Stricturi uretrale masculine

Strictura uretrei masculine este o leziune obstructivă polietiologică care afectează epiteliul uretral, corpul spongios și, în unele cazuri, țesuturile parauretrale.

Datorită modificărilor cicatriciale ale țesuturilor din pereții uretrei, diametrul lumenului se îngustează.

Epidemiologie

Frecvența stricturilor uretrale este direct legată de statutul socio-economic și cultural al societății. În țările dezvoltate, frecvența stricturilor uretrale traumatice și inflamatorii este semnificativ mai mică decât în țările în curs de dezvoltare și mai ales în țările sărace. Dimpotrivă, în țările dezvoltate această boală apare după TUR și PR. Acțiunile militare provoacă leziuni prin împușcare și înjunghiere ale uretrei masculine. Caracteristicile culturale ale popoarelor (introducerea de corpuri străine în uretra) determină frecvența stricturilor peniene ale uretrei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze Stricturi uretrale masculine

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anatomia uretrei

Conform Clasificării Anatomice Internaționale, uretra masculină este împărțită în trei segmente:

• prostatic (prostatic), care trece prin prostată;
• membranos (membranos), înconjurat de diafragma urogenitală;
• spongios (spongios), situat de la diafragma urogenitală până la deschiderea externă a uretrei.

Având în vedere caracteristicile stricturilor diferitelor părți ale uretrei și caracteristicile tacticilor și tehnicilor chirurgicale pentru tratamentul acestora, este inadecvat să se utilizeze o clasificare anatomică mai detaliată:

• uretra prostatică;
• partea membranoasă a uretrei;
• partea bulboasă a uretrei;
• uretra peniană;
• partea glandulară a uretrei.

Fiecare secțiune a uretrei are propriile caracteristici histologice structurale, care determină particularitățile apariției și evoluției stricturilor uretrale. Astfel, stricturile secțiunii prostatice a uretrei apar numai odată cu dezvoltarea fibrozei totale sau periuretrale a prostatei. În consecință, operațiile endoscopice asupra stricturii prostatice implică și chirurgia prostatei. Stricturile secțiunii membranoase a uretrei sunt întotdeauna asociate cu deteriorarea într-un anumit grad a sfincterului striat uretral, prin urmare, operațiile deschise și endoscopice în această zonă sunt asociate cu riscul de incontinență urinară.

Noile cunoștințe despre histologia corpului spongios și a sistemului său vascular explică caracteristicile specifice ale stricturilor acestei localizări, tendința lor de a se răspândi de-a lungul peretelui uretrei, dezvoltarea complicațiilor și recidivelor. S-a stabilit că corpul spongios al secțiunilor bulbos și peniene ale uretrei este un plex venos extins, iar între pereții multor vene se află sinusurile lacunare, a căror legătură directă cu arteriolele arterei bulboase {a. bulbaris} explică erecția imediată a bulbului secțiunii peniene a uretrei în ansamblu, precum și a capului penisului ca răspuns la stimuli corespunzători.

De aceea, fibroza spongioasă în stricturile inflamatorii ale porțiunii subdiafragmatice a uretrei este o consecință a flebitei și periflebitei corpului spongios: un proces care nu are niciodată limite clare, dar progresează activ la mulți pacienți. Într-o anumită măsură, aceasta explică progresia spongiofibrozei, adică extinderea limitelor îngustării, inclusiv chiar și după uretroplastia reușită. Aceasta explică și ineficiența uretrotomiei optice interne și a rezecției uretrei cu o anastomoză standard în stricturile inflamatorii ale uretrei.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ce cauzează stricturile uretrale la bărbați?

Orice leziune a epiteliului uretrei și a corpului spongios, care duce la formarea de cicatrici, poate duce la dezvoltarea stricturii uretrale.

În prezent, majoritatea stricturilor sunt de origine traumatică. Astfel, traumatismele contondente sau deschise ale inelului pelvin (fracturile oaselor pubian și ischial, rupturile simfizei și articulațiilor ilio-sacrale) provoacă leziuni ale părții membranoase a uretrei (ruptura prin distractie ca urmare a rupturilor multidirecționale ale mușchilor și tendoanelor diafragmei urogenitale, cu care membrana mucoasă a uretrei este strâns conectată).

În plus, deteriorarea uretrei poate fi cauzată de impactul direct al unui os fracturat. Pe de altă parte, traumatismul direct al perineului poate fi însoțit de deteriorarea uretrei bulboase prin strivirea țesutului dintre oasele pubiene și un factor traumatic extern.

Acest grup include, de asemenea, traumatismele iatrogene asociate cu manipulări intrauretrale (cateterism, bougienaj, endoscopie, chirurgie endoscopică), precum și cu rezultate nereușite ale intervențiilor chirurgicale deschise pe uretră pentru hipospadias și epispadias.

Simptome Stricturi uretrale masculine

Stricturile uretrale sunt caracterizate prin simptome de afecțiuni ale tractului urinar inferior; ele sunt clinic distincte de alte leziuni obstructive.

Cel mai frecvent și deosebit de important simptom este un jet urinar slab. Odată cu o dezvoltare lentă și treptată a bolii, predomină simptomele urinare, apoi se adaugă simptomele postmicționale, iar simptomele cumulative apar mai târziu decât altele.

În stricturile iatrogene și inflamatorii ale uretrei (după intervenții chirurgicale endoscopice, intervenții chirurgicale la nivelul penisului, utilizarea unui cateter uretral), durerea poate fi manifestată atât în timpul urinării, cât și în timpul erecției și ejaculării. Durerea este deosebit de severă odată cu dezvoltarea complicațiilor purulente-distructive (abcese, fistule etc.).

Tabloul clinic al stricturilor traumatice ale uretrei este caracterizat de simptome ale leziunilor concomitente (oasele pelvine, rectul) și complicațiile acestora (sindromul durerii pelvine cronice, impotența etc.).

Formulare

În conformitate cu conceptele moderne ale stricturilor uretrale, se utilizează de obicei următoarele opțiuni de clasificare.

După factorul etiologic:

• traumatice, inclusiv iatrogene;
• inflamatorii, inclusiv iatrogenice;
• congenital;
• idiopatică.

Comentarii: strictura iatrogenă nu este izolată separat, deoarece poate fi atât traumatică, cât și inflamatorie în geneza sa.

Conform patomorfologiei:

• primar (necomplicat, netratat anterior);
• complicate (recidivă, fistule, abcese etc.).

Comentarii: strictura recurentă nu este identificată separat, deoarece în sine este deja o complicație a bolii structurale a uretrei.

Prin localizare:

1. strictură prostatică;
2. strictură membranoasă;
3. strictură bulbară;
4. strictură peniană;
5. strictură capitată;
6. strictură scafoidă;
7. strictură a deschiderii externe a uretrei.

După lungime:

• scurt (<2 cm);
• lungime (>2 cm);
• subtotal spongios (leziuni la 75-90% din partea spongioasă a uretrei);
• spongioasă totală (deteriorarea întregii părți spongioase a uretrei);
• totală (afectarea întregii uretre).

După cantitate:

• singur;
• multiplu.

După gradul de îngustare:

• ușoară (lumenul este îngustat la 50%);
• moderat (lumenul este îngustat până la 75%);
• severă (lumenul este îngustat cu mai mult de 75%);
• obliterare (lipsa lumenului).

[ 15 ]

Diagnostice Stricturi uretrale masculine

Principalele metode de diagnosticare a stricturii uretrale includ:

1. analiza plângerilor pacientului și a anamnezei sale:
2. examinarea și palparea penisului, uretrei, scrotului și perineului;
3. examinare digitală a canalului anal, prostatei și pereților rectali;
4. uretrografie retrogradă;
5. cistouretrografie anterogradă.

Teste clinice generale de urină și sânge, analize biochimice de sânge, în special determinarea concentrației de creatinină serică.

Uretrografia retrogradă este efectuată de către chirurgul responsabil de tratamentul pacientului. Metoda permite determinarea localizării, gradului și extinderii stenozei, menținând în același timp permeabilitatea uretrei pentru substanța de contrast. În caz de obliterație, se vizualizează doar marginea distală a leziunii. În ambele cazuri, este important să se efectueze imediat o cistouretrografie antegradă (micțională).

Dacă uretra este permeabilă, substanța de contrast umple partea suprastricturală a uretrei și vizualizează gradul de dilatare al acesteia.

În cazul unei uretre obstrucționate și cistostomii, în timpul tensionării peretelui abdominal anterior, substanța de contrast umple porțiunea proximală a uretrei până la strictură, ceea ce va permite determinarea extinderii obliterării. Incapacitatea de a vizualiza porțiunea proximală a uretrei în acest mod face recomandabilă trecerea unui sondă Guyon prin fistulă și colul vezicii urinare în uretra prostatică, ceea ce ajută și la caracterizarea extinderii obliterării.

Astfel, uretrografia permite în majoritatea cazurilor determinarea stricturii uretrei, a localizării și gradului de îngustare a acesteia, identificarea complicațiilor (fistule, calculi, diverticule etc.). Informațiile obținute sunt de obicei suficiente pentru selectarea unei metode de tratament (observație, bougienaj, chirurgie endoscopică sau deschisă) și chiar a unei metode de tratament chirurgical (rezecție sau uretroplastie).

[ 16 ], [ 17 ]

Tratament Stricturi uretrale masculine

Scopul principal este vindecarea completă a stricturii uretrale și a complicațiilor acesteia. Cu toate acestea, atingerea acestui obiectiv este imposibilă în unele cazuri.

1. Reticența pacientului de a se supune unei intervenții chirurgicale plastice complexe și alegerea de către pacient a unei opțiuni de tratament paliativ.
2. Prezența recidivelor multiple și severe ale bolii, excluzând posibilitatea efectuării unei reconstrucții radicale a uretrei;
3. Tratamentul stricturii uretrale nu este întotdeauna însoțit de posibilitatea eliminării complicațiilor (infertilitate, infecție cronică a prostatei sau a tractului urinar, urolitiază etc.).

Alte obiective:

1. urinare îmbunătățită;
2. îmbunătățirea calității vieții.

Profilaxie

Prevenirea stricturilor inflamatorii ale uretrei constă în tratamentul la timp și adecvat al uretritei acute, în principal de origine gonococică. În cazul rupturilor traumatice ale uretrei, personalul medical trebuie să respecte cu strictețe standardul de îngrijire chirurgicală de urgență, ceea ce va crea cu siguranță premisele pentru rezultatul optim al tratamentului chirurgical al stricturilor viitoare ale uretrei.

Calitatea înaltă a chirurgiei endoscopice transuretrale a tractului urinar inferior și superior, precum și cultura ridicată a muncii personalului medical cu catetere uretrale sunt măsuri reale pentru prevenirea stricturilor iatrogene ale uretrei.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognoză

Stricturile traumatice scurte membranoase și bulboase ale uretrei sunt vindecabile în peste 95% din cazuri prin rezecția segmentului cicatricial cu anastomoză termino-terminală a uretrei.

În unele cazuri, după rezecție, este necesară uretroplastie anastomotică cu grefă liberă sau lambă vascularizată. Stricturile peniene și stricturile uretrale lungi ale segmentelor bulboase sunt vindecabile în 85-90% din cazuri prin uretroplastie de substituție.

Cele mai bune materiale plastice sunt pielea peniană, mucoasa bucală și membrana vaginală. Stricturile complicate și recurente pot necesita operații în mai multe etape. Reconstrucția uretrei prostatice este asociată cu riscul de incontinență urinară, iar chirurgia plastică a glandului uretrei - cu posibile defecte cosmetice.

Obținerea unei eficiențe maxime în tratamentul stricturilor uretrale nu este întotdeauna posibilă din cauza dezvoltării unui număr de complicații, a căror prevenire și tratament cresc șansele de succes.

Sunt necesare îmbunătățiri tehnice în chirurgia uretrală, dar un progres ar putea veni din dezvoltarea grefelor uretrale libere crescute din culturi de țesuturi ale pacientului.

În viitorul apropiat, numărul stricturilor uretrale la bărbați nu va scădea din cauza unei serii de factori (traumatism, infecții, iatrogenie). De aceea, stricturile uretrale vor rămâne o problemă urologică presantă pentru o lungă perioadă de timp.

[ 23 ]