Tratamentul astmului bronșic la copii

Tratamentul astmului bronșic constă în:

• Efectuarea unor măsuri de eliminare care vizează reducerea sau eliminarea impactului alergenilor cauzatori.
• Farmacoterapie.
• Imunoterapie specifică alergenilor.
• Educația pacienților și a familiilor acestora.

Indicații pentru spitalizare din cauza astmului bronșic

• Exacerbare severă:
  • dificultăți de respirație în repaus, poziție forțată, refuz de a mânca la sugari, agitație, somnolență sau confuzie, bradicardie sau dispnee (frecvență respiratorie mai mare de 30 pe minut);
  • respirație șuierătoare puternică sau fără respirație șuierătoare;
  • ritm cardiac (FC) peste 120 de bătăi pe minut (la sugari peste 160 de bătăi pe minut);
  • PSV mai mic de 60% din valoarea individuală prezisă sau cea mai bună valoare individuală, chiar și după tratamentul inițial;
  • epuizarea copilului.
• Absența unui răspuns evident rapid și susținut timp de cel puțin 3 ore la un bronhodilatator.
• Nicio ameliorare după inițierea tratamentului cu glucocorticoizi timp de 2-6 ore.
• Deteriorarea suplimentară a stării.
• Istoric de exacerbări ale astmului bronșic care pun viața în pericol sau spitalizare în unitatea de terapie intensivă, intubație din cauza exacerbării astmului bronșic.
• Dezavantaj social.

Farmacoterapia pentru astmul bronșic

Există două mari grupuri de medicamente utilizate pentru tratarea astmului la copii:

• mijloace de tratament de bază (suportiv, antiinflamator);
• simptomatic.

Medicamentele de bază pentru tratamentul astmului bronșic includ:

• Medicamente cu efect antiinflamator și/sau profilactic (glucocorticosteroizi, medicamente antileucotriene, cromone, anti-IgE-peptide);
• bronhodilatatoare cu acțiune prelungită (agoniști beta2-adrenergici cu acțiune prelungită, preparate de teofilină cu eliberare prelungită).

Cea mai mare eficiență clinică și patogenetică este demonstrată în prezent prin utilizarea CSI. Toate medicamentele din tratamentul antiinflamator de bază sunt administrate zilnic și pentru o perioadă lungă de timp. Acest principiu de utilizare a medicamentelor antiinflamatoare (de bază) permite obținerea controlului asupra bolii și menținerea acesteia la nivelul adecvat. Trebuie menționat că pe teritoriul Federației Ruse, pentru tratamentul de bază al astmului la copii, se utilizează medicamente combinate care conțin CSI (salmeterol + fluticazonă (seretide) și budesonidă + formoterol (symbicort)) cu o pauză de 12 ore, este înregistrată doar o schemă de dozare stabilă. Alte scheme nu sunt permise la copii.

Medicamente care ameliorează simptomele astmului bronșic:

• agoniști beta2-adrenergici cu acțiune scurtă, administrați inhalator (cei mai eficienți bronhodilatatori);
• medicamente anticolinergice;
• preparate de teofilină cu eliberare imediată;
• Agoniști beta2-adrenergici cu acțiune scurtă, administrați oral.

Aceste medicamente sunt numite și medicamente de „prim ajutor”; sunt utilizate pentru eliminarea bronho-obstrucției și a simptomelor acute însoțitoare (respirație șuierătoare, senzație de apăsare în piept, tuse). Acest regim de utilizare a medicamentelor (adică numai atunci când este nevoie de eliminarea simptomelor de astm apărute) se numește „regim la cerere”.

Medicamentele pentru tratamentul astmului bronșic se administrează pe diverse căi: oral, parenteral și prin inhalare. Aceasta din urmă este preferabilă. La alegerea unui dispozitiv de inhalare se iau în considerare eficiența administrării medicamentului, raportul cost/eficiență, ușurința în utilizare și vârsta pacientului. La copii se utilizează trei tipuri de dispozitive de inhalare: nebulizatoare, inhalatoare de aerosoli cu doză măsurată și inhalatoare cu pulbere.

Sisteme de administrare pentru astmul bronșic (priorități de vârstă)

Mijloace	Grupă de vârstă recomandată	Comentarii
Inhalator cu doză măsurată (MDI)	>5 ani	Este dificil să coordonezi momentul inhalării și apăsarea supapei recipientului, în special pentru copii. Aproximativ 80% din doză se depune în orofaringe, fiind necesară clătirea gurii după fiecare inhalare.
BAI. activat prin respirație	>5 ani	Utilizarea acestui dispozitiv de administrare este indicată pacienților care nu pot coordona momentul inhalării și apăsarea valvei inhalatoarelor multifuncționale (MDI). Nu poate fi utilizat cu niciunul dintre distanțierele existente, cu excepția „optimizatorului” pentru acest tip de inhalator.
Inhalator de pulbere	>5 ani	Cu o tehnică adecvată, inhalarea poate fi mai eficientă decât MDI. Clătiți gura după fiecare utilizare pentru a reduce absorbția sistemică.
Distanțier	>4 ani <4 ani când este utilizat Mască	Utilizarea unui spacer reduce depunerea medicamentului în orofaringe, permite utilizarea MDI cu o eficiență mai mare, în prezența unei măști (inclusă cu un spacer) poate fi utilizată la copii sub 4 ani.
Nebulizator	<2 ani Pacienți de orice vârstă care nu pot utiliza un distanțier sau un distanțier/mască facială	Sistem optim de administrare pentru utilizare în unitățile de terapie intensivă și de specialitate, precum și în asistența medicală de urgență, deoarece necesită cel mai mic efort din partea pacientului și a medicului.

Medicamente antiinflamatoare (de bază) pentru tratamentul astmului bronșic

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Glucocorticoizi inhalatori și produse combinate care îi conțin

În prezent, glucocorticosteroizii inhalatori sunt cele mai eficiente medicamente pentru controlul astmului bronșic, așadar sunt recomandați pentru tratamentul astmului bronșic persistent de orice severitate. La copiii de vârstă școlară, terapia de întreținere cu CSI permite controlul simptomelor astmului bronșic, reduce frecvența exacerbărilor și numărul de spitalizări, îmbunătățește calitatea vieții, îmbunătățește funcția respirației externe, reduce hiperreactivitatea bronșică și reduce bronhoconstricția în timpul efortului fizic. Utilizarea CSI la preșcolarii care suferă de astm bronșic duce la o ameliorare semnificativă clinic a stării, inclusiv un scor pentru tusea diurnă și nocturnă, respirația șuierătoare și dificultățile de respirație, activitatea fizică, utilizarea medicamentelor de urgență și utilizarea resurselor de asistență medicală. La copii se utilizează beclometazonă, fluticazonă, budesonidă. Utilizarea acestor medicamente în doze mici este sigură: atunci când se prescriu doze mai mari, este necesar să se țină cont de posibilitatea apariției efectelor secundare. Există doze mici, medii și mari de medicamente utilizate pentru tratamentul de bază.

Doze zilnice echipotente calculate de glucocorticoizi inhalatori

Pregătire

Doze zilnice mici, mcg

Doze zilnice medii, mcg

Doze zilnice mari, mcg

Doze pentru copii sub 12 ani

Dipropionat de beclometazonă 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonidă	100-200	>200-400	>400
Fluticazonă	100-200	>200-500	>500

Doze pentru copii cu vârsta peste 12 ani

Dipropionat de beclometazonă	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budesonidă	200-400	>400-800	>800-1600
Fluticazonă	100-250	>250-500	>500-1000

ICS-urile sunt incluse în medicamentele combinate pentru tratamentul astmului [salmeterol + fluticazonă (seretide) și formoterol + budesonidă (symbicort)]. Un număr mare de studii clinice au arătat că asocierea agoniștilor beta2-adrenergici cu acțiune prelungită și a ICS-urilor în doze mici este mai eficientă decât creșterea dozei acestora din urmă. Tratamentul combinat cu salmeterol și fluticazonă (într-un singur inhalator) promovează un control mai bun al astmului bronșic decât un agonist beta2-adrenergic cu acțiune prelungită și ICS-uri în inhalatoare separate. Cu terapia pe termen lung cu salmeterol și fluticazonă, aproape fiecare al doilea pacient poate obține un control complet al astmului bronșic (conform unui studiu care a inclus pacienți cu vârsta de 12 ani și peste). Se observă o îmbunătățire semnificativă a indicatorilor de eficacitate ai tratamentului: PSV, FEV1, frecvența exacerbărilor, calitatea vieții. În cazul în care utilizarea unor doze mici de CSI la copii nu permite obținerea controlului asupra astmului bronșic, se recomandă trecerea la utilizarea unui medicament combinat, care poate fi o alternativă bună la creșterea dozei de CSI. Acest lucru a fost demonstrat într-un nou studiu prospectiv multicentric, randomizat, dublu-orb, în grupuri paralele, cu durata de 12 săptămâni, care a comparat eficacitatea unei combinații de salmeterol și fluticazonă la o doză de 50/100 mcg de 2 ori pe zi și a unei doze de 2 ori mai mari de propionat de fluticazonă (200 mcg de 2 ori pe zi la 303 copii cu vârsta cuprinsă între 4 și 11 ani cu simptome persistente de astm bronșic, în ciuda tratamentului anterior cu doze mici de CSI). S-a constatat că utilizarea regulată a unei combinații de fluticazonă/salmeterol (seretide) previne simptomele și asigură controlul asupra astmului la fel de eficient ca o doză de două ori mai mare de CSI. Tratamentul cu Seretide este asociat cu o îmbunătățire mai pronunțată a funcției pulmonare și o reducere a necesității de medicamente pentru ameliorarea simptomelor de astm, cu o bună tolerabilitate: în grupul Seretide, creșterea PEF-ului matinal a fost cu 46% mai mare, iar numărul de copii cu absența completă a necesității de „terapie de salvare” a fost cu 53% mai mare decât în grupul tratat cu propionat de fluticazonă. Utilizarea unei combinații de formoterol/budesonidă într-un singur inhalator oferă un control mai bun al simptomelor de astm, comparativ cu budesonidă administrată singură, la pacienții care anterior nu au avut controlul simptomelor cu CSI.

Efectul ICS asupra creșterii

Astmul necontrolat sau sever încetinește creșterea în copilărie și reduce înălțimea finală la vârsta adultă. Niciun studiu controlat pe termen lung nu a demonstrat vreun efect semnificativ statistic sau clinic asupra creșterii în cazul tratamentului cu CSI la o doză de 100-200 mcg/zi. Încetinirea creșterii liniare este posibilă prin administrarea pe termen lung a oricărui CSI la o doză mare. Cu toate acestea, copiii cu astm care primesc CSI ating o creștere normală, deși uneori mai târziu decât alți copii.

Efect asupra țesutului osos

Niciun studiu nu a demonstrat o creștere semnificativă statistic a riscului de fracturi osoase la copiii care primesc CSI.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Efect asupra sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal

Tratamentul cu ICS la o doză <200 mcg/zi (în termeni de budesonidă) nu este asociat cu nicio supresie semnificativă a sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal. Modificările semnificative clinic nu sunt, de obicei, caracteristice dozelor mai mari.

Candidoză orală

Candidoza manifestă clinic este rară și este probabil legată de tratamentul antibiotic concomitent, doze mari de corticosteroizi iodați (CIS) și frecvența ridicată a inhalărilor. Utilizarea distanțierelor și a apelor de gură reduce incidența candidozei.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Alte efecte secundare

În cazul tratamentului antiinflamator de bază administrat regulat, nu s-a observat nicio creștere a riscului de cataractă și tuberculoză.

Antagoniști ai receptorilor de leucotriene

Antileucotrienele oferă protecție parțială împotriva bronhospasmului indus de efort timp de câteva ore după administrare. Adăugarea de antileucotriene la tratament atunci când CSI în doze mici sunt ineficiente oferă o ameliorare clinică moderată, inclusiv o reducere semnificativă statistic a frecvenței exacerbărilor. Eficacitatea clinică a tratamentului cu antileucotriene a fost demonstrată la copiii cu vârsta peste 5 ani cu toate gradele de severitate a astmului, dar aceste medicamente sunt de obicei inferioare CSI în doze mici. Antileucotrienele (zafirlukast, montelukast) pot fi utilizate pentru a îmbunătăți tratamentul la copiii cu astm moderat atunci când boala nu este controlată adecvat cu CSI în doze mici. Când antagoniștii receptorilor de leucotriene sunt utilizați ca monoterapie la pacienții cu astm sever și moderat, se observă îmbunătățiri moderate ale funcției pulmonare (la copiii cu vârsta de 6 ani și peste) și ale controlului astmului (la copiii cu vârsta de 2 ani și peste). Zafirlukast are eficacitate moderată în ceea ce privește funcția respiratorie la copiii cu vârsta de 12 ani și peste cu astm moderat și sever.

Cromone

Cromonele au un efect antiinflamator slab și sunt inferioare ca eficacitate chiar și dozelor mici de CSI. Acidul cromoglicic este mai puțin eficient decât CSI în ceea ce privește simptomele clinice, funcția respiratorie, astmul indus de efort și hiperreactivitatea căilor respiratorii. Tratamentul pe termen lung cu acid cromoglicic în astmul bronșic la copii nu diferă semnificativ în ceea ce privește eficacitatea față de placebo. Nedocromilul prescris înainte de activitatea fizică reduce severitatea și durata bronhoconstricției cauzate de aceasta. Nedocromilul, la fel ca acidul cromoglicic, este mai puțin eficient decât CSI. Cromonele sunt contraindicate în exacerbările astmului bronșic, când este necesară terapia intensivă cu bronhodilatatoare cu acțiune rapidă. Rolul cromonelor în tratamentul de bază al astmului bronșic la copii este limitat, în special la vârsta preșcolară, din cauza lipsei de dovezi ale eficacității lor. O meta-analiză efectuată în 2000 nu a permis tragerea unei concluzii clare cu privire la eficacitatea acidului cromoglicic ca mijloc de tratament de bază al astmului bronșic la copii. Medicamentele din acest grup nu sunt utilizate pentru terapia inițială a astmului moderat și sever. Utilizarea cromonelor ca tratament de bază este posibilă la pacienții cu control complet al simptomelor de astm bronșic. Cromonele nu trebuie combinate cu agoniști beta2-adrenergici cu acțiune prelungită, deoarece utilizarea acestor medicamente fără CSI crește riscul de deces din cauza astmului.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Medicamente anti-IgE

Anticorpii anti-IgE reprezintă o clasă fundamental nouă de medicamente utilizate în prezent pentru îmbunătățirea controlului astmului bronșic atopic persistent sever. Omalizumab, cel mai studiat, primul și singurul medicament din acest grup recomandat pentru utilizare, este aprobat pentru tratamentul astmului bronșic necontrolat la adulți și copii cu vârsta peste 12 ani în diferite țări din întreaga lume. Costul ridicat al tratamentului cu omalizumab, precum și necesitatea vizitelor lunare la medic pentru injectarea medicamentului, sunt justificate la pacienții care necesită spitalizări repetate, îngrijiri medicale de urgență, utilizarea de doze mari de glucocorticoizi inhalatori și/sau sistemici.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Metilxantine cu acțiune prelungită

Teofilina este semnificativ mai eficientă decât placebo în controlul simptomelor de astm și îmbunătățirea funcției pulmonare, chiar și la doze sub intervalul terapeutic recomandat în mod obișnuit. Cu toate acestea, utilizarea teofilinelor pentru tratamentul astmului la copii este problematică din cauza posibilității de reacții adverse acute severe (aritmie cardiacă, deces) și întârziate (tulburări de comportament, probleme de învățare etc.). Prin urmare, utilizarea teofilinelor este posibilă numai sub control farmacodinamic strict. (Majoritatea ghidurilor clinice pentru tratamentul astmului din diferite state americane nu permit deloc utilizarea teofilinelor la copii.)

Agoniști beta _2- adrenergici cu acțiune prelungită

Clasificarea agoniștilor beta2 adrenergici:

• acțiune scurtă, acțiune rapidă (salbutamol);
• cu acțiune îndelungată:
• acțiune rapidă (formoterol);
• cu debut de acțiune mai lent (salmeterol).

Salbutamolul este „standardul de aur” pentru ameliorarea simptomelor de astm „la nevoie”.

Agoniști beta2-adrenergici cu acțiune prelungită, administrați prin inhalare

Medicamentele din acest grup sunt eficiente în menținerea controlului astmului bronșic. Acestea sunt utilizate în mod regulat doar în combinație cu CSI și sunt prescrise atunci când dozele inițiale standard de CSI utilizate nu permit atingerea controlului bolii. Efectul acestor medicamente durează 12 ore. Formoterolul sub formă de inhalații își exercită efectul terapeutic (relaxarea mușchilor netezi ai bronhiilor) după 3 minute, efectul maxim apare la 30-60 de minute după inhalare. Salmeterolul începe să acționeze relativ lent, un efect semnificativ se observă la 10-20 de minute după inhalarea unei doze unice de 50 mcg, iar un efect comparabil cu cel al salbutamolului apare după 30 de minute. Datorită debutului lent al acțiunii, salmeterolul nu trebuie prescris pentru ameliorarea simptomelor acute ale astmului bronșic. Deoarece efectul formoterolului se dezvoltă mai rapid decât cel al salmeterolului, acest lucru permite utilizarea formoterolului nu numai pentru prevenție, ci și pentru ameliorarea simptomelor. Totuși, conform recomandărilor GIN A (2006), agoniștii beta2-adrenergici cu acțiune îndelungată sunt utilizați numai la pacienții care primesc deja tratament regulat de întreținere cu CSI.

Copiii tolerează bine tratamentul cu agoniști beta2-adrenergici cu acțiune lungă administrați prin inhalare, chiar și în cazul utilizării prelungite, iar efectele lor secundare sunt comparabile cu cele ale agoniștilor beta2-adrenergici cu acțiune scurtă (în cazul utilizării lor la cerere). Medicamentele din acest grup sunt prescrise numai în combinație cu tratamentul de bază cu CSI, deoarece monoterapia cu agoniști beta2-adrenergici cu acțiune lungă fără CSI crește probabilitatea de deces la pacienți! Din cauza datelor contradictorii privind efectul asupra exacerbărilor astmului bronșic, aceste medicamente nu sunt medicamentele de elecție pentru pacienții care necesită două sau mai multe tratamente de întreținere.

Agoniști beta2-adrenergici orali cu acțiune prelungită

Medicamentele din acest grup includ formulări cu acțiune prelungită de salbutamol. Aceste medicamente pot ajuta la controlul simptomelor de astm nocturn. Pot fi utilizate în plus față de ICS dacă acestea din urmă, în doze standard, nu oferă un control suficient al simptomelor nocturne. Reacțiile adverse posibile includ stimularea cardiovasculară, anxietatea și tremorul. Aceste medicamente sunt rareori utilizate în practica clinică pediatrică.

Medicamente anticolinergice

Medicamentele anticolinergice inhalatorii nu sunt recomandate pentru utilizare pe termen lung (tratament de bază) la copiii cu astm bronșic.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Glucocorticoizi sistemici

Deși corticosteroizii sistemici sunt eficienți împotriva astmului bronșic, este necesar să se ia în considerare efectele adverse în timpul tratamentului pe termen lung, cum ar fi supresia sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal, creșterea în greutate, diabetul zaharat steroidian, cataracta, hipertensiunea arterială, retardul de creștere, imunosupresia, osteoporoza, tulburările mintale. Având în vedere riscul de efecte secundare în cazul utilizării pe termen lung, glucocorticoizii orali sunt utilizați la copiii cu astm doar în cazul exacerbărilor severe, atât pe fondul unei infecții virale, cât și în absența acesteia.

Imunoterapia specifică alergenilor

Imunoterapia specifică alergenilor reduce severitatea simptomelor și nevoia de medicamente, reduce hiperreactivitatea bronșică specifică alergenilor și nespecifică. Este efectuată de un alergolog.

[ 32 ], [ 33 ]

Tratament de urgență (medicamente de prim ajutor)

Agoniștii beta2-adrenergici inhalatori cu acțiune rapidă (cu acțiune scurtă) sunt cei mai eficienți dintre bronhodilatatoarele existente, fiind medicamentele de elecție pentru tratamentul bronhospasmului acut. Acest grup de medicamente include salbutamol, fenoterol și terbutalină.

Anticolinergicele au un rol limitat în tratamentul astmului la copii. O meta-analiză a studiilor privind bromura de ipratropiu în combinație cu agoniști beta2-adrenergici în astmul acut a constatat că utilizarea unui medicament anticolinergic a fost asociată cu îmbunătățiri semnificative statistic, deși modeste, ale funcției pulmonare și o reducere a riscului de spitalizare.

Medicamente de urgență pentru astm

Pregătire	Doza	Efecte secundare	Comentarii
Beta2-agoniști
Salbutamol (MDI)	1 doză - 100 mcg; 1-2 inhalări de până la 4 ori pe zi	Tahicardie, tremor, cefalee, iritabilitate	Recomandat doar în „modul la cerere”
Salbutamol (nebulizator)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 doză - 100 mcg; 1-2 inhalări de până la 4 ori pe zi
Fenoterol (soluție pentru tratament prin nebulizare)	1 mg/ml
Medicamente anticolinergice
Bromură de ipratropiu (MAI) de la 4 ani	1 doză - 20 mcg; 2-3 inhalări de până la 4 ori pe zi	Uscăciune ușoară și gust neplăcut în gură	Se utilizează în principal la copiii sub 2 ani
Bromură de ipratropiu (soluție pentru tratament prin nebulizare) de la naștere	250 mcg/ml
Medicamente combinate
Fenoterol + bromură de ipratropiu (MDI)	2 inhalații de până la 4 ori pe zi	Tahicardie, tremor al mușchilor scheletici, cefalee, iritabilitate, ușoară uscăciune și gust neplăcut în gură	Efectele secundare sunt caracteristice și sunt enumerate pentru fiecare dintre medicamentele incluse în combinație.
Fenoterol + bromură de ipratropiu (soluție pentru tratament prin nebulizare)	1-2 ml
Teofilină cu acțiune scurtă
Aminofilină (eufilină) în orice formă farmaceutică	150 mg; >3 ani la 12-24 mg/kg pe zi	Greață, vărsături, cefalee, tahicardie, aritmie cardiacă	În prezent, utilizarea aminofilinei pentru ameliorarea simptomelor de astm la copii nu este justificată.

Evaluarea nivelului de control al astmului bronșic

Evaluarea stării fiecărui pacient include determinarea amplorii tratamentului actual, a gradului de respectare a recomandărilor medicului și a nivelului de control al astmului.

Controlul astmului este un concept complex care include, conform recomandărilor GINA, o combinație a următorilor indicatori:

• simptome minime sau inexistente (mai puțin de 2 episoade pe săptămână) de astm diurn;
• fără restricții în activitățile zilnice și exercițiile fizice;
• absența simptomelor nocturne și a trezirilor datorate astmului bronșic;
• nevoie minimă sau deloc (mai puțin de 2 episoade pe săptămână) de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă;
• teste funcționale pulmonare normale sau aproape normale;
• absența exacerbărilor astmului bronșic.

Conform GINA (2006), se disting trei niveluri: astm bronșic controlat, parțial controlat și necontrolat.

În prezent, au fost dezvoltate mai multe instrumente pentru evaluarea integrată. Unul dintre acestea este Testul de Control al Astmului la Copii, un chestionar validat care permite medicului și pacientului (părintelui) să evalueze rapid severitatea manifestărilor astmului bronșic și necesitatea creșterii volumului tratamentului.

Datele disponibile din literatura de specialitate privind tratamentul astmului bronșic la copiii cu vârsta de 5 ani și mai mici nu permit formularea de recomandări detaliate. CSI sunt medicamentele cu cele mai bune efecte confirmate la această grupă de vârstă; doze mici de CSI sunt recomandate în a doua etapă ca mijloc de tratament inițial de întreținere.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Tratamentul astmului bronșic având ca scop menținerea controlului

Alegerea terapiei medicamentoase depinde de nivelul actual de control al astmului și de terapia curentă. Astfel, dacă tratamentul nu oferă controlul asupra astmului bronșic, este necesară creșterea volumului terapiei (trecerea la un nivel superior) până la obținerea controlului. Dacă acesta este menținut timp de 3 luni sau mai mult, este posibilă reducerea volumului terapiei de întreținere pentru a obține volumul minim și cele mai mici doze de medicamente suficiente pentru menținerea controlului. Dacă se obține un control parțial asupra astmului bronșic, este necesar să se ia în considerare posibilitatea creșterii volumului tratamentului, ținând cont de abordări mai eficiente ale terapiei (adică posibilitatea creșterii dozelor sau adăugării altor medicamente), siguranța acestora, costul și satisfacția pacientului cu nivelul de control atins.

Etapele tratamentului care vizează controlul astmului bronșic (pe baza ghidurilor GINA, 2006)

Majoritatea medicamentelor utilizate în astm au un raport beneficiu/risc destul de favorabil în comparație cu medicamentele utilizate pentru tratarea altor boli cronice. Fiecare etapă include opțiuni de tratament care pot servi ca alternative atunci când se alege tratamentul de întreținere pentru astm, deși nu sunt la fel de eficiente. Amploarea tratamentului crește de la etapa 2 la etapa 5; cu toate acestea, la etapa 5, alegerea tratamentului depinde și de disponibilitatea și siguranța medicamentelor. Majoritatea pacienților cu astm persistent simptomatic care nu au primit anterior tratament de întreținere ar trebui să înceapă tratamentul de la etapa 2. Dacă manifestările clinice ale astmului la evaluarea inițială sunt severe și indică lipsa controlului, tratamentul trebuie început de la etapa 3.

Corespondența dintre etapele de tratament și caracteristicile clinice ale astmului bronșic

Etapele tratamentului	Caracteristicile clinice ale pacienților
Pasul 1	Simptome pe termen scurt (până la câteva ore) ale astmului bronșic în timpul zilei (tuse, respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, care apar < de 2 ori pe săptămână) sau simptomele sale nocturne, mai rare. În perioada interictal nu există manifestări de astm sau treziri nocturne; funcția pulmonară este în limite normale. PSV <80% din valorile prezise
Pasul 2	Simptomele astmului bronșic apar mai mult de o dată pe săptămână, dar mai puțin de o dată la 8 zile. Exacerbările pot perturba activitatea pacienților și somnul nocturn. Simptome nocturne de mai mult de 2 ori pe lună. Indicatorii funcționali ai respirației externe se încadrează în norma de vârstă. În perioada interatacurilor, nu există simptome de astm bronșic sau treziri nocturne, iar toleranța la activitatea fizică nu este redusă. PSV >80% din valorile așteptate
Pasul 3	Simptomele astmului bronșic sunt observate zilnic. Exacerbările perturbă activitatea fizică și somnul nocturn al copilului. Simptome nocturne mai mult de o dată pe săptămână. În perioada interictală se observă simptome episodice, iar modificările funcției respirației externe persistă. Toleranța la efort fizic poate fi redusă. PSV 60-80% din valorile necesare
Pasul 4	Apariția frecventă (de mai multe ori pe săptămână sau zilnic, de mai multe ori pe zi) a simptomelor de astm bronșic, atacuri frecvente de sufocare pe timp de noapte. Exacerbări frecvente ale bolii (o dată la 1-2 luni). Limitarea activității fizice și afectarea severă a funcției respiratorii externe. În perioada de remisie, manifestările clinice și funcționale ale obstrucției bronșice persistă. PSV <60% din valorile prezise
Pasul 5	Simptome zilnice, diurne și nocturne, de mai multe ori pe zi. Limitare severă a activității fizice. Afectare severă a funcției pulmonare. Exacerbări frecvente (o dată pe lună sau mai des). În perioada de remisie, persistă manifestări clinice și funcționale pronunțate ale obstrucției bronșice. PSV <60% din valorile prezise

În fiecare etapă a tratamentului, pacienții trebuie să utilizeze medicamente pentru ameliorarea rapidă a simptomelor de astm (bronhodilatatoare cu acțiune rapidă).

Totuși, utilizarea lor regulată este unul dintre semnele astmului bronșic necontrolat, indicând necesitatea creșterii volumului tratamentului de întreținere. De aceea, reducerea sau eliminarea necesității medicamentelor pentru terapia de urgență este un obiectiv și un criteriu important pentru eficacitatea tratamentului.

Pasul 1 - utilizarea medicamentelor de ameliorare la nevoie se aplică numai pacienților care nu au primit tratament de întreținere. În cazul simptomelor mai frecvente sau al agravării episodice a afecțiunii, pacienților li se recomandă terapie de întreținere regulată (vezi Pasul 2 sau de mai sus), pe lângă medicamentele de ameliorare la nevoie.

Etapele 2-5 includ o combinație între un medicament de ameliorare a simptomelor, la nevoie, și terapie de întreținere regulată. Se recomandă administrarea de corticosteroizi inhalatori în doze mici ca terapie de întreținere inițială pentru astm la pacienții de orice vârstă aflați la Etapa 2. Agenții alternativi includ anticolinergice inhalatorii, agoniști beta2 orali cu acțiune scurtă sau teofilină cu acțiune scurtă. Cu toate acestea, acești agenți au un debut de acțiune mai lent și o incidență mai mare a efectelor secundare.

Etapa 3 implică o combinație între un CSI în doză mică și un beta2-agonist inhalator cu acțiune prelungită, ca o combinație în doză fixă. Din cauza efectului aditiv al terapiei combinate, pacienții necesită de obicei doze mici de CSI; o creștere a dozei de CSI este necesară doar la pacienții al căror astm nu a fost controlat după 3-4 luni de tratament. Formoterolul, agonistul beta2 cu acțiune prelungită, care are un debut rapid al acțiunii atunci când este utilizat singur sau într-o combinație în doză fixă cu budesonidă, s-a dovedit a fi cel puțin la fel de eficient ca agoniștii beta2 cu acțiune scurtă în ameliorarea astmului acut. Cu toate acestea, monoterapia cu formoterol nu este recomandată pentru ameliorarea simptomelor, iar acest medicament este întotdeauna utilizat în combinație cu un CSI. La toți copiii, în special la cei cu vârsta de 5 ani și mai mici, terapia combinată a fost studiată într-o măsură mai mică decât la adulți. Cu toate acestea, un studiu recent a arătat că adăugarea unui beta2-agonist cu acțiune prelungită este mai eficientă decât creșterea dozei de CSI. O a doua opțiune de tratament este creșterea dozei de CSI la doze medii. Pentru pacienții de orice vârstă care primesc doze medii sau mari de CSI prin intermediul unui inhalator cu doză măsurată, se recomandă utilizarea unui spacer pentru a îmbunătăți administrarea medicamentului la nivelul căilor respiratorii, a reduce riscul de reacții adverse orofaringiene și a reduce absorbția sistemică a medicamentului. O altă opțiune de tratament alternativă la etapa 3 este o combinație între un CSI în doză mică și un medicament antileucotrienic, care poate fi înlocuit cu o doză mică de teofilină cu eliberare prelungită. Aceste opțiuni de tratament nu au fost studiate la copii cu vârsta de 5 ani și mai mici.

Alegerea medicamentelor în Etapa 4 depinde de prescripțiile anterioare din Etapele 2 și 3. Cu toate acestea, ordinea adăugării medicamentelor suplimentare trebuie să se bazeze pe dovezi ale eficacității lor comparative obținute în studiile clinice. Ori de câte ori este posibil, pacienții al căror astm nu este controlat în Etapa 3 trebuie îndrumați către un specialist pentru a exclude diagnostice alternative și/sau astm dificil de tratat. Abordarea terapeutică preferată în Etapa 4 este o combinație de glucocorticoizi în doze medii până la mari cu un beta2-agonist inhalator cu acțiune îndelungată. Utilizarea pe termen lung a CSI în doze mari este asociată cu un risc crescut de reacții adverse.

Tratamentul în etapa 5 este necesar pentru pacienții care nu au răspuns la doze mari de corticosteroizi iodați (CIS) în combinație cu beta2-agoniști cu acțiune prelungită și alte terapii de întreținere. Adăugarea unui glucocorticoid oral la alte terapii de întreținere poate crește răspunsul, dar este asociată cu evenimente adverse severe. Pacientul trebuie informat cu privire la riscul de evenimente adverse și trebuie luate în considerare toate celelalte alternative de tratament pentru astm.

Dacă se obține controlul astmului bronșic prin tratamentul de bază cu o combinație de CSI și un agonist beta2-adrenergic cu acțiune prelungită și se menține timp de cel puțin 3 luni, este posibilă o reducere treptată a volumului acestuia. Se recomandă începerea tratamentului cu o reducere a dozei de CSI cu maximum 50% pe parcursul a 3 luni, continuând în același timp tratamentul cu un agonist beta2-adrenergic cu acțiune prelungită. Dacă se menține controlul complet în timp ce se utilizează doze mici de CSI și beta2-agoniști cu acțiune prelungită de două ori pe zi, aceștia din urmă trebuie întrerupți și utilizarea CSI trebuie continuată. Obținerea controlului cu cromozomi nu necesită o reducere a dozei acestora.

O altă schemă de reducere a volumului tratamentului de bază la pacienții care primesc beta2-agoniști cu acțiune prelungită și CSI implică întreruperea primului în prima etapă, continuând în același timp monoterapia cu glucocorticoizi la doza care era prezentă în combinația fixă. Ulterior, cantitatea de CSI este redusă treptat cu maximum 50% pe parcursul a 3 luni, cu condiția menținerii controlului complet asupra astmului bronșic.

Monoterapia cu beta2-agoniști cu acțiune prelungită fără CSI este inacceptabilă, deoarece poate crește riscul de deces la pacienții cu astm bronșic. Tratamentul de întreținere se întrerupe dacă se menține controlul complet al astmului bronșic prin utilizarea dozei minime de medicament antiinflamator și nu există recurență a simptomelor timp de 1 an.

La reducerea volumului tratamentului antiinflamator, este necesar să se țină cont de spectrul sensibilității pacienților la alergeni. De exemplu, înainte de sezonul de înflorire, pacienții cu astm bronșic și sensibilizare la polen nu trebuie să reducă categoric dozele agenților de bază utilizați; dimpotrivă, volumul tratamentului pentru această perioadă trebuie crescut.

Escalarea tratamentului ca răspuns la pierderea controlului astmului

Volumul tratamentului în caz de pierdere a controlului astmului (creșterea frecvenței și severității simptomelor de astm, necesitatea inhalării agoniștilor beta2-adrenergici timp de 1-2 zile, scăderea valorilor debitmetriei maxime sau agravarea toleranței la efort) trebuie crescut. Volumul tratamentului pentru astm este ajustat timp de 1 an, în funcție de spectrul de sensibilizare cauzat de alergenii cauzatori. Pentru ameliorarea obstrucției bronșice acute la pacienții cu astm bronșic, se utilizează o combinație de bronhodilatatoare (agoniști beta2-adrenergici, anticolinergice, metilxantine) și glucocorticoizi. Se preferă formele de administrare inhalatorie, care permit obținerea unui efect rapid cu un impact general minim asupra organismului copilului.

Recomandările actuale pentru reducerea dozelor diferitelor medicamente din tratamentul de bază pot avea un nivel de evidență destul de ridicat (în principal B), dar se bazează pe date din studii care au evaluat doar parametrii clinici (simptome, FEV1), fără a determina efectul volumului redus de tratament asupra activității inflamatorii și modificărilor structurale în astm. Prin urmare, recomandările pentru reducerea volumului terapiei necesită studii suplimentare care vizează evaluarea proceselor care stau la baza bolii și nu doar a manifestărilor clinice.

Necesitatea unei terapii combinate de întreținere pe termen lung pentru astmul bronșic a fost confirmată într-un studiu care a evaluat eficacitatea diferitelor scheme farmacologice. În primul an a fost efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, urmat de un studiu clinic deschis pentru următorii 2 ani, cât mai aproape posibil de practica clinică de rutină. Pacienții care au primit salmeterol + fluticazonă (seretide, 50/250 mcg de 2 ori pe zi) au avut o nevoie de 3 ori mai mică de creștere a volumului de tratament decât pacienții care au utilizat scheme cu propionat de fluticazonă (250 mcg de 2 ori pe zi) și salmeterol (50 mcg de 2 ori pe zi). Utilizarea terapiei combinate, în comparație, a dus la o scădere semnificativă a frecvenței exacerbărilor astmatice, la îmbunătățirea permeabilității bronșice și la scăderea hiperreactivității bronșice, comparativ cu pacienții care au primit fiecare dintre medicamente separat. După 3 ani, controlul complet al astmului a fost obținut la 71% dintre pacienții tratați cu seretide și la 46% dintre cei care au primit propionat de fluticazonă. În toate observațiile s-a stabilit o bună tolerabilitate a medicamentelor studiate. Acest studiu, utilizând ca exemplu pacienți adulți, arată pentru prima dată că este posibilă obținerea controlului astmului bronșic la majoritatea pacienților cu tratament pe termen lung cu Seretide.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Managementul pacienților în vederea obținerii controlului asupra astmului bronșic

Scopul tratamentului astmului este de a obține și menține controlul manifestărilor clinice ale bolii. Prin terapia medicamentoasă dezvoltată de medic în colaborare cu pacientul și membrii familiei, acest obiectiv poate fi atins la majoritatea pacienților. În funcție de nivelul actual de control, fiecărui pacient i se prescrie un tratament corespunzător uneia dintre cele cinci „etape ale terapiei”; pe parcursul acestui proces, acesta este evaluat și ajustat constant în funcție de modificările nivelului de control al astmului.

Întregul ciclu de tratament include:

• evaluarea nivelului de control al astmului bronșic;
• tratament care vizează atingerea acestuia;
• tratament pentru a menține controlul.

Educația pacientului

Educația este o parte necesară și importantă a unui program complet de tratament pentru copiii cu astm, care implică stabilirea unui parteneriat între pacient, familia acestuia și profesionistul din domeniul sănătății. O bună înțelegere reciprocă este foarte importantă ca bază pentru o respectare ulterioară a recomandărilor.

Obiectivele programelor educaționale:

• informarea cu privire la necesitatea măsurilor de eliminare;
• instruire în tehnica de utilizare a medicamentelor;
• informații despre elementele de bază ale farmacoterapiei;
• instruire în monitorizarea simptomelor bolii, debitmetria maximă (pentru copiii cu vârsta peste 5 ani) și ținerea unui jurnal de automonitorizare;
• întocmirea unui plan individual de acțiune în caz de exacerbări.

Prognosticul pentru astmul bronșic

La copiii cu episoade recurente de wheezing asociate cu infecții virale acute, fără caracteristici atopice și fără antecedente familiale de boli atopice, simptomele se rezolvă de obicei până la vârsta preșcolară, iar astmul nu se dezvoltă ulterior, deși pot persista modificări minime ale funcției pulmonare și ale hiperreactivității bronșice. Dacă wheezingul apare la o vârstă fragedă (înainte de 2 ani) în absența altor simptome de atopie familială, probabilitatea ca acesta să persiste și mai târziu în viață este scăzută. La copiii mici cu episoade frecvente de wheezing, antecedente familiale de astm și manifestări de atopie, riscul de a dezvolta astm la vârsta de 6 ani este semnificativ crescut. Sexul masculin este un factor de risc pentru dezvoltarea astmului în perioada prepubertală, dar există o probabilitate mare ca astmul să dispară până la vârsta adultă. Sexul feminin este un factor de risc pentru astmul bronșic persistent la vârsta adultă.