Opțiuni de tratament actuale și emergente pentru pacienții cu COVID-19

Răspândirea pandemică a infecției cu COVID-19 a avut un impact major asupra sistemului de sănătate global. Mulți experți au fost nevoiți să suspende o parte din cercetările în curs în favoarea dezvoltării și testării de noi medicamente pentru tratarea pacienților cu coronavirus. Principala sarcină a oamenilor de știință a devenit selectarea medicamentelor existente și crearea de noi medicamente eficiente, în același timp cu crearea unei baze de dovezi clare pentru efectul lor pozitiv.

Avem ocazia să analizăm cele mai relevante medicamente utilizate astăzi pentru COVID-19.

Remdesivir

Un agent antiviral cu spectru larg care inhibă ARN polimeraza dependentă de ARN a fost inclus în protocolul de tratament pentru COVID-19 în Statele Unite, Regatul Unit și mai multe țări europene.

Specialiștii europeni și englezi au permis utilizarea medicamentului la copiii cu vârsta de 12 ani și peste, cu o greutate de peste 40 kg, precum și la adulții cu pneumonie și care necesită oxigenoterapie. În Statele Unite, cerințele pentru prescrierea Remdesivir sunt aceleași, inclusiv îngrijirea de urgență pentru pacienții pediatrici.

Cu toate acestea, OMS nu aprobă utilizarea Remdesivir la pacienții spitalizați ca o componentă suplimentară a schemei terapeutice standard, indiferent de severitatea patologiei. Acest lucru se datorează lipsei de efect a medicamentului asupra reducerii ratei mortalității cauzate de COVID-19 sau asupra dispariției precoce a simptomelor bolii, comparativ cu terapia standard. [ 1 ]

Opinia reprezentanților Institutului Național de Sănătate din Statele Unite este următoarea:

• Remdesivirul este indicat pentru utilizare independentă (la pacienții cu nevoie minimă de oxigenoterapie) sau în combinație cu Dexametazonă (la pacienții care necesită oxigenare suplimentară).
• Utilizarea Remdesivir în combinație cu Dexametazonă este recomandată pacienților care necesită terapie cu oxigen cu flux mare sau ventilație mecanică neinvazivă. Dacă există indicații pentru ventilație mecanică invazivă sau terapie cu oxigen cu membrană extracorporală, medicamentul nu trebuie prescris.
• Remdesivirul poate fi prescris pacienților care nu necesită oxigenoterapie, dar care sunt predispuși la progresia patologiei.
• Se recomandă utilizarea Remdesivir timp de 5 zile (sau până la externarea din spital, dacă aceasta survine mai devreme). Este permisă prelungirea tratamentului până la 10 zile (în absența unei ameliorări clinice semnificative).
• Medicamentul nu trebuie utilizat în mod curent pentru tratamentul spitalicesc al pacienților care nu necesită oxigenare, cu valori ale saturației oxigenului mai mari de 94%.

Din cauza recomandărilor contradictorii, înainte de utilizarea acestui medicament trebuie consultate ghidurile regionale specifice pentru tratamentul COVID-19.

Imdevimab / Casirivimab (REGN-COV2)

Medicamentul intravenos, un amestec de anticorpi imunoglobuline umane G-1 activi împotriva agentului patogen COVID-19, este în curs de cercetare suplimentară. Cu toate acestea, în clinicile americane, medicamentul este aprobat ca tratament de urgență pentru infecția ușoară până la moderată cu coronavirus la adulți și copii. Regatul Unit și țările europene nu au aprobat încă REGN-COV2, dar Agenția Farmaceutică Europeană continuă să studieze materialul în cadrul studiilor clinice.

Studiile intermediare au arătat că Imdevimab/Casirivimab reduce încărcătura virală de la momentul inițial până în ziua 7, în principal la pacienții cu un răspuns imun imatur sau cu o încărcătură virală inițială ridicată. [ 2 ]

S-a demonstrat că medicamentul este ineficient atunci când este utilizat la pacienți spitalizați sau la pacienți care necesită oxigenare. Se investighează posibilitatea prescrierii medicamentului în cazurile în care oxigenarea nu este necesară sau la pacienții care necesită terapie cu oxigen cu flux scăzut.

S-a demonstrat că medicamentul neutralizează cu succes tipurile B.1.1.7 și B.1.351 de SARS-CoV-2 circulante.

Au fost publicate date privind utilizarea pozitivă a anticorpilor monoclonali neutralizanți pentru prevenirea bolii la persoanele care au avut contact în gospodărie cu pacienți cu COVID-19: conform studiului, vaccinarea pasivă cu REGN-COV2 a prevenit patologia simptomatică în 100% din cazuri și a înjumătățit ratele generale de infecție simptomatică și asimptomatică.

Înainte de a prescrie un medicament, este imperativ să vă familiarizați cu specificul protocolului local de tratament.

Bamlanivimab

Un alt reprezentant al anticorpilor monoclonali neutralizanți intravenoși, Bamlanivimab (LY-CoV555), se află în stadiul de cercetare. Experții americani au aprobat deja utilizarea de urgență a medicamentului în scheme terapeutice pentru COVID-19 ușor și moderat la copii și adulți. Alte țări nu au primit încă aprobarea. [ 3 ]

Conform recomandărilor specialiștilor americani, utilizarea Bamlanivimab poate fi indicată la pacienții cu risc crescut de agravare a patologiei. Contraindicațiile includ COVID-19 sever, stadiul avansat al bolii, precum și practica ambulatorie zilnică.

Conform celor mai recente date, Bamlanivimab în combinație cu Etesevimab reduce încărcătura virală în ziua 11 (monoterapia nu a demonstrat un astfel de efect). Nu s-a detectat nicio neutralizare a patologiilor circulante de tipurile B.1.1.7 și B.1.351.

Conform rezultatelor studiului BLAZE-2, medicamentul reduce probabilitatea de infecție la domiciliu (azil de bătrâni) cu 80%. [ 4 ]

Medicamentul se află într-o altă etapă de cercetare, deci nu poate fi recomandat pentru utilizare pe scară largă: este necesar să se concentreze pe protocoale de tratament locale.

Plasmă convalescentă

Serul sanguin de la persoanele care s-au vindecat de COVID-19 este un biomaterial care conține anticorpi prefabricați. Acest medicament este permis a fi utilizat ca ajutor de urgență pentru pacienții din secțiile de internare ale clinicilor americane. Alte țări continuă să studieze medicamentul, considerând informațiile despre acesta insuficiente.

Conform celor mai recente date, plasma convalescentă reduce rata mortalității pacienților COVID spitalizați cu 9% (dacă este prescrisă în termen de trei zile de la diagnosticare) sau cu 12% (dacă este prescrisă în a 4-a zi sau mai mult). Există informații privind o creștere a clearance-ului viral și o creștere a ratelor de ameliorare clinică ca urmare a utilizării plasmei convalescente. A fost dovedit efectul pozitiv al administrării precoce a medicamentului asupra reducerii progresiei patologiei și inhibării transformării acesteia într-o formă severă. [ 5 ]

În prezent, se efectuează studii suplimentare pentru a evalua siguranța și eficacitatea serului de convalescență. [ 6 ]

Baricitinib

Inhibitorul kinazei Janus, Baricitinib, previne perturbarea reglării producției de citokine inflamatorii. În Statele Unite, medicamentul este utilizat ca tratament de urgență în combinație cu Remdesivir, în cazurile de COVID-19 suspectat sau confirmat la pacienții (copii de la vârsta de doi ani și adulți) care necesită oxigenare suplimentară, ventilație mecanică invazivă sau terapie cu oxigen extracorporală cu membrană.

Baricitinib se utilizează în combinație cu remdesivir atunci când corticosteroizii nu pot fi administrați pacienților spitalizați neintubați care necesită oxigenoterapie. Monoterapia cu acest medicament nu este aprobată în prezent. [ 7 ]

Protocoalele locale de tratament pot varia de la o regiune la alta și de la o țară la alta, așa că vă rugăm să le examinați în detaliu înainte de a începe terapia. [ 8 ]

Medicamente inhibitoare ale interleukinei-6

Inhibitorii interleukinei-6 se leagă de receptori și inhibă transmiterea impulsurilor. Interleukina-6 este o citokină proinflamatorie. În sindromul de eliberare a citokinelor indus de COVID-19, pacienților li se recomandă să se supună unei administrări de probă a acestor medicamente - în special Siltuximab, Tocilizumab. Astfel de medicamente au primit aprobare în mai multe țări, dar se află pe lista „off-label”.

Experții din Marea Britanie recomandă prescrierea unor astfel de medicamente pacienților adulți care se află în stare critică în unitatea de terapie intensivă cu pneumonie severă și necesită suport respirator. Această recomandare se bazează pe informații dovedite despre o reducere cu 24% a ratelor mortalității prin utilizarea acestor inhibitori ai IL-6 în decurs de 24 de ore de la momentul internării pacientului în unitatea de terapie intensivă. De asemenea, s-a constatat o reducere semnificativă a perioadei de spitalizare în terapie intensivă: un astfel de efect este suplimentat cu succes prin utilizarea glucocorticosteroizilor. [ 9 ]

O singură doză de Tocilizumab în combinație cu Dexametazonă poate fi administrată persoanelor care necesită ventilație mecanică sau oxigenoterapie cu flux mare din cauza agravării insuficienței respiratorii. [ 10 ], [ 11 ]

Beneficiile inhibitorilor de IL-6:

• reduce riscul ventilației mecanice la pacienții spitalizați;
• reduce mortalitatea fără a crește riscul de infecție secundară (comparativ cu terapia standard).

Nu se recomandă administrarea inhibitorilor de IL-6 la pacienții care nu necesită transfer la terapie intensivă.

Inhibitorii interleukinei-6 nu sunt incluși în toate protocoalele de tratament pentru COVID-19, așadar ar trebui luate în considerare scheme terapeutice aprobate local.

Ivermectină

Medicamentul antiparazitar cu spectru larg Ivermectin a demonstrat eficacitate împotriva infecției cu coronavirus folosind tehnologia in vitro. Cu toate acestea, medicamentul este în prezent în curs de testare suplimentară.

O serie de studii, care nu au fost încă evaluate de experți, au relevat fapte contradictorii:

• Conform unor date, administrarea de Ivermectină nu are un efect clinic pozitiv și, în unele cazuri, chiar agravează cursul patologiei;
• Conform altor date, pe fondul Ivermectinei, perioada simptomatică și durata eliminării agentului patogen din organism sunt reduse semnificativ, markerii inflamatori și ratele mortalității sunt reduse.

Pentru a obține rezultate clare și fiabile, în prezent se desfășoară studii clinice mai puternice și mai ample, al căror progres va fi făcut public în viitorul apropiat. [ 12 ]

Anakinra

Un medicament injectabil (IV, SC) care inhibă interleukina-1, Anakinra, este prescris pacienților într-o versiune de testare pentru tratamentul sindromului de eliberare de citokine indus de COVID-19. Medicamentul a primit aprobarea în multe țări, dar în prezent nu există o bază completă de dovezi privind eficacitatea, siguranța și fezabilitatea economică a tratării pacienților cu o complicație sub formă de limfohistiocitoză hemofagocitară secundară cu acest medicament.

O serie de studii au constatat o rată de supraviețuire mai mare la pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută și inflamație severă: acestora li s-a administrat Anakinra în doze mai mari, în plus față de ventilație mecanică neinvazivă și tratament standard cu hidroxiclorochină, lopinavir/ritonavir. Există dovezi ale unei nevoi reduse de ventilație mecanică invazivă și ale unei scăderi a mortalității la pacienții cu COVID-19 sever odată cu utilizarea Anakinra.

Medicamentul poate fi benefic în sindromul de eliberare de citokine dacă este administrat cât mai devreme posibil. În cazurile ușoare până la moderate de infecție cu coronavirus, utilizarea Anakinra nu este recomandabilă.

Imunoglobulină pentru administrare intravenoasă

Acesta este un bioprodus sanguin obținut din plasma unor persoane sănătoase. Imunoglobulina acționează ca un imunomodulator, suprimând un răspuns imun hiperactiv. Produsul a primit aprobare în multe țări, deși baza sa de dovezi este considerată oarecum limitată (în principal din cauza lipsei de timp). [ 13 ]

O analiză retrospectivă a demonstrat că utilizarea adjuvantă a imunoglobulinei intravenoase în primele 2 zile după spitalizare ajută la reducerea nevoii de ventilație mecanică și la scurtarea perioadei de tratament. [ 14 ]

Din cauza lipsei de dovezi suficiente, imunoglobulina nu poate fi încă considerată un tratament recomandat: decizia privind utilizarea acesteia trebuie luată în conformitate cu protocolul terapeutic local acceptat. [ 15 ]

Celule stem

Studiul activității imunomodulatoare a celulelor stem mezenchimale a început activ. Oamenii de știință cred că acestea sunt capabile să reducă gradul de afectare a sistemului respirator și să suprime procesul de inflamație imună mediată celular. [ 16 ]

În prezent, celulele stem mezenchimale de la donatori adulți sunt studiate ca biopreparat terapeutic pentru sindromul de stres acut moderat până la sever la pacienții care necesită ventilație mecanică. [ 17 ]

Interferoni

Experții discută posibilitatea utilizării interferonilor cu proprietăți antivirale. Până la obținerea unei baze complete de dovezi, nu se recomandă utilizarea interferonilor la pacienții cu forme severe și critice de COVID-19. [ 18 ]

În acest moment, se cunosc următoarele aspecte:

• Interferonul β-1a nu a demonstrat o eficacitate deosebită.
• S-a demonstrat că interferonul β-1a inhalat crește șansele de optimizare clinică și accelerează recuperarea.
• Peginterferonul λ a demonstrat o scădere a încărcăturii virale și o creștere a frecvenței tamponărilor nazofaringiene negative în ziua 7 la pacienții cu COVID-19 ușor până la moderat.

Înainte de a utiliza interferoni, este important să se obțină sfatul conform protocolului de tratament al regiunii respective.

Vitamine

Unii experți subliniază oportunitatea prescrierii suplimentelor de vitamina D. Deși baza de dovezi pentru acest medicament este extrem de limitată, meta-analizele au arătat că astfel de suplimente au potențialul de a reduce severitatea bolii. Dozele mai mari de ergocalciferol au redus semnificativ frecvența internărilor în unitatea de terapie intensivă și au contribuit la optimizarea prognosticului bolii. [ 19 ]

Suplimentele de vitamina C au, în general, un efect pozitiv asupra evoluției patologiilor virale. Cu toate acestea, nu există suficiente dovezi privind eficacitatea acidului ascorbic în formele severe și critice de COVID-19. [ 20 ]

Un studiu pilot randomizat a constatat că injectarea intravenoasă de doze mari de acid ascorbic îmbunătățește potențial oxigenarea și reduce mortalitatea la pacienții în stare critică. Cu toate acestea, această lucrare a fost considerată de calitate slabă.[ 21 ],[ 22 ]

Nu există suficiente dovezi privind eficacitatea medicamentelor precum Lopinavir/Ritonavir (inhibitori orali de protează) și Hidroxiclorochina/Clorochina (medicamente antireumatice, antiinflamatoare și imunomodulatoare). [ 23 ] OMS nu poate recomanda utilizarea medicamentelor cu dovezi scăzute sau moderate de eficacitate și siguranță.