Tratamentul acromegaliei și gigantismului

Tratamentul acromegaliei trebuie să fie complex și efectuat ținând cont de forma, stadiul și faza de activitate a bolii. În primul rând, acesta vizează reducerea nivelului hormonului de creștere din serul sanguin prin suprimarea, distrugerea sau îndepărtarea tumorii secretoare de STH active, ceea ce se realizează utilizând metode radiologice, chirurgicale, farmacologice de tratament și combinarea acestora. Alegerea corectă a metodei de tratament și adecvarea acesteia reprezintă prevenirea dezvoltării complicațiilor ulterioare. În prezența complicațiilor asociate cu pierderea funcțiilor tropice ale glandei pituitare, perturbarea activității funcționale a diferitelor organe și sisteme, la tratament se adaugă agenți care corectează tulburările neurologice, endocrine și metabolice.

Cele mai frecvente metode de tratare a bolii includ diverse tipuri de iradiere externă (radioterapie, tele-y-terapie a regiunii interstițial-hipofizare, iradiere cu fascicul de protoni a glandei pituitare). Mai puțin utilizate sunt implantarea de izotopi radioactivi în glanda pituitară - aur ( ¹⁹⁸ Au) și ytriu ⁹⁰ I) - pentru a distruge celulele tumorale, precum și criodistrugerea tumorii folosind azot lichid. Iradierea glandei pituitare provoacă hialinoză perivasculară, care apare la 2 sau mai multe luni după iradiere. Printre metodele enumerate, cea mai promițătoare este iradierea glandei pituitare cu un fascicul de protoni (la o doză de 45 Gy până la 150 Gy, în funcție de volumul tumorii). Iradierea este indicată în faza activă a acromegaliei și în absența dezvoltării rapide a tulburărilor vizuale și neurologice, sindrom cefalic sever, precum și în cazurile de ineficacitate a tratamentului chirurgical anterior sau contraindicații pentru acesta.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt acum semnificativ extinse. Dacă tumora hipofizară este mică și nu se extinde dincolo de șaua turcică, metoda de elecție este adenomectomia transnazală transfenoidală selectivă, care oferă un impact direct asupra tumorii hipofizare cu traumatisme minime ale țesuturilor înconjurătoare. Complicațiile asociate intervenției chirurgicale (liquoree, meningită, hemoragie) sunt rare (mai puțin de 1% din cazuri). În cazul dimensiunilor semnificative ale tumorii hipofizare și al creșterii extraselare, adenomectomia se efectuează folosind o abordare transfrontală. Indicațiile pentru o astfel de intervenție chirurgicală sunt îngustarea progresivă a câmpului vizual, tulburările neurologice, durerile de cap persistente și suspiciunea unei tumori maligne.

Semnele precoce ale remisiunii clinice includ dispariția transpirației, reducerea grosimii pliurilor cutanate și a dimensiunii țesuturilor moi, scăderea umflăturilor, normalizarea tensiunii arteriale și a indicilor metabolismului carbohidraților. Un criteriu obiectiv pentru caracterul adecvat al tratamentului este scăderea nivelului hormonului somatotrop din serul sanguin, pierderea sensibilității paradoxale inițiale a hormonului somatotrop la tiroliberină, L-dopa și parlodel. Metodele descrise sunt singurele adecvate pentru controlul secreției somatotrope la pacienții cu formă hipofizară de acromegalie. Un efect pozitiv al iradierii se observă în 60% din cazuri. O scădere a nivelului hormonului de creștere din sânge și remisia bolii se observă de obicei la 1-2 ani după iradiere. În cazul intervenției chirurgicale, un efect pozitiv este evidențiat mult mai devreme. Opțiunea optimă în acest caz este o combinație de tratament chirurgical cu radioterapie ulterioară.

Ideea originii centrale a acromegaliei a contribuit la introducerea în practica clinică a unor medicamente care acționează selectiv asupra anumitor sisteme monoaminergice ale creierului și corectează secreția somatotropă. A fost descris efectul pozitiv al alfa-blocantelor (fentolamina) și al medicamentelor antiserotoninergice (ciproheptadina, metisergida) în acromegalie.

Efectul pozitiv al stimulentelor receptorilor dopaminergici (L-dopa, apomorfină, bromocriptină și analogii săi - abergină, pergolidă, norprolac) asupra bolii a fost dovedit. Cel mai promițător dintre medicamentele din această serie este parlodelul (2-bromo-α-ergocriptină, bromocriptină) - un alcaloid semisintetic de ergot, care are un efect selectiv, prelungit, blocând secreția somatotropă. În mod normal, medicamentul promovează o creștere a nivelului hormonului de creștere în sânge, în timp ce în acromegalie, conform diverșilor autori, în aproximativ 40-60% din cazuri există o reacție paradoxală la administrarea medicamentului, exprimată printr-o scădere semnificativă a nivelului hormonului somatotrop. Manifestarea acestui fenomen este asociată cu o modificare a activității receptorilor celulelor adenomatoase, caracteristică formei hipotalamice de acromegalie. Utilizarea parlodelului îmbunătățește starea clinică, restabilește funcțiile afectate și se corelează cu normalizarea parametrilor biochimici și hormonali. Sub influența parlodelului, care provoacă o blocadă reversibilă a hipersecreției hormonului somatotrop, se observă o creștere a numărului de granule electron-dense din citoplasma celulelor tumorale și o încălcare a exocitozei, ceea ce indică modificări ale secreției hormonului și nu capacitățile sintetice ale celulelor tumorale.

Înainte de începerea tratamentului, gradul de sensibilitate la medicament trebuie stabilit printr-o singură administrare a 2,5 mg (1 comprimat) de parlodel. O scădere a nivelului hormonului somatotrop în serul sanguin cu 50% sau mai mult față de nivelul inițial în decurs de 4 ore de la administrarea medicamentului este un criteriu pentru eficacitatea acestuia în cazul utilizării ulterioare pe termen lung. Doza inițială a medicamentului este de 2,5 mg, cu o creștere treptată. Parlodel se administrează la 6 ore (de 4 ori pe zi) după mese. Doza terapeutică optimă este de 20-30 mg de medicament pe zi. Eficacitatea terapiei nu este afectată de nivelul inițial al hormonului somatotrop, de tratamentul anterior, precum și de diferențele de sex și vârstă. În cazul utilizării pe termen lung, se poate observa un sindrom de „evadare”, adică pierderea sensibilității la medicament, ceea ce necesită o creștere a dozei sau o modificare a metodei de tratament.

Utilizarea medicamentului în caz de sensibilitate la acesta este indicată în combinație cu metodele de tratament de rutină. Parlodel este recomandat pentru utilizare ca mijloc de pregătire preoperatorie, precum și în perioada de după finalizarea radioterapiei până la apariția efectului clinic al iradierii. Ca monoterapie, poate fi utilizat în caz de ineficiență sau contraindicații pentru metodele de rutină de tratare a acromegaliei. În acest caz, terapia cu parlodel trebuie efectuată pe viață, deoarece chiar și cu utilizarea pe termen lung a medicamentului, întreruperea acestuia duce la o creștere repetată a nivelului de hormon somatotrop și la o exacerbare a bolii.

Un agent promițător pentru controlul secreției somatotrope în acromegalie este somatostatina, dar durata sa scurtă de acțiune limitează utilizarea sa clinică pe scară largă. În prezent, au apărut analogi de somatostatină cu o durată de acțiune de până la 9 ore. Introducerea formelor prelungite de somatostatină va permite o corecție fiziologică eficientă a funcției somatotrope în formele asociate cu hipersecreția hormonului de creștere. În prezent se utilizează următorii analogi de somatostatină: octreotidă (200-300 mcg/zi), octreotidă depot - sandostatină-LAR (3-30 mg intramuscular o dată la 28 de zile), formă intranazală de octreotidă (500 mcg/zi).

Tratamentul simptomatic al acromegaliei este asociat în principal cu corectarea tulburărilor endocrine și somatice existente. Deoarece diabetul zaharat în acromegalie se caracterizează printr-o rezistență pronunțată la insulină, este preferabil să se utilizeze medicamente hipoglicemiante orale, în principal din grupul biguanidelor. În prezența hipofuncției secundare a glandei tiroide, a glandelor suprarenale și a glandelor sexuale, se efectuează o terapie compensatorie de substituție hormonală.

Prognosticul și prevenirea acromegaliei și gigantismului

Prognosticul acromegaliei este determinat în primul rând de severitatea sindromului tumoral și de caracteristicile bolii. În cursul benign, prognosticul pentru viață și capacitatea de muncă este favorabil. Tratamentul adecvat promovează remisia pe termen lung, timp de mulți ani. În cursul malign, prognosticul este determinat de promptitudinea îndepărtării tumorii. Un rezultat fatal este de obicei o consecință a insuficienței cardiovasculare și pulmonare, precum și a tulburărilor cerebrale și a diabetului zaharat. Capacitatea de muncă depinde de stadiul și cursul bolii. În cursul benign al acromegaliei, capacitatea de muncă se menține pentru o lungă perioadă de timp. Pierderea persistentă a capacității de muncă este asociată cu dezvoltarea panipopituitarismului, tulburărilor vizuale și neurologice, modificărilor pronunțate ale sistemului musculo-scheletic, progresia insuficienței cardiopulmonare și diabetului zaharat sever.

Pacienții cu acromegalie necesită supraveghere medicală constantă din partea unui endocrinolog, neurolog și oftalmolog.

Nu există date clare privind eficacitatea prevenirii acromegaliei. Apariția modificărilor acromegaliene tranzitorii la femei în timpul pubertății sau sarcinii este o contraindicație relativă pentru sarcinile ulterioare. Astfel de paciente ar trebui să se abțină de la avorturi și castrare. Din acest punct de vedere, tratamentul adecvat al hipogonadismului hipergonadotrop și al sindromului climacteric reprezintă o prevenție a acromegaliei. Prevenirea complicațiilor asociate cu boala se reduce la diagnosticarea la timp a acromegaliei și la adecvarea tratamentului.