Terapia cu comă de insulină

Insulinoterapia este o denumire generală pentru metodele de tratament bazate pe utilizarea insulinei; în psihiatrie, este o metodă de tratare a pacienților cu boli mintale utilizând doze mari de insulină care provoacă o stare comatoasă sau subcomatoasă, numită șoc insulinic sau terapie insulincomatoasă (IT).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicații pentru terapia cu insulină în comă

În condițiile moderne, indicația tipică și cea mai frecventă pentru IT este un atac acut de schizofrenie cu predominanță de simptome halucinatorii-paranoide și o durată scurtă a procesului. Cu cât atacul este mai aproape în timp de debutul bolii, cu atât sunt mai mari șansele de succes. Dacă boala are o natură cronică prelungită, atunci IT este rar utilizată, în principal în cazul unui curs asemănător unui atac al procesului. Terapia cu insulină în comă, ca metodă intensivă de tratament, este utilizată pentru schizofrenia recurentă cu sindroame psihopatologice (în special, sindromul Kandinsky-Clerambault) și psihoze schizoafective cu rezistență pronunțată. Dozele subcomatoase și hipoglicemice de insulină pot fi, de asemenea, prescrise pentru psihoze involutive, stări reactive prelungite și PDM. Un caz special, când practic nu există alternativă la IT, este psihoza schizofrenică acută cu intoleranță completă la psihofarmacoterapie. Indicațiile pentru IT forțată nu diferă de indicațiile pentru IT standard. Terapia cu insulină în comă ajută la creșterea duratei remisiunilor și la îmbunătățirea calității acestora.

Pregătire

Terapia cu insulină în comă necesită consimțământul informat obligatoriu din partea pacientului (cu excepția cazurilor urgente). Pentru pacienții incapabili sau minori, consimțământul este dat de reprezentantul lor legal. Înainte de începerea tratamentului insulinic, concluzia comisiei de expertiză clinică este trecută în istoricul medical.

Pentru efectuarea IT, este nevoie de o cameră separată dotată cu instrumentele necesare și un set de medicamente, o asistentă medicală instruită în această metodă și un infirmier. Terapia cu insulină în comă este o metodă tipică de psihorreanimatologie. Cel mai bun loc pentru a o efectua este o unitate de psihorreanimatologie.

Înainte de efectuarea IT, pacientul trebuie să fie supus unui studiu: analiză generală de sânge și urină, analiză biochimică a sângelui cu determinarea obligatorie a nivelului de zahăr și studiul „curbei glicemiei”, radiografie toracică, electrocardiografie. Pentru a decide internarea la IT, se prescrie o consultație cu un terapeut. Alte studii pot fi prescrise pe baza indicațiilor individuale. Pacientul nu trebuie să mănânce nimic după cină, în ziua precedentă zilei IT. Ședința se efectuează dimineața pe stomacul gol. Pe durata ședinței, pacientul este fixat în poziție culcat. Înainte de ședință, pacientul este rugat să golească vezica urinară. Apoi este dezbrăcat (pentru a accesa venele, pentru a permite un examen fizic complet) și acoperit. Membrele trebuie fixate în siguranță (în caz de excitații hipoglicemice).

Metode de terapie a comatului cu insulină

Există mai multe metode de terapie a comei cu insulină. Metoda Zakel este clasică. Este utilizată și astăzi. În primele zile, se selectează o doză de comă, care se administrează în zilele următoare. Pacienții sunt ținuți în comă de la câteva minute până la 1-2 ore. Coma cu insulină este oprită prin administrarea intravenoasă a 20-40 ml de soluție de glucoză 40%. Pacientul își recapătă rapid cunoștința și începe să răspundă la întrebări. Cursul tratamentului poate consta într-un număr diferit de ședințe: de la 8 la 35 sau mai mult. Numărul de come în cadrul tratamentului este individual, în funcție de tolerabilitatea terapiei și de dinamica afecțiunii.

Au existat, de asemenea, metode subșoce și fără șoc, metode cu curs prelungit și comă prelungită, metode cu șocuri repetate și administrare intravenoasă de insulină. IT a fost utilizată inițial ca monoterapie, iar odată cu apariția noilor metode, a început să fie utilizată în combinație cu medicamente psihotrope, terapie electroconvulsivă și alte tipuri de tratament.

Etapa dezvoltării naturale a teoriei și practicii IT a fost modificarea modernă a IT propusă de Institutul de Cercetare Psihiatrică din Moscova al Ministerului Sănătății al RSFSR în anii '80 - terapia forțată cu insulină în comă. Această metodă a fost dezvoltată pe baza unor studii speciale ale IT tradiționale și a dinamicii dezvoltării unei stări comatoase. Centrul Regional de Psihorreanimatologie din Moscova, după ce a „perfecționat” cu atenție metoda, a inclus tema IT forțată în programul de formare pentru psihorreanimatologi.

Principalele diferențe și avantaje ale forțatei față de IT-ul standard:

• administrarea intravenoasă de insulină la o rată strict specificată, care are propriile efecte specifice asupra organismului, diferite de administrarea subcutanată sau intravenoasă pe cale injectabilă;
• realizarea rapidă a comăi din cauza epuizării forțate a depozitelor de glicogen, din cauza căreia există o reducere semnificativă a duratei cursului;
• o reducere naturală a dozei de insulină pe parcursul tratamentului, în loc să o crească prin administrarea IT standard;
• efectul terapeutic se poate manifesta chiar înainte de dezvoltarea stărilor comatoase;
• monitorizare mai avansată a stării pacientului și a gestionării acestuia în timpul ședinței, reducând astfel numărul de complicații.

În cazul IT forțat, este important să se respecte cerințele privind calitatea și puritatea insulinei datorită probabilității crescute de a dezvolta flebită și alergii. În cazul oricărui tip de terapie cu insulină, sunt potrivite doar insulinele cu acțiune scurtă, iar utilizarea oricăror insuline cu acțiune prelungită este strict inacceptabilă.

Pentru primele sesiuni de IT forțată, autorii metodei au propus o rată de administrare a insulinei stabilită empiric de 1,5 UI/min, care, cu o doză inițială standard de 300 UI, are ca rezultat o durată a sesiunii de 3,5 ore. Conform lui A. I. Nelson (2004), sesiunile decurg ceva mai ușor dacă rata de administrare a insulinei este de 1,25 UI/min, iar doza standard inițială de 300 UI este administrată pe parcursul a 4 ore. Este acceptat empiric să se mențină rata de administrare a insulinei astfel încât 1/240 din doza planificată pentru o anumită sesiune să intre în sângele pacientului în decurs de un minut. Acest lucru asigură o rată adecvată de reducere a glicemiei.

Întregul curs de tratament poate fi împărțit în trei etape.

1. Etapa de epuizare a glicogenului (de obicei 1-3 ședințe), în timpul căreia doza de insulină administrată este constantă și se ridică la 300 UI, iar profunzimea hipoglicemiei înainte de oprirea ședinței standard crește.
2. Etapa de reducere a dozelor de insulină (de obicei, ședința a 4-a-6-a), când apare coma înainte de administrarea dozei complete calculate a medicamentului.
3. Stadiul de „platou comatoz” (de obicei, de la a 7-a ședință până la sfârșitul curei), când doza comatoasă este stabilă sau sunt posibile fluctuații minore ale acesteia, doza medie comatoasă este de 50 UI.

Ameliorarea hipoglicemiei

Încă de la prima ședință, hipoglicemia este oprită complet (chiar dacă nu au existat semne de hipoglicemie în timpul ședinței) prin administrarea intravenoasă a 200 ml de soluție de glucoză 40%, prin perfuzare, la viteza maximă posibilă. Imediat după restabilirea stării de conștiență, se administrează oral 200 ml de sirop de zahăr cald (în proporție de 100 g de zahăr la 200 ml de apă). Dacă oprirea completă nu se efectuează încă de la prima ședință, pot apărea come hipoglicemice repetate. Oprirea hipoglicemiei trebuie începută după 3 minute de la momentul în care pacientul se află în comă. Stările comatoase mai lungi, recomandate anterior, contribuie la dezvoltarea unei come prelungite și nu cresc eficacitatea tratamentului.

Ședințele de terapie cu insulină în comă ar trebui să se desfășoare zilnic, fără pauze în weekenduri. Organizarea muncii prevede prezența constantă a personalului calificat și toate celelalte condiții pentru desfășurarea ședințelor zilnice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Durata tratamentului cu insulină în comă

Numărul aproximativ de ședințe de comă este de 20, însă sunt posibile fluctuații individuale în durata tratamentului (5-30). Baza pentru încheierea tratamentului este eliminarea stabilă a simptomelor psihopatologice. Pe parcursul întregului tratament, este necesară o evaluare calificată a stării mentale a pacientului.

În timpul procedurii IT, riscul de boli infecțioase crește, prin urmare este necesar să se efectueze tratamentul într-o cameră uscată și caldă, să se schimbe prompt hainele ude ale pacientului, să se examineze zilnic pentru boli inflamatorii și să se măsoare temperatura de cel puțin două ori pe zi.

Înainte de a desfășura un curs IT, este necesar să se obțină opinia comitetului de experți clinici și consimțământul informat al pacientului. O măsură importantă este documentarea atentă a fiecărei sesiuni, ceea ce crește siguranța pacientului și protejează personalul de acuzații de acțiuni necorespunzătoare.

Secțiuni ale „Fișei de terapie pentru coma cu insulină”:

• numele de familie, prenumele și patronimul pacientului, greutatea corporală, vârsta, departamentul spitalului, medicul curant;
• monitorizarea ședințelor - la fiecare jumătate de oră, se notează parametrii hemodinamici, starea de conștiență, semnele somatice de hipoglicemie, precum și complicațiile și măsurile de tratament în curs;
• doza de insulină prescrisă și administrată, viteza de administrare;
• metodă de oprire a hipoglicemiei cu indicarea dozelor de carbohidrați;
• premedicație;
• glicemie și alte teste;
• semnătura medicului și a asistentei medicale.

La sfârșitul fiecărei ședințe, medicul prescrie doza de insulină pentru următoarea ședință în „Fișa IT” și introduce instrucțiuni suplimentare pentru desfășurarea ședinței. La sfârșitul cursului, „Fișa IT” este lipită în dosarul medical.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Factorii care afectează eficiența

În anumite cazuri, IT oferă un efect mai bun și mult mai stabil decât tratamentul cu medicamente psihotrope. Se știe că efectul IT este semnificativ mai mare decât frecvența remisiunilor spontane. În cazurile cu un istoric al bolii de până la șase luni, eficacitatea IT este de 4 ori mai mare decât frecvența remisiunilor spontane, cu un istoric al bolii de 0,5-1 an - de 2 ori. În stadiile avansate ale inițierii tratamentului, diferențele sunt mai puțin semnificative. Efectul IT în schizofrenie depinde în mare măsură de sindromul format până la începutul tratamentului. Cele mai bune rezultate ale terapiei cu insulină se obțin în cazul sindroamelor halucinator-paranoid și paranoid (dar nu paranoid). Eficacitatea IT este redusă în prezența fenomenelor de depersonalizare, a automatismelor mentale și a pseudohalucinațiilor, a sindroamelor apatoabulice și hebefrenice în tabloul clinic. La debutul sindromului Kandinsky-Clerambault, probabilitatea remisiunii prelungite după IT este mare, dar cu cât acest complex de simptome persistă mai mult, cu atât prognosticul terapeutic este mai rău. Atunci când se stabilesc indicațiile pentru IT, se acordă atenție și tipului de schizofrenie. Importanța tipului de evoluție este deosebit de mare dacă boala durează mai mult de un an. Cel mai mare efect se obține în cazul evoluției paroxistice și al schizofreniei recurente. Cu cât o schimbare în bine este detectată mai rapid în timpul IT, cu atât prognosticul este mai favorabil.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tratamente alternative

Odată cu apariția medicamentelor psihotrope, psihofarmacoterapia a înlocuit practic terapia insulinică pentru comă. Printre metodele de tratament al comei, terapia electroconvulsivă și terapia cu atropină pentru comă servesc drept alternativă la IT. În ultimii ani, metodele non-farmacologice utilizate în combinație cu metodele de comă pentru tratamentul pacienților cu rezistență terapeutică la medicamentele psihotrope au devenit larg răspândite. Astfel de metode includ hemosorbția, plasmafereza, iradierea sângelui cu ultraviolete și laser, terapia magnetică, acupunctura, oxigenarea hiperbarică și adaptarea la hipoxie periodică, terapia dietetică de descărcare etc. Metodele alternative de tratament includ, de asemenea, stimularea electromagnetică transcraniană, biofeedback-ul, privarea de somn, fototerapia și psihoterapia. Utilizarea diferențiată a metodelor enumerate permite un tratament de succes și rezultate ridicate la pacienții cu psihoze endogene rezistente la psihofarmacoterapie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Contraindicații

Există contraindicații temporare și permanente. Acestea din urmă sunt împărțite în relative și absolute. Contraindicațiile temporare includ procesele inflamatorii și bolile infecțioase acute, exacerbarea infecțiilor cronice și a proceselor inflamatorii cronice, precum și intoxicația medicamentoasă. Contraindicațiile absolute permanente includ bolile severe ale sistemelor cardiovascular și respirator, ulcerul peptic, hepatita, colecistita cu exacerbări frecvente, nefrosonefrita cu funcție renală afectată, tumorile maligne, toate endocrinopatiile, sarcina. Contraindicațiile relative permanente includ defectele valvei mitrale cu compensare persistentă, hipertensiunea arterială de gradul I-II, tuberculoza pulmonară compensată, bolile renale în stadiul de remisie. Contraindicația pentru IT este dezvoltarea slabă a venelor superficiale, ceea ce complică administrarea insulinei și ameliorarea hipoglicemiei.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Posibile complicații

În perioada IT sunt posibile următoarele complicații:

• agitație psihomotorie;
• hipoglicemie repetată;
• comă prelungită;
• spasme convulsive și crize epileptiforme;
• tulburări vegetative;
• flebită.

Agitația psihomotorie în timpul IT forțat apare mult mai rar și este mult mai puțin pronunțată decât în timpul IT tradițional. Mai des, agitația apare pe fondul stuporii. De obicei, este de scurtă durată și nu necesită proceduri speciale.

Hipoglicemia repetată cu IT forțată este mai puțin frecventă decât cu IT tradițională. Apare de obicei în a doua jumătate a zilei. Se administrează glucoză pentru a o opri.

Una dintre cele mai periculoase complicații este coma prelungită, extrem de rară în cazul IT forțată. Aceasta se tratează cu glucoză* sub controlul glicemiei. În unele cazuri, sunt necesare măsuri speciale de resuscitare. Tratamentul suplimentar cu insulină trebuie întrerupt.

În starea hipoglicemică, pot apărea spasme convulsive ale grupurilor musculare individuale, care nu necesită tratament special. În cazul generalizării convulsiilor, se prescrie terapie simptomatică suplimentară și se reduce doza de insulină pentru comă. Pot apărea crize epileptice. O singură criză epileptică nu este o contraindicație pentru terapia cu insulină, dar necesită tratament simptomatic. O serie de crize sau dezvoltarea de steatoze epileptice reprezintă o contraindicație serioasă pentru terapia cu insulină.

Tulburările vegetative care apar odată cu hipoglicemia se manifestă prin transpirație crescută, salivație, creșterea ritmului cardiac, scăderea sau creșterea tensiunii arteriale etc. Aceste tulburări nu servesc drept motiv pentru întreruperea tratamentului. Dacă starea pacientului se deteriorează brusc, atunci, pe lângă introducerea glucozei, se prescrie o terapie medicamentoasă suplimentară, după cum este indicat.

Flebita este relativ rară și nu reprezintă o contraindicație pentru IT. Terapia antiinflamatorie este recomandată pentru tratamentul acestei complicații.

Context istoric

Utilizarea metodelor de șoc a început odată cu descoperirea psihiatrului vienez Manfred Sakel. Încă din 1930, acesta a observat că evoluția simptomelor de sevraj la dependenții de morfină era atenuată semnificativ dacă hipoglicemia era indusă prin administrarea de insulină și post. În 1933, omul de știință a studiat efectul stărilor severe de inconștiență care apăreau după administrarea de insulină pe stomacul gol. Ulterior, Sakel a folosit terapia cu insulină comatoasă pentru a trata schizofrenia.

În 1935, a fost publicată monografia sa, care rezumă primele sale experimente.

Din acest moment, marșul triumfal al terapiei cu insulină-comatoasă a început în spitalele psihiatrice din întreaga lume. În țara noastră, această metodă a fost utilizată pentru prima dată în 1936 de către A. E. Kronfeld și E. Ia. Sternberg, care în 1939 au publicat Instrucțiunile pentru terapia cu șoc insulinic, o colecție de „Metodologie și tehnică de terapie activă a bolilor mintale” editată de V. A. Gilyarovsky și P. B. Posvyansky, precum și multe alte lucrări pe această temă. Recunoașterea rapidă și succesul terapiei cu șoc insulinic au fost asociate cu eficacitatea acesteia.

Complexitatea acestei metode este evidentă chiar și acum. În primii ani de aplicare a tehnologiei informației, când metoda nu fusese încă elaborată, rata mortalității a ajuns la 7% (conform lui Sakel însuși, 3%). Cu toate acestea, metoda a fost întâmpinată cu simpatie și s-a răspândit rapid. Atmosfera anilor treizeci a contribuit la acest lucru. Incurabilitatea, fatalitatea schizofreniei au devenit principala problemă a psihiatriei. O metodă activă de tratament era așteptată cu nerăbdare. Șocul hipoglicemic nu inspira temeri prin brutalitatea sa, deoarece metodele de combatere a acestuia erau cunoscute.

A. E. Lichko (1962, 1970), autorul primei și celei mai bune monografii pe această temă în Uniunea Sovietică, pe baza propriilor observații, a descris manifestările clinice ale hipoglicemiei insulinice conform principiului sindromic, a studiat mecanismul acțiunii insulinei asupra sistemului nervos central și a oferit recomandări practice privind metoda de tratament cu șoc insulinic al psihozelor.

Mecanismul efectului terapeutic al șocurilor insulinice în schizofrenie și alte psihoze a fost clarificat foarte lent. Șocurile insulinice rămân încă o metodă empirică de tratament, în ciuda numărului mare de teorii propuse în ultimele decenii. Toate ipotezele pot fi împărțite în două grupuri: unele se bazează pe observații clinice ale dinamicii tabloului psihopatologic în timpul tratamentului, altele - pe modificări fiziologice, biochimice și imunologice descoperite sub influența terapiei cu șoc insulinic.

Există două teorii comune care descriu mecanismul hipoglicemiei. Conform teoriei „ficatului”, insulina, acționând asupra hepatocitelor, crește formarea de glicogen din glucoză, ceea ce reduce eliberarea de glucoză din ficat în sânge. Conform teoriei „mușchiului”, cauza hipoglicemiei este că, sub influența insulinei, celulele musculare consumă intens glucoză din sânge. Există opinia că ambele mecanisme sunt importante în dezvoltarea hipoglicemiei.

Spre deosebire de teoriile „periferice”, au fost propuse teorii ale acțiunii insulinei asupra sistemului nervos central, pe baza cărora au apărut studii privind natura reflexă condiționată a hipoglicemiei insulinice. În primele ipoteze care descriu acțiunea insulinei asupra sistemului nervos central, mecanismul dezvoltării comei, convulsiilor și a altor fenomene neurologice a fost evaluat ca o consecință a lipsei de zahăr a celulelor nervoase. Însă această poziție a fost contrazisă de numeroase fapte. S-a sugerat că insulina în doze mari are un efect toxic asupra celulelor nervoase, care se bazează pe dezvoltarea hipoxiei tisulare a creierului. Teoriile hipoxice și toxice nu au oferit o înțelegere suficientă a mecanismului dezvoltării comei insulinice. Studiul efectului hidratării și deshidratării asupra apariției convulsiilor și comei de insulină, prezența edemului intracelular al celulelor creierului și al altor organe a condus la apariția ipotezei hidratare-hipoglicemice a comei insulinice, care a răspuns la o serie de întrebări.

Încă nu există teorii care să explice mecanismul efectului terapeutic al terapiei cu insulină comatoză în psihoze. Efectul terapeutic al IT a fost asociat cu efectul asupra sferei emoționale, corelații ale indicatorilor de activitate nervoasă crescută și ale sistemului autonom al pacientului, o combinație favorabilă între inhibiția protectoare și mobilizare autonomă, o creștere a reactivității imune a organismului etc. A existat o interpretare a efectului terapeutic din punctul de vedere al învățăturilor lui G. Selye despre stres și sindromul adaptiv. Au existat ipoteze care să explice efectul terapeutic nu prin acțiunea șocului în sine, ci prin modificările chimice din creier în perioada post-șoc. Mulți autori susțin ipoteza „spălării hipoglicemice a neuronilor”. În mod normal, cu ajutorul pompei sodiu-potasiu, celula menține un gradient constant al concentrațiilor de sodiu și potasiu de ambele părți ale membranei. În hipoglicemie, sursa de energie (glucoza) pentru funcționarea pompei sodiu-potasiu dispare și aceasta încetează să funcționeze. Această ipoteză ridică o serie de întrebări și nu dezvăluie pe deplin mecanismul efectului terapeutic. Astăzi, se crede că terapia cu insulină comatoză, la fel ca alte metode de tratament cu șoc, are un efect antipsihotic global nediferențiat.

Terapia insulinocomatoasă a schizofreniei și a altor psihoze a primit o recunoaștere aproape universală. Indicațiile pentru metoda șocului insulinic au fost toate cazurile de schizofrenie netratate încă cu insulină. Terapia insulinocomatoasă a fost recomandată pentru tratamentul psihozelor cauzate de leziuni organice (postencefalice) ale sistemului nervos central, psihoze infecțioase prelungite cu sindrom halucinator-paranoid. Terapia insulinocomatoasă a fost indicată pentru paranoia involutivă și alcoolică, halucinoza alcoolică cronică, cazuri severe de sevraj morfinic, forma halucinator-paranoidă de paralizie progresivă etc. Există experiență în utilizarea IT pentru schizofrenia la copii.

În ciuda succesului său evident, IT a avut adversari activi care au considerat această metodă ineficientă și chiar dăunătoare. În țările Europei de Vest, în anii 1950, terapia cu insulină în comă a fost abandonată după studii științifice efectuate incorect, care i-au dovedit „ineficiența”. În țara noastră, IT continuă să fie utilizată și este considerată una dintre cele mai eficiente metode de terapie biologică activă a psihozelor.

Odată cu apariția și răspândirea medicamentelor psihotrope, situația psihozelor IT s-a schimbat. În ultimele decenii, această metodă a fost utilizată mult mai rar. În ceea ce privește cantitatea de cunoștințe și experiență acumulate în domeniul aplicării IT, Rusia are un mare avantaj față de alte țări. În zilele noastre, IT este rar utilizată din cauza costului ridicat al insulinei, a complexității tratamentului și a duratei lungi a acestuia.