Transplantul de dinți

Pierderea primului molar permanent de pe maxilarul inferior la copii și adolescenți duce la deformări semnificative ale arcadei dentare și, ca o consecință, ale întregului sistem dento-maxilar.

Pierderea dinților la adulți are un efect negativ asupra funcției masticatorii și îi obligă pe pacienți să recurgă la proteze dentare, care nu îi satisfac întotdeauna din punct de vedere funcțional și cosmetic. În acest sens, medicii dentiști au dezvoltat de mult timp și cu perseverență diverse tipuri de odontoplastie: auto-, alotransplant și implantare de rădăcini dentare.

Autotransplantarea de dinți

Autotransplantul de dinți este indicat în următoarele cazuri:

1. la extragerea unui dinte inclus, a cărui corectare într-o mușcătură corectă folosind metode ortodontice conservatoare este imposibilă;
2. dacă este necesară înlocuirea unui defect la nivelul rândului dentar, dacă tratamentul ortodontic implică extracția unui dinte;
3. în cazul anomaliilor complexe de erupție a dinților, când tratamentul ortodontic conservator nu produce rezultatele dorite;
4. dacă este posibil să se extragă molarul de minte și să se folosească pentru a înlocui primul sau al doilea molar îndepărtat anterior.

Problemele autotransplantării dentare au fost dezvoltate pe larg de NA Chudnovskaya (1964), VA Kozlov (1974) și alții.

Autotransplantarea unui dinte este contraindicată în cazul afecțiunilor generale și locale care perturbă procesul de regenerare osoasă (procese inflamatorii la nivelul maxilarului și mucoasei bucale, tuberculoză, alte boli infecțioase cronice și acute, endocrine, oncologice etc.).

Doar dinții neerupți care se află în stadiul de formare completă a coroanei, dar cu rădăcini care nu sunt complet formate (sau la începutul formării lor), ar trebui transplantați cu o bifurcație clar evidențiată pe radiografie. Transplantul se face cu un sac dentar.

Transplantul de molar de minte se efectuează simultan cu îndepărtarea rădăcinilor primului molar inferior (în două etape separate).

Etapa I a operației: îndepărtarea rădăcinilor primului molar inferior permanent și pregătirea unui pat receptiv în alveola sa. Primul molar inferior sau rădăcinile sale se îndepărtează cu forcepsul cât mai atraumatic posibil, granulația, granulomul sau chistul se răzuiesc din alveolă; dacă există o fistulă gingivală, aceasta se chiuretează cu o linguriță. Septul interradicular se rezecă parțial. Rana se spală cu o soluție de antibiotic și se introduce în aceasta un tampon de tifon îmbibat în antibiotic, care se lasă pe loc până în momentul transplantării germenului de molar de minte.

Etapa a II-a a operațiunii:

• un molar de minte neerupt cu un sac dentar este extras prin tăierea peretelui exterior al maxilarului până la adâncimea plăcii osoase din locația molarului de minte;
• dintele extras și sacul său se plasează imediat într-un pat pregătit în prealabil, din care se scoate un tampon cu antibiotic;
• O capsă dentară este fabricată din plastic cu întărire rapidă în zona transplantului și a dinților adiacenți, care se fixează atunci când dinții pacientului sunt închiși.

În a 25-a zi după operație, se îndepărtează capacul-atelei. Datorită tehnicii de fabricație a capacului-atelei, transplantul este expus unei sarcini fiziologice încă din primele minute după transplant, ceea ce are un efect benefic asupra procesului de regenerare osoasă din jurul dintelui transplantat și a trofismului acestuia.

Radiografiile efectuate după intervenția chirurgicală folosind această metodă arată formarea treptată a bifurcației, formarea unei cavități radiculare dentare, creșterea rădăcinii și grefarea transplantului, în principal de tip parodontal. Suprafața de contact a coroanei dintelui transplantat ajunge treptat la nivelul suprafeței ocluzale a dinților adiacenți și intră în contact cu antagoniștii.

La două luni după operație, se detectează primele semne ale reacției pulpei la efectul dispozitivului pentru electroodontodiagnostic. Treptat, indicatorii excitabilității electrice a dintelui transplantat se apropie de cei ai dintelui simetric și devin egali cu aceștia.

Conform unor autori, sensibilitatea unui dinte transplantat nu este cauzată de restaurarea pulpei, ci de creșterea rădăcinii dintelui în canal și a țesutului conjunctiv și a osului care conține terminații nervoase în camera pulpară.

Pe baza observațiilor, s-a stabilit că motivul neintegrării dinților este, de regulă, un exces semnificativ al volumului alveolei nou create în comparație cu volumul rădăcinii dintelui. Acest lucru s-a întâmplat, de exemplu, atunci când dintele inclus se afla în apropierea alveolei apărute după extracția celui de-al doilea molar sau a rădăcinilor acestuia, în urma căreia ambele cavități din os (la locul celui de-al doilea molar și al măselei de minte transplantate) s-au contopit inevitabil într-una singură, ale cărei dimensiuni au depășit volumul rădăcinii dintelui. Pentru a evita acest lucru, se recomandă plasarea dintelui inclus extras într-un lichid conservant (100 ml soluție izotonică de clorură de sodiu și 10 ml alcool etilic 96%) timp de 2 luni și depozitarea acestuia la frigider la o temperatură de 4-6°C. După 2 luni, în țesutul osos tânăr format la locul operației anterioare se formează o alveolă-cavitate și se plasează dintele conservat în ea. La un an după autotransplantare, pe fondul unei stări clinice complete, se observă restaurarea completă sau finală a țesutului osos din jurul dintelui transplantat, iar linia de decalaj parodontal rămâne neschimbată doar în anumite zone. În alte locuri, osul este strâns adiacent rădăcinii dintelui.

În experimentele cu autotransplantare de rudimente dentare mandibulare (prin schimbul celor cu același nume între ele), V.N. Zemchikov (1972) a stabilit că această operație se încheie de obicei cu grefarea și dezvoltarea lor, deși trauma chirurgicală aplicată rudimentelor în timpul izolării și transplantării într-o nouă locație distorsionează morfogeneza lor și cursul metabolismului mineral și proteic în dezvoltarea ulterioară. Pentru a reduce efectul nociv al acestei traume, rudimentul transplantat trebuie adus mai aproape de fasciculul vasculo-nervos mandibular, chiar până la contactul cu acesta.

La dezvoltarea tehnicii de transplantare a unui dinte inclus în arcada dentară, o serie de chirurgi dentari au subliniat importanța mutării dintelui în poziția corectă fără a rupe fasciculul vasculo-nervos, dar au remarcat că acest lucru este posibil doar dacă poziția dintelui permite doar mișcarea coroanei sale, în timp ce vârful rădăcinii este lăsat „în poziția inițială”. Operația propusă implică îndepărtarea doar a stratului de țesut osos dintre osul compact și rădăcina dintelui deplasat pe întreaga sa lungime, urmată de fixarea acestuia cu o atelă în poziția obținută. Suturile sunt plasate pe marginile alveolei din jurul dintelui transplantat. Această operație delicată, cu conservarea celui mai subțire vas, poate fi efectuată doar de un chirurg dentist foarte experimentat, specializat în transplantul dentar.

De asemenea, este important locul în care se plasează autotransplantul dentar. Atunci când este transplantat într-o alveolă naturală, acesta crește împreună mai favorabil - conform tipului parodontal, iar într-una artificială - conform tipului osteoid, adică un tip mai puțin favorabil, în care viabilitatea dinților transplantați este redusă cu 1-3 ani; în plus, utilizarea unor astfel de dinți (care au crescut împreună conform tipului osteoid) ca suport pentru proteze fixe duce la resorbția progresivă a rădăcinilor, în timp ce în cazul tipului parodontal de fuziune astfel de modificări nu se observă.

[ 1 ], [ 2 ]

Alotransplantarea de dinți

Alotransplantarea de dinți prezintă un mare interes practic și, prin urmare, a atras mult timp atenția experimentatorilor și clinicienilor.

Transplantul de rudimente dentare este indicat în cazul apariției (sau prezenței de la naștere) a defectelor arcadelor dentare la copii care afectează funcția de mestecare și vorbire, nu sunt supuse tratamentului ortodontic și amenință să perturbe creșterea și dezvoltarea proceselor alveolare, în special:

• dacă un copil cu ocluzie mixtă sau permanentă are doi sau mai mulți dinți adiacenți sau rudimentele acestora lipsesc, pierdute ca urmare a unei parodontite sau traume suferite anterior, cu procesul alveolar păstrat și absența unor modificări distructive pronunțate la nivelul acestuia;
• în absența molarilor mari ai maxilarului inferior sau a rudimentelor acestora la copiii mici (6-8 ani), ceea ce implică dezvoltarea rapidă a deformării procesului alveolar, o întârziere în dezvoltarea jumătății corespunzătoare a maxilarului;
• in caz de adentia congenitala.

Pe baza rezultatelor studiilor experimentale efectuate în acest domeniu de către diverși autori (VA Kozlov, MM Maksudov, G.E. Dranovsky etc.), se pot trage următoarele concluzii:

1. Cel mai favorabil moment pentru transplantarea rudimentelor dentare este perioada în care acestea conțin deja structurile principale fără nicio diferențiere sau formare pronunțată;
2. prelevarea de rudimente de la donator și transplantul acestora la primitor trebuie efectuate cu respectarea strictă a cerințelor aseptice și cu încercarea de a provoca traume minime transplantului;
3. Rudimentele transplantate trebuie aduse în contact cu țesuturile receptoare pe întreaga lor suprafață, asigurând astfel o fixare puternică și o nutriție a sacului;
4. Rudimentele trebuie izolate de infecția orală cu suturi oarbe sau lipici pe întreaga perioadă de încorporare și dezvoltare a acestora.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Implantarea rădăcinilor dentare

Există 5 tipuri de implanturi: subgingivale, periostale, interdentare, intraosoase și combinate. GKH Fallashussel (1986) consideră implanturile subgingivale un tip special și adaugă un grup de implanturi transosoase, în timp ce P. Telsch (1984) consideră oportună diferențierea între implanturile închise și cele deschise: un implant închis este unul care este complet acoperit de țesut mezenchimal (de exemplu, un magnet), în timp ce un implant deschis este unul care pătrunde în epiteliu. În plus, JG Schwarz (1983) subîmparte implanturile în funcție de forma lor în șuruburi, ac, cilindrice, sub forma unei rădăcini dentare naturale, plate și combinate intraosoase-subperiostale.

G. Strub (1983) identifică 4 tipuri diferite de conexiuni țesut-os-implant în funcție de materiale:

1. conexiune osoasă (bioglass, vitroceramică);
2. contact osos (titan, carbon, ceramică de oxid de aluminiu);
3. învelirea cu țesut conjunctiv (polimeri, acrilați);
4. combinație (toate materialele nebioactive).

În funcție de apropierea lor de structurile anatomice, se face distincție între implanturile intraosose și cele subperiostale.

Intraosoase - sunt fixate direct în os, iar subperiostale se află pe os (se sprijină pe acesta), dimensiunea și structura oaselor determină forma și dimensiunea implantului. Implanturile intraosoase au cel mai adesea forma unui șurub, cilindru, bracket sau foiță.

Implanturile subperiostale, care repetă forma procesului alveolar al maxilarului pe care sunt plasate, se realizează conform amprentei obținute în timpul primei intervenții chirurgicale și se plasează în timpul celei de-a doua operații. Implantul este alcătuit dintr-o parte internă (de fixare) și o parte externă (de susținere).

În funcție de natura funcției pe care o îndeplinesc, implanturile pot fi împărțite în de susținere și de susținere, concepute pentru a fixa atât structurile protetice mobilizabile, cât și cele nemobilizabile.

Implanturile inserate în secțiunea frontală a maxilarului inferior sunt destinate exclusiv stabilizării protezelor mobile în cazul absenței complete a dinților. Cel mai adesea, în aceste scopuri se utilizează implanturi în formă de șurub și bracket.

Pentru a crea suport distal pentru defectele terminale ale arcadelor dentare, structurile în formă de frunză sunt cele mai potrivite, putând fi utilizate pe ambele maxilare fără riscul de a deteriora structuri anatomice importante. Integrarea lor este simplă din punct de vedere tehnic, iar implanturile în sine, atunci când sunt plasate corect, distribuie uniform sarcinile mecanice pe osul maxilar. Astfel de implanturi pot fi fabricate prin frezare din titan, parțial cu un strat de pulbere de titan.

Pe baza datelor clinice și experimentale, VV Los (1985) identifică indicații și contraindicații generale și locale pentru utilizarea implanturilor intraosoase. Implantarea poate fi efectuată la persoane care, conform concluziei unui medic internist consultant, nu prezintă boli sistemice care provoacă vindecare lentă a rănilor.

Implantarea este contraindicată în cazurile de parodontită, boli de sânge, boli endocrine, afecțiuni alergice, diverse tipuri de tumori sau formațiuni asemănătoare tumorii.

Indicații locale: prezența unei creste alveolare pronunțate în zona dinților extrași, atunci când canalul mandibular și căile respiratorii se află la o distanță care permite plasarea unui implant intraosos. Orice implantare trebuie efectuată cu acordul obligatoriu al pacientului. Poate fi efectuată la persoane de toate grupele de vârstă. Pacienților cu sistem nervos labil li se prescriu sedative cu 2-3 zile înainte de operație.

Pregătirea pentru implantarea dentară

Modelele diagnostice comparate în cadrul ocluziei determină posibilitatea plasării unei proteze cu suport pe implant și dinții naturali. Dacă este necesar, se aliniază planul ocluzal. Imaginile radiografice intraorale de contact oferă o idee despre starea țesutului la locul implantării propuse, localizarea canalului mandibular și a sinusului maxilar.

Tehnica de implantare conform VV Los

Sub anestezie locală, se face o incizie de-a lungul centrului crestei alveolare până la os cu un bisturiu oftalmic. Lungimea acesteia este de 1-1,5 cm, ceea ce depășește puțin dimensiunea implantului. Marginile plăgii sunt depărtate brusc până când creasta alveolară este expusă. Apoi, implantul este încercat în plagă pentru a evita erorile în determinarea direcției și lungimii implantului planificat în os. Osul este tăiat în funcție de dimensiunea implantului. Pentru aceasta, se utilizează carbură sau freze speciale, al căror diametru este cu 0,1-0,2 mm mai mic decât dimensiunea transversală a implantului.

În unghiurile melodiodistale ale plăgii, perpendicular pe creasta procesului alveolar și paralel cu dinții existenți care limitează defectul, se creează găuri de perforație cu o adâncime de 5-7 mm. Prin conectarea a 3-4 găuri situate pe o linie, se obține un pat implantar gata preparat. Adâncimea acestuia este controlată de o sondă specială. Excluderea supraîncălzirii osoase se realizează prin lucrul la viteze mici și irigarea constantă a plăgii osoase cu o soluție fiziologică rece.

Pentru a preveni metaloza, rana se spală, osul lezat se răzuiește și se extrag așchii osoase cu un jet de soluție salină. Apoi, implantul se fixează în canelură până se oprește și se fixează în os cu lovituri ușoare ale unui ciocan chirurgical printr-un dorn. Corectitudinea operației este indicată de:

1. Implantul este imobil și stabilizat în os.
2. Partea sa intraosoasă este imersată sub placa corticală.
3. Gâtul este la nivelul periostului.
4. Elementul de susținere al implantului este situat paralel cu dinții de susținere.
5. Există un spațiu de 2-3 mm între partea de susținere și dinții opuși.
6. Se menține o distanță de 5-7 mm între canalul mandibular și implant sau sinusul aerian și implant.

În locurile cu cea mai mare tensiune a lambourilor, plaga se suturează cu fir de poliamidă. Operația durează 30-40 de minute.

Pacienților li se recomandă igiena orală: irigare cu decoct de mușețel cu o cantitate mică de peroxid de hidrogen, soluție de furacilină, citral, lizozim artificial (din albuș de ou de pui). După operație, se prescrie un analgezic pe cale orală.

La o săptămână după operație, firele de sutură sunt îndepărtate și se efectuează o radiografie de control.

Este mai ușor să se efectueze o intervenție chirurgicală la nivelul maxilarului superior: țesutul osos este mai puțin dens. În caz contrar, intervențiile chirurgicale la nivelul maxilarului superior și inferior nu prezintă diferențe notabile.

Controlul radiografic postoperator după 5-7 zile permite evaluarea corectitudinii poziției implantului, a relațiilor acestuia cu structurile anatomice și oferă o idee despre resorbția și apoziția țesutului osos. Normalizarea densității modelului osos din jurul implantului indică finalizarea procesului de încorporare a structurii. Examinarea membranei mucoase din zona de implantare permite evaluarea prezenței sau absenței fenomenelor inflamatorii.

În marea majoritate a cazurilor, plaga chirurgicală se vindecă prin intenție primară, dar există întotdeauna riscul de infecție în cavitatea bucală. Pentru a preveni acest lucru, se acordă o atenție deosebită igienei orale.

La două luni după operație, încep repararea defectului dentar, limitat pe o parte de un implant. Condițiile necesare pentru aceasta sunt imobilitatea implantului și absența fenomenelor inflamatorii la nivelul mucoasei din jurul acestuia.

Dinții naturali de susținere care limitează defectul (de preferință doi adiacenți) sunt prelucrați folosind metoda obișnuită. Pentru obținerea amprentelor se utilizează materiale de amprentare din silicon.

VV Los preferă modelele de proteze turnate pe loc, deoarece, în opinia sa, acestea au proprietăți medicale și biologice superioare. Pentru a reduce sarcina asupra elementelor de susținere la modelarea părții intermediare a protezei de punte, el reduce suprafața de masticare a acesteia cu 1/3. Partea intermediară nu trebuie să depășească trei dinți în lungime. După verificarea designului, proteza de punte este fixată pe elementele de susținere cu ciment.

După o anumită perioadă de adaptare (cu 1-2 săptămâni mai mult decât de obicei), o astfel de proteză, fixată pe un implant și dinți, dă un efect funcțional complet satisfăcător.

La Universitatea Națională de Medicină din Ucraina, un grup de autori a dezvoltat o nouă metodă de introducere chirurgicală a implanturilor cilindrice intraosose „Metoda de restaurare a defectelor frontale ale rândurilor dentare”). Această operație se desfășoară în două etape: prima este formarea unui alveolă artificială în procesul alveolar al maxilarului, a doua este introducerea și fixarea implantului cilindric intraosos.

Pentru a preveni traumatismele osoase excesive și posibilele complicații rezultate din supraîncălzirea acestuia în timpul forajului, precum și pentru a extinde indicațiile de implantare în cazurile de proces alveolar îngust (apare în 49,1% din cazuri), se efectuează pregătirea chirurgicală a acestuia, care se desfășoară după cum urmează: sub anestezie locală, în membrana mucoasă din centrul procesului alveolar se realizează un orificiu rotund cu diametrul de 2,5-3,0 mm cu un perforator, care este cu 0,5 mm mai mic decât diametrul gâtului implantului. Acest lucru duce la faptul că, după introducerea implantului, membrana mucoasă acoperă strâns gâtul acestuia și formează o „manșetă” epitelială în jurul acestuia, rezultând în faptul că nu este nevoie să se disece țesuturile moi, să se aplice și apoi să se îndepărteze suturile. Apoi, folosind perforatoare osoase, secvențial, datorită compactării osului spongios, se creează un canal în care este înfipt un știft expansiv. După două săptămâni, se efectuează a doua etapă: se îndepărtează știftul de expansiune și se formează un canal intraosos folosind poansoane osoase de dimensiunea corespunzătoare, corespunzătoare dimensiunii implantului, în care acesta este încastrat.

Pentru a decide asupra alegerii designului implantului, este necesar să se țină cont de structura morfo-funcțională a procesului alveolar. În acest scop, Yu. V. Vovk, PY Galkevich, IO Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) determină caracteristicile structurii verticale a procesului alveolar înainte de operație folosind metode clinico-instrumentale-radiologice; cu toate acestea, GG Kryklyas, VA Lubenets și OI Sennikova (1998) au stabilit 7 variante de relief orizontal al proceselor alveolare edentate expuse de chirurg și, prin urmare, consideră că chirurgul poate decide asupra alegerii structurii implantului numai după ce a expus creasta procesului alveolar și a studiat relieful acesteia.

Utilizarea implanturilor intraosoase deschide posibilități largi pentru protezele dentare cu structuri de punți fixe care pot servi timp îndelungat, prevenind dezvoltarea deformărilor secundare atât la nivelul maxilarelor, cât și la nivelul arcadelor dentare.