil să se prescrie metronidazol (va acoperi microorganismele anaerobe), care pătrunde perfect în cavitatea abcesului, și benzilpenicilină pentru a acționa asupra bacteriilor gram-pozitive (deși jumătate dintre agenții patogeni izolați în prezent sunt rezistenți la acesta). În acest sens, se recomandă peniciline semisintetice rezistente la beta-lactamază sau vancomicină. La pacienții slăbiți și tratați anterior, este necesar să se prescrie agenți antibacterieni care acționează asupra bacteriilor gram-negative.

Utilizarea pe termen lung a antibioticelor în stadiul de encefalită limitată permite obținerea succesului în tratamentul bolii. Rezultate bune la tratament au fost obținute la pacienții cu abcese mici (diametru mediu 2,1 cm), în special atunci când sursa infecției este cunoscută. În abcesele multiple, antibioticele pot fi utilizate ca unic tip de tratament pentru formațiuni cu diametrul mai mic de 2,5 cm, cu condiția obținerii unei culturi a agentului patogen din cel puțin un abces.

Pentru spălarea cavității abcesului, se utilizează o soluție de clorură de sodiu 0,9% cu includerea de antibiotice cu spectru larg care nu au activitate epileptogenă, la o rată de 0,5 g la 500 ml de soluție; enzime proteolitice: inhibitori ai descompunerii proteinelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tratamentul abceselor multiple

Intervenția chirurgicală urgentă este necesară pentru abcesele multiple cu diametrul mai mare de 2,5 cm sau care provoacă un efect de masă vizibil. Dacă toate abcesele au un diametru mai mic de 2,5 cm și nu provoacă un efect de masă, conținutul celui mai mare abces se aspiră pentru examen microbiologic. Antibioticele trebuie reținute până la obținerea materialului pentru cultură. Se utilizează antibiotice cu spectru larg în așteptarea rezultatelor culturii, iar apoi se utilizează agenți antibacterieni în funcție de rezultatele identificării agenților patogeni timp de cel puțin 6-8 săptămâni, iar la pacienții slăbiți timp de mai mult de 1 an.

Astfel, în prezent există un număr semnificativ de diverse medicamente antibacteriene, a căror utilizare separată sau combinată permite acoperirea întregului spectru de posibili agenți patogeni în leziunile infecțioase severe ale organelor ORL. La prescrierea terapiei, medicul trebuie să ia în considerare severitatea bolii, caracteristicile agentului patogen suspectat, posibilitatea existenței și dezvoltării rezistenței la medicamentul utilizat în timpul tratamentului.

Terapia antibacteriană etiotropă trebuie combinată cu tratament patogenetic și simptomatic activ.

În cazul complicațiilor chirurgicale otogene, se efectuează terapie de deshidratare și detoxifiere. Următoarele medicamente se administrează intravenos: manitol 30-60 g în 300 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% o dată pe zi, furosemid 2-4 ml pe zi; sulfat de magneziu 10 ml; dextroză 20 ml și clorură de sodiu 15-30 ml; metenamină 3-5 ml; dioxid de hidroximetilchinoxilină - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; acid ascorbic - 5-10 ml; glucocorticoizi (prednisolon, hidrocortizon). În plus, se administrează subcutanat și intramuscular antihistaminice și vitamine B, iar pentoxifilină 200-300 mg intravenos.

Ca terapie simptomatică, glicozidele cardiace, analepticele și analgezicele sunt prescrise conform indicațiilor. În caz de agitație psihomotorie, se administrează intravenos 2-4 ml de diazepam.

În caz de tromboză a sinusului sigmoid și sepsis otogen, se prescriu anticoagulante, în principal heparină sodică (de la 10.000 la 40.000-80.000 U pe zi). Tratamentul cu anticoagulante se efectuează sub controlul timpului de coagulare a sângelui sau al nivelului de protrombină din sânge. Terapia anticoagulantă promovează eliminarea microorganismelor din depozitele microcirculatorii și asigură pătrunderea antibioticelor în cele mai îndepărtate zone ale patului vascular. De asemenea, se utilizează enzime proteolitice (intramuscular).

Întrucât sistemul imunitar al acestor pacienți este supus unui stres semnificativ și funcționează în condiții aproape critice, trebuie acordată o atenție deosebită terapiei imune, atât pasive, cât și active (plasmă antistafilococică, imunoglobulină antistafilococică, imunocorectori de origine organică, anorganică și vegetală etc.).

În terapia intensivă a pacienților cu complicații intracraniene otogene, este necesar să se țină cont de indicatorii biochimici ai homeostaziei și să se corecteze aceștia.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este metoda principală de tratare a complicațiilor intracraniene otogene. Scopul intervenției chirurgicale este de a elimina focarul inflamator purulent primar al urechii medii sau interne. Acest rezultat poate fi obținut prin expunerea largă a durei mater și, dacă este necesar, puncționarea creierului sau cerebelului, deschiderea sau drenarea abcesului. Operațiile pentru complicațiile intracraniene otogene sunt descrise într-un capitol separat.

Managementul ulterioar

Managementul ulterioar al pacienților care au suferit complicații intracraniene otogenice constă în observarea dinamică de către un otorinolaringolog și un neurolog.

Datorită frecvenței ridicate a sindromului epileptic în perioada acută a bolii și după tratamentul chirurgical, tuturor pacienților cu empiem subdural li se prescriu anticonvulsivante timp de un an după operație.

Prognoză

Unul dintre cei mai importanți factori care determină prognosticul este statusul neurologic preoperator. Mortalitatea variază de la 0 la 21% la pacienții conștienți, până la 60% la pacienții cu semne de luxație și până la 89% la pacienții în comă.

Fiecare medic aflat în procesul de tratare a unui pacient cu otită medie purulentă acută sau cronică trebuie să țină cont de posibilitatea complicațiilor intracraniene și, dacă sunt suspectate, să trimită imediat pacientul la un spital de otorinolaringologie.

Un rezultat favorabil al complicațiilor intracraniene otogene depinde de diagnosticarea la timp, intervenția chirurgicală la nivelul urechii afectate, eliminarea urgentă a leziunii intracraniene, utilizarea unui complex de antibiotice sensibile la această floră, precum și a altor medicamente în doze adecvate și gestionarea adecvată a pacientului în perioada postoperatorie.

În sepsisul sinusogen, prognosticul este favorabil în marea majoritate a cazurilor. Mortalitatea este de 2-4%. Cu o scădere marcată a rezistenței și o modificare a reactivității organismului, se pot observa forme fulminante de sepsis. Prognosticul pentru acestea este nefavorabil.

[ 5 ], [ 6 ]