Traheotomie

Traheotomia este o intervenție chirurgicală urgentă și, în alte cazuri, planificată, efectuată atunci când apare obstrucția respiratorie a laringelui sau traheei, ducând la sufocare. Scopul principal al traheotomiei urgente este de a salva viața pacientului, iar apoi pentru intubație se utilizează anestezie, administrarea de medicamente în trahee și bronhii, aspirarea conținutului patologic din spațiul subglotic și secțiunile subiacente etc.

Traheotomia este împărțită în superioară și inferioară, în funcție de disecția traheei, deasupra sau dedesubtul istmului glandei tiroide. Locul deschiderii traheei trebuie să fie întotdeauna sub locul îngustării acesteia, altfel operația nu își atinge scopul. De asemenea, se ia în considerare vârsta: la copii, distanța dintre istmul glandei tiroide și stern este relativ mai mare decât la adulți, la care deplasarea fiziologică în jos a laringelui în timpul dezvoltării sale a fost deja finalizată; în plus, la copiii mici, istmul acoperă inelele superioare ale traheei și este strâns atașat prin fascie de marginea inferioară a cartilajului cricoid, motiv pentru care este imposibil să îl tragi în jos pentru a efectua o traheotomie superioară; prin urmare, la copii, este preferabil să se efectueze o traheotomie inferioară, iar la adulți - o traheotomie superioară, care este mai convenabilă din punct de vedere tehnic. Totuși, în cazul unor fenomene inflamatorii severe la nivelul laringelui, în special în caz de amigdalită laringiană, abcese și flegmoane ale laringelui, perichondrită, este recomandabil să se efectueze o traheotomie inferioară, distanțăndu-se astfel de sursa inflamației.

În cazuri de urgență, traheotomia se efectuează cu măsuri pregătitoare minime, uneori chiar fără acestea, fără anestezie și chiar la patul pacientului sau în condiții de teren cu mijloace improvizate. Astfel, odată ce O. Khilov a trebuit să deschidă traheea pe palier cu o furcă de masă; rezultatul a fost încununat de succes.

Cel mai convenabil este să se efectueze o traheotomie „pe tub”, adică cu traheea intubată. De obicei, o astfel de traheotomie se efectuează atunci când tubul de intubație se află în trahee mai mult de 5-7 zile, iar pacientul continuă să aibă nevoie fie de ventilație artificială, fie poate fi transferat la respirație independentă, care, însă, nu se poate face pe cale naturală. Transferul pacientului la respirație „traheotomică” previne apariția escarelor la nivelul laringelui și permite efectuarea diverselor intervenții la nivelul acestuia, dacă este necesar.

Există două tipuri de deschidere a traheei pentru a asigura respirația paralaringiană a pacientului: traheotomia și traheostomia. Traheotomia se limitează la deschiderea traheei (transversal sau longitudinal) pentru utilizarea temporară a unei canule de traheotomie sau a unui tub de intubație. Traheotomia se utilizează atunci când este necesară utilizarea pe termen lung sau permanentă a deschiderii făcute în trahee, de exemplu, în cazul unei intervenții chirurgicale plastice iminente la laringe sau după extirparea acestuia din cauza cancerului. În acest ultim caz, se decupează în peretele traheei o deschidere cu un diametru de până la 10-12 mm, iar marginile acesteia sunt suturate la piele. În acest fel, se formează o traheostomie pentru utilizare pe termen lung. Când dispare necesitatea unei traheostomii, aceasta se închide plastic cu o clapă de piele pe piciorul de alimentare.

Principalele instrumente utilizate pentru efectuarea unei traheotomii sunt un bisturiu ascuțit (de traheotomie), un dilatator Trousseau cu două sau trei lame, un set de tuburi de traheotomie de diferite dimensiuni (nr. 1-7 mm, nr. 2-8 mm, nr. 3-9 mm, nr. 4-10 mm, nr. 5-10,75 mm, nr. 6-11,75 mm), precum și o serie de instrumente auxiliare (cârlig cu un singur vârf, cârlige, retractoare, cleme Kocher și Pean etc.).

În timpul unei traheotomii planificate (obișnuite), sunt prevăzute următoarele măsuri pregătitoare (conform VK Suprunov, 1963). Cu o zi înainte, pacientului i se prescriu sedative, iar noaptea - un somnifer. Cu 20 de minute înainte de intervenția chirurgicală, se administrează premedicație standard cu introducerea de atropină și difenhidramină. De obicei, pacientul este așezat pe spate cu capul dat pe spate și se plasează un suport sub spate la nivelul omoplaților. Dacă pacientul are dificultăți de respirație din cauza obstrucției laringelui, atunci această poziție crește brusc această dificultate, în astfel de cazuri, pacientului i se dă această poziție imediat înainte de incizie. După tratarea pielii cu alcool, se face o zgârietură verticală de-a lungul liniei mediane cu spatele bisturiului, marcând astfel linia viitoarei incizii.

Anestezia se produce prin injectarea unei soluții anestezice sub piele și în țesuturile mai profunde, concentrându-se pe poziția laringelui și traheei (20-30 ml de soluție de novocaină 0,5-1% cu adăugarea a 1 picătură de soluție de adrenalină 1:1000 la 1 ml de novocaină). Locurile de injectare și direcțiile de injectare a soluției anestezice sunt prezentate în Fig. 353, a.

Tehnica traheotomiei superioare

Chirurgul stă în partea dreaptă a pacientului, asistentul pe cealaltă parte, iar asistenta chirurgicală la masa pentru instrumente chirurgicale în dreapta asistentului. Chirurgul fixează laringele cu degetele arătător și anul trei, iar al doilea deget este plasat în spațiul dintre cartilajele tiroidian și cricoid. Aceasta asigură o fixare fiabilă a laringelui și retenția acestuia în planul median. Se face o incizie în piele de-a lungul liniei mediane marcate anterior; aceasta începe sub proeminența cartilajului tiroidian și continuă în jos cu 4-6 cm la adulți și 3-4 cm la copii. Pielea cu țesut subcutanat și aponevroză este disecată; sângerarea din artere și vene este oprită prin cleme hemostatice și bandajată.

Secvența corectă este: mai întâi, capătul canulei este introdus în lumenul traheei din lateral; numai după ce capătul canulei a intrat în trahee, tubul de traheotomie este mutat în poziție verticală, în timp ce scutul canulei este instalat orizontal.

La efectuarea unei traheotomii superioare, este necesar să se evite lezarea cartilajului cricoid, deoarece acest lucru poate duce la condropericondrită a acestuia, cu dezvoltarea ulterioară a unei stenoze persistente. Vasele de sângerare, dacă starea pacientului permite, se ligează cel mai bine înainte de deschiderea traheei, altfel acestea trebuie lăsate sub cleme. Nerespectarea acestei reguli duce la pătrunderea sângelui în trahee, ceea ce provoacă tuse, creșterea presiunii intratoracice și arteriale și creșterea sângerărilor.

Traheotomie inferioară

Traheotomia inferioară este o operație mai complicată decât cea superioară, deoarece traheea la acest nivel deviază profund înapoi și este împletită cu o rețea densă de vase venoase. În 10-12% din cazuri, un vas anormal, a. ima tiroidiană, trece prin această zonă - artera cea mai joasă și cea mai profundă, a cărei leziune provoacă sângerări severe, dificil de oprit.

Pielea este incizată de la marginea inferioară a cartilajului cricoid de-a lungul liniei mediane până la fosa jugulară. După incizia pielii, a țesutului subcutanat și a aponevrozei, se face incizia bontă între mușchii sternohioidieni, se împarte țesutul conjunctiv lax de pe trahee și se expune traheea.

Incizia țesuturilor moi ale suprafeței anterioare a gâtului se efectuează astfel încât să nu se lezeze istmul glandei tiroide și procesul piramidal instabil care emană din acesta. În cazul traheotomiei superioare, trebuie știut că marginea superioară a istmului se află la nivelul primului cartilaj traheal, mai rar - II sau III. La copii, acesta este situat ceva mai sus, atingând cartilajul cricoid și acoperindu-l. Istmul acoperă 2-3 inele superioare ale traheei, prin urmare, în cazul traheotomiei superioare, acesta este separat și tras în jos cu un cârlig bont. În efectuarea acestei etape a operației, trebuie ținut cont de faptul că istmul este acoperit în față de mușchii sternohioidieni, deasupra cărora se află placa pretraheală, apoi placa superficială a fasciei cervicale și, în final, pielea. De-a lungul liniei mediane a gâtului, corespunzătoare intervalului dintre marginile mediale ale mușchilor sternohioidieni, istmul este acoperit doar de aderențe în acest loc cu foițele fasciale și piele. Pentru a separa istmul și a-l deplasa în jos pentru a expune inelele superioare ale traheei, mușchii sternohioidieni drept și stâng sunt depărtați brusc, după ce i-au eliberat mai întâi de patul fascial, apoi fibrele care leagă istmul de foițele fasciale și piele sunt disecate. Inelele II și III ale traheei, expuse în acest fel, sunt disecate de jos în sus, perforând bisturiul cu lama spre exterior, pentru a nu leza peretele posterior al traheei, lipsit de cartilaj (traheotomie longitudinală). Cu o incizie longitudinală a țesuturilor moi, este posibilă o deschidere transversală a traheei (traheotomie longitudinal-transversă conform lui V.I. Voyachek), efectuată între inelele II și III, în timp ce bisturiul este perforat în spațiul dintre ele, format din țesut fibros dens, din lateral, cu lama în sus, până la o adâncime care permite penetrarea imediată în cavitatea traheală. Un semn al acestui fapt este eliberarea de aer prin incizie, însoțită de stropi de mucus și sânge, precum și de tuse. Această etapă este extrem de importantă, deoarece în unele boli inflamatorii și infecțioase ale traheei, membrana mucoasă a acesteia se desprinde deosebit de ușor de perichondru, ceea ce poate crea o impresie falsă de penetrare în lumenul traheei, implicând o eroare gravă - introducerea tubului de traheotomie nu în lumenul traheei, ci între peretele acesteia și membrana mucoasă decojită. Pentru traheostomie în peretele anterior al traheei, asistentul trage traheea înainte cu un cârlig și o ține strict de-a lungul liniei mediane, iar chirurgul o deschide cu o incizie longitudinală sau transversală.

Caracteristici, dificultăți și complicații ale traheotomiei

În cazul stenozei laringiene severe, plasarea unei perne sub umerii pacientului și aruncarea capului pe spate crește brusc stenoza, până la asfixie. În aceste cazuri, traheotomia se efectuează în poziție așezată: capul pacientului este aruncat puțin pe spate și ținut în această poziție de către un asistent, iar medicul operator se așează pe un scaun jos în fața pacientului. Toate celelalte acțiuni se efectuează așa cum este descris mai sus.

Uneori, dacă asistentul, după ce a apucat traheea împreună cu țesuturile moi, o mișcă într-o parte, apare dificultatea de a o găsi. Situația în aceste cazuri poate deveni amenințătoare, mai ales în cazul unei traheotomii urgente. Dacă obstrucția traheei poate fi găsită în decurs de 1 minut, iar pacientul se află într-o stare de obstrucție completă sau aproape completă a tractului respirator, atunci se efectuează imediat una dintre următoarele intervenții chirurgicale:

1. disecția arcului cartilajului cricoid împreună cu ligamentul cricotiroidian;
2. disecția cartilajului tiroidian (tireotomie);
3. disecția întregului laringe (laringotomie), iar apoi, când respirația este restabilită și s-au efectuat măsurile de resuscitare necesare, se efectuează o traheotomie tipică, iar părțile disecate ale laringelui sunt suturate strat cu strat.

Dacă o traheotomie nu reușește să ocolească o glandă tiroidă mărită brusc, istmul acesteia este traversat între două cleme hemostatice aplicate anterior. O astfel de intervenție chirurgicală asupra traheei se numește traheotomie medie sau intermediară.

În unele cazuri, dacă modificările anatomice ale laringelui permit, intubația traheală cu ventilație artificială se efectuează înainte de traheotomie, iar după o oarecare ameliorare a stării pacientului, traheotomia se efectuează „pe tub”, apoi traheotomia se efectuează în condiții „confortabile”.

Complicațiile în timpul traheotomiei apar de obicei fie pentru că aceasta este efectuată târziu (așa-numita traheotomie pe un „cadavru”, adică în timpul morții clinice care se apropie sau este deja survenită, fie în caz de insuficiență cardiovasculară acută). În primul caz, este necesară deschiderea traheei cât mai curând posibil, începerea ventilației artificiale și a măsurilor de resuscitare, în al doilea caz, simultan cu deschiderea urgentă a traheei și administrarea de oxigen, se efectuează o terapie complexă pentru menținerea activității cardiace. Alte complicații și erori includ lezarea peretelui posterior al traheei, a unui vas mare, desprinderea membranei mucoase și introducerea unui tub între aceasta și inelele traheale, ceea ce crește considerabil asfixia. În primul caz, nu se ia nicio măsură, deoarece canula introdusă acoperă leziunea, care se închide spontan prin procesul de vindecare. În alte cazuri, erorile sunt corectate în timpul intervenției chirurgicale.

După traheotomie, cele mai frecvente complicații sunt emfizemul subcutanat și pneumonia de aspirație. Emfizemul subcutanat apare după suturarea strânsă a marginilor plăgii în jurul canulei, iar aceasta din urmă nu se potrivește strâns cu orificiul făcut în trahee, iar aerul trece parțial între canulă și marginea orificiului în țesut. Emfizemul, cu examinarea neatentă a pacientului (examinarea după traheotomie se efectuează la fiecare 10-15 minute timp de o oră), se poate răspândi pe zone extinse ale corpului (piept, abdomen, spate), ceea ce, în general, nu este plin de consecințe grave pentru pacient. În același timp, răspândirea emfizemului la mediastin este o complicație gravă, deoarece provoacă compresia vaselor mari, a plămânilor și a inimii.

Emfizemul subcutanat apare de obicei imediat după aplicarea bandajului și se recunoaște prin umflarea pielii de pe peretele anterior al gâtului și crepitația caracteristică la palparea acestei umflături. În acest caz, este necesară îndepărtarea bandajului, slăbirea parțială a firelor de sutură și aplicarea unui bandaj nou, într-o formă slăbită.

O complicație gravă a traheotomiei este pneumotoraxul, care apare ca urmare a rupturii pleurei parietale sau viscerale, a alveolelor sau a bronhiilor. Această complicație poate apărea în cazul unei traheotomii efectuate necorespunzător, în care apare un mecanism valvular - o inhalare ușoară și o expirare dificilă. Pneumotoraxul este o acumulare de aer în cavitatea pleurală din cauza încălcării etanșeității plămânului, traheei sau bronhiei. Dacă în timpul inhalării aerul este aspirat în cavitatea pleurală, iar în timpul expirației există un obstacol în calea ieșirii sale (un mecanism de supapă de sens unidirecțional) din cauza închiderii defectului, apare un pneumotorax valvular (tensiune, valvă). Pneumotoraxul rezultat în urma traheotomiei poate fi clasificat atât ca pneumotorax spontan, cât și ca pneumotorax traumatic. Principalele simptome ale pneumotoraxului spontan sunt durerea toracică bruscă, senzația de lipsă de aer din cauza compresiei plămânului de către aerul care se acumulează în cavitatea toracică sau a colapsului acestuia. Uneori apar cianoză și tahicardie, în cazuri rare este posibilă o scădere a tensiunii arteriale. În timpul examinării, se observă o întârziere a jumătății toracelui în timpul respirației. La copiii mici, uneori se observă o umflare a jumătății afectate a toracelui. Pe partea afectată, nu se palpează fremitus vocal, se determină un sunet de percuție de cutie, sunetele respiratorii sunt slăbite sau nu se aud. Diagnosticul final se stabilește prin examinare cu raze X (se detectează acumularea de gaz în cavitatea pleurală și, în consecință, colapsul plămânilor). Pentru ameliorarea durerii, se administrează morfină, omnopon; se efectuează oxigenoterapie. În cazul agravării progresive a stării pacientului (dispnee crescândă, cianoză, scădere bruscă a tensiunii arteriale etc.) cauzată de pneumotoraxul valvular, este necesară efectuarea urgentă a puncției pleurale în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare, prin care se aspiră aerul din cavitatea pleurală. Acești pacienți sunt evacuați în departamentul de chirurgie toracică, unde primesc îngrijiri specializate.

Apariția pneumoniei de aspirație este prevenită prin hemostază atentă înainte de deschiderea traheei și prin prescrierea de antibiotice. Complicațiile rare includ sângerări cu rezultat fatal rapid (în câteva minute) din trunchiul brahiocefalic, deteriorat în timpul intervenției chirurgicale sau ulterior ca urmare a unui ulcer de presiune de la canula traheotomiei sau erodarea peretelui vasului din cauza infecției.

Îngrijirea unui pacient traheotomizat în absența unei alte afecțiuni patologice care necesită asistență specială este simplă. Se efectuează curățarea periodică a tubului interior, se instilează enzime proteolitice în acesta pentru a lichefia secreția mucoasă uscată și, dacă este necesar, se administrează antibiotice amestecate cu hidrocortizon pentru a reduce edemul postoperator al mucoasei. În unele cazuri, cu secreții abundente din trahee, acestea sunt aspirate cu un cateter subțire de cauciuc. Necesitatea schimbării tubului exterior apare rar, în principal în primele zile după operație. La schimbarea tubului exterior, pacientul este poziționat în același mod ca în timpul operației și, înainte de introducerea tubului, rana este întinsă cu cârlige, iar deschiderea traheotomiei este întinsă cu un dilatator Trousseau. Trebuie avut în vedere faptul că deschiderea traheotomiei fără canulă în ea are capacitatea de a se închide rapid, în câteva minute, astfel încât îndepărtarea tubului exterior și înlocuirea acestuia cu unul nou ar trebui să aibă loc aproape imediat, acest lucru fiind deosebit de important în cazul unei traheotomii inferioare, când deschiderea traheotomiei se află într-o rană profundă.

La sfârșitul operației, se aplică un bandaj special, prin urechile scutului canulei de traheotomie se trec două legături lungi de tifon, care formează 4 capete, legate în jurul gâtului cu un nod cu o „fundătură” laterală. Sub scut se așează așa-numitele pantaloni de jos - mai multe șervețele de tifon pliate împreună cu o tăietură la mijloc până la jumătate, în care se introduce tubul. Un al doilea șervețel pliat în mai multe straturi se așează sub capetele superioare ale acestui șervețel. Apoi, deasupra deschiderii tubului de traheotomie, se aplică un bandaj din tifon. După aceasta, direct sub scut se așează un „șorț” din pânză uleiată medicală cu o tăietură pentru tub, astfel încât secrețiile acestuia să nu îmbibe bandajul. „Șorțul” se leagă de gât cu ajutorul unor legături atașate la capetele sale superioare, în același mod ca și canula de traheotomie.

Este important să se aibă grijă de pielea din jurul traheostomiei, care, chiar și cu măsuri adecvate, este adesea supusă macerării și inflamației. Pansamentul trebuie să fie întotdeauna uscat, iar pielea trebuie lubrifiată gros cu unguent de zinc amestecat cu corticosteroizi și antibiotice (dacă apar complicații pustulare) înainte de aplicarea pansamentului sau la schimbarea acestuia.

Decanularea - îndepărtarea canulei de traheotomie - este importantă în tratamentul unui pacient traheotomizat. Decanularea se efectuează atunci când permeabilitatea laringelui și a traheei este restabilită persistent, ceea ce este determinat de capacitatea pacientului de a respira liber pentru o perioadă lungă de timp cu deschiderea externă a tubului închisă sau când aceasta este îndepărtată, precum și în prezența unei voci sonore și a datelor laringoscopice corespunzătoare.

După cum au remarcat VF Undrits (1950), A. I. Kolomiychenko (1958) și alții, în afecțiunile acute ale laringelui și traheei, decanularea poate fi adesea efectuată după câteva ore sau zile, cu condiția ca obstrucția care a cauzat stenoza laringiană (corp străin sau edem inflamator) să fie eliminată stabil prin măsuri terapeutice adecvate. Doar deteriorarea țesuturilor profunde ale laringelui și traheei (intubație prelungită și prezența unui corp străin, traumatisme și perturbarea scheletului de susținere al laringelui, perichondrită etc.) împiedică decanularea precoce. După cum a remarcat A. I. Kolomiychenko (1958), uneori, mai des la copii, decanularea este dificilă din cauza anumitor tulburări funcționale (spasmofilie etc.): imediat după decanulare, copilul începe să se sufoce, protestând împotriva trecerii aerului care i-a devenit mai puțin convenabilă. Acest reflex de instalare poate fi suprimat prin restricții temporare periodice ale respirației prin tub, după care copilul percepe îndepărtarea acestuia din urmă cu ușurare. În procesele cronice care provoacă modificări persistente la nivelul laringelui (tumori, infiltrate sclerotice, papilomatoză, proces cicatricial, paralizie etc.), decanularea în stadiile incipiente este imposibilă, iar în stadiile ulterioare este întotdeauna mai mult sau mai puțin dificilă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]