Stricturi uretrale masculine - Tratament

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Apare în timpul tratamentului stricturilor uretrale la pacienții cu boli concomitente grave care pot afecta rezultatele tratamentului stricturii. Acestea includ diabetul zaharat, bolile măduvei spinării, infecțiile concomitente severe etc.

Tratamentul non-medicamentos și chirurgical al stricturii uretrale la bărbați

Opțiunile de tratament pentru stricturile uretrale includ:

1. observare;
2. bougienaj;
3. uretrotomie optică internă;
4. rezecția uretrei și a uretrouretroanastomozei;
5. rezecția uretrei și chirurgia plastică anastomotică;
6. uretroplastie de substituție.

Primele trei abordări pentru tratarea stricturii uretrale la bărbați nu sunt curative. Observația se efectuează la pacienții cu:

1. absența sau numărul mic de simptome care deranjează pacientul;
2. debit urinar maxim mai mare de 12 ml/s;
3. cantitate nesemnificativă de urină reziduală (<100 ml);
4. absența recurenței bolilor infecțioase ale tractului urinar;
5. starea normală a tractului urinar superior.

Proporția pacienților care îndeplinesc aceste criterii în rândul bărbaților cu stricturi este de aproximativ 3-4%; aceștia necesită monitorizare anuală pe tot parcursul vieții.

Bougienaj

Bougienajul este cea mai veche metodă paliativă de tratament invaziv al stricturii uretrale la bărbați, considerată un tratament repetat periodic și, de regulă, pe tot parcursul vieții. Întreruperea bougienajului contribuie la revenirea simptomelor și semnelor obiective ale bolii, adică la progresia clinică a bolii.

Stadiul inițial al bougienajului este cel mai dificil, deoarece dilatarea treptată și repetată a uretrei trebuie să fie fără sânge. Apariția uretroragiei este un semn nefavorabil care indică o nouă ruptură a membranei mucoase.

Indicații pentru bougienaj:

• stricturi scurte;
• stricturi lungi (până la 5-6 cm) cu lumen uniform îngustat;
• absența inflamației acute a uretrei;
• posibilitatea introducerii de bougie fără a deteriora membrana mucoasă (uretroragie);
• refuzul pacientului de a trata chirurgical strictura uretrală la bărbați;
• slăbiciune somatică a pacientului cu risc ridicat de complicații în timpul intervenției chirurgicale;
• absența complicațiilor renale și ale tractului urinar;
• bună complianță, adică toleranță subiectivă la sondare.

Bougienajul necesită răbdare și precizie din partea pacientului și a medicului; pacientul poate fi învățat să se auto-bougieneze.

Uretrotomie optică internă Majoritatea urologilor moderni recunosc că uretrotomia optică internă este echivalentă ca eficacitate cu bougienajul: 50% dintre pacienți, după uretrotomie optică internă, prezintă o astfel de progresie a simptomelor în decurs de 2 ani, încât necesită intervenție chirurgicală deschisă. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că, după uretrotomia optică internă, sunt necesare cel puțin 3-6 luni de bougienaj, începând de câteva ori pe zi și apoi reducându-se la 1-2 ori pe săptămână. Experiența a demonstrat că ineficacitatea primei uretrotomii optice interne, manifestată printr-o recidivă precoce (după 2-3 luni), face, de regulă, ca a doua și, în special, a treia uretrotomie optică internă să fie inutilă.

În prezent, indicațiile general acceptate pentru uretrotomia optică internă includ:

1. stricturi traumatice scurte (<1,5 cm) ale uretrei bulbare;
2. stricturi peniene traumatice chiar mai scurte (<1 cm) ale uretrei.

Uretrotomia optică internă poate avea succes doar în cazul spongiofibrozei minime, când disecția poate ajunge la țesutul spongios normal, în timp ce în cazul spongiofibrozei profunde, recidiva este inevitabilă.

Disecția stricturii cu un bisturiu rece sau cu laser dă rezultate clinice identice. Îndepărtarea cateterului este recomandabilă în decurs de 3-5 zile. După cum au arătat studiile, o ședere mai lungă a cateterului în uretră nu duce la o scădere a frecvenței recidivelor. Pacienții după uretrotomie optică internă și bougienaj necesită monitorizarea jetului urinar (JEU) pe viață, deoarece recidivele, al căror maxim apare în primii 2 ani, apar după această perioadă - după 5-10 ani și mai târziu.

Încercările de a îmbunătăți rezultatele disecției endoscopice a stricturii uretrale prin instalarea de stenturi nu au dus la un succes mai mare. Stenturile s-au dovedit ineficiente în fibroza spongio- și periuretrală severă: țesutul fibros crește în spațiul intern al stentului. Chiar și cu stentarea reușită, pacienții prezintă în continuare simptome de stază urinară, scurgeri după urinare, disurie, afectarea ejaculării și a orgasmului, s-au adăugat semne ale unei boli infecțioase, disconfort și chiar durere în zona stentului.
Este important de subliniat că alegerea tratamentului pentru strictura uretrală la bărbați în favoarea unei abordări paliative ar trebui să vină în primul rând de la pacient și mai rar de la medic (doar în cazul slăbiciunii somatice și al unei speranțe de viață scurte a pacientului).

Experiența arată că uretrotomia optică internă sau bougienajul poate fi implementat ca prim pas în tratamentul tricturii uretrale la bărbați la aproximativ 10% dintre pacienți.

Rezecția uretrei cu anastomoză terminală poate fi efectuată și în cazul unei stricturi mai lungi (2-4 cm) a uretrei bulbare. Dacă partea distală a uretrei față de strictură are o structură și elasticitate normale, nu va exista tensiune a uretrei în anastomoză, ceea ce va asigura succesul operației. Totuși, dacă uretra peniană este afectată de spongiofibroză sau strictura bulbară este recidivantă, atunci uretroanastomoza circulară va avea o tensiune excesivă, ceea ce va duce la o recidivă a stricturii. În același timp, o mobilizare mai amplă a uretrei peniene pentru a reduce tensiunea în anastomoză va contribui la scurtarea penisului sau la o scădere a unghiului erectil (unghiul dintre axa penisului și peretele abdominal anterior).

Pentru a evita astfel de complicații, după rezecția uretrei (2-4 cm), este necesară efectuarea spatulării capetelor acesteia și conectarea capetelor uretrei doar de-a lungul semicercului dorsal sau ventral, după care semicercul liber se înlocuiește cu un lambou (liber sau vascularizat). Această tehnică chirurgicală se numește rezecție a uretrei și uretroplastie anastomotică.

Eficacitatea acestei proceduri, precum și a rezecției uretrei cu uretrouretroanastomoză, este de 90-95% cu observație timp de 10 ani.

Rezultatul rezecției uretrei depinde de o serie de condiții:

1. vascularizația țesuturilor uretrei (membrana mucoasă și corpul spongios) după excizia cicatricilor;
2. gradul de tensiune și precizia alinierii țesuturilor în anastomoză (tensiunea excesivă provoacă ischemie a anastomozei, ceea ce duce la recidiva stricturii);
3. densitate suficientă a prezentării zonei anastomozei față de țesuturile patului înconjurător (golul perimetral provoacă apariția recurenței stricturii, iar densitatea excesivă a prezentării provoacă fibroză uretrală și compresia uretrei);
4. vindecarea rănilor perineale;
5. temeiniciea hemostazei;
6. echilibrul dintre creșterea granulației și rata de epitelizare;
7. afecțiuni ale plăgilor (factorii infecțioși contribuie la divergența marginilor uretrei și la recurența stricturii);
8. Fiabilitatea derivării urinei vezicale.

Înțelegerea actuală a rolului cateterului uretral în rezecția uretrală se bazează pe recunoașterea faptului că cateterul în sine este o sursă potențială de formare a stricturilor peniene și bulbare din cauza provocării bolilor infecțioase, inflamației și fibrozei. Pe de altă parte, nu există o dependență absolută între vindecarea plăgii uretrale și durata cateterului, adică durata cateterizării nu afectează rezultatul anastomozei terminale.

Astfel, o rezecție „ideală” cu anastomoză terminală poate să nu necesite un cateter uretral. Drenajul optim al urinei va fi asigurat de o cistostomie timp de 10-12 zile; până în acest moment, epitelizarea anastomozei este completă. Un cateter uretral poate fi utilizat ca mijloc suplimentar de hemostază pentru plaga uretrală; în acest caz, acesta este îndepărtat după 24 de ore.

În uretroplastia anastomotică, cateterul joacă un rol important ca stabilizator al lamboului datorită contactului strâns cu țesuturile patului uretral.
Rezecția uretrei cu anastomoză este cea mai bună metodă de tratare a stricturii uretrale la bărbați, însă este inacceptabilă pentru leziunile peniene, chiar și cele extrem de scurte, deoarece va fi asociată cu scurtarea și curbura penisului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uretroplastie de substituție

Uretroplastia de substituție este cea mai complexă operație, deoarece în timpul implementării sale apar multe probleme controversate.

Indicații pentru alegerea uretroplastiei de înlocuire:

• stricturi lungi (>2 cm) ale uretrei bulboase;
• stricturi ale uretrei peniene;
• stricturi ale glandului uretrei.

Prima etapă a tratamentului chirurgical al stricturii uretrale la bărbați este uretrotomia longitudinală pe suprafețele ventrale sau dorsale. După aceasta, se ia o decizie cu privire la oportunitatea utilizării „căii” uretrale pentru chirurgia plastică cu lambou sau a unei alte opțiuni atunci când „căii” trebuie excizate, iar apoi reconstrucția uretrală devine circulară.

În plus, alegerea tehnicii pentru reconstrucția uretrală depinde de:

• din localizarea uretrei (capitat, bulbos penian);
• din lungimea stricturii;
• din starea pielii în sine de pe penis, scrot, perineu;
• din prezența complicațiilor care însoțesc strictura (uretrită acută, fistule, infiltrate, pietre etc.);
• din experiența unui urolog.

Este important de menționat că tratamentul stricturilor uretrale la bărbați (gland, penis și stricturi lungi ale părții bulboase a uretrei) are propriile caracteristici tehnice.

Stricturi ale uretromeatului și fosei naviculare

Stricturile uretromeatului și fosei naviculare sunt rareori congenitale. Acestea sunt de obicei asociate cu traumatisme iatrogene (manipulări instrumentale), dar cea mai frecventă cauză este balanita xerotică obliterantă, care afectează nu numai pielea prepuțului și glandului, ci și uretromeatul cu fosa naviculară și chiar o parte a uretrei peniene.

Tratamentul chirurgical al stricturii uretrale la bărbați se efectuează folosind metodele lui Blendy, Coney, Brannen, Desi și Devin. Primele patru metode dau rezultate funcționale bune, dar un efect cosmetic slab - retracția deschiderii externe a uretrei. Metoda lui Devin oferă un rezultat cosmetic bun, dar nu este aplicabilă lichenului atrofic sclerotic.

Consensul general este că tehnica lui Jordan care utilizează un lambă cutanată transversal vascularizată din pielea distală a penisului dă cele mai bune rezultate, inclusiv cosmetice.

Este important ca în cazul stricturilor capitate, tacticile conservatoare (bougienaj) să nu producă niciun efect; este indicată o intervenție chirurgicală plastică cât mai timpurie posibil.

Stricturi peniene

Cea mai bună metodă de tratare a stricturii uretrale la bărbați este lamboul vascularizat cutanat Orendi, o tehnică relativ simplă și fiabilă într-o singură etapă. Atunci când nu există suficientă piele în zona genitală sau aceasta prezintă cicatrici, este posibilă utilizarea membranei vaginale a testiculului, decupată ca un lambou dreptunghiular cu păstrarea bazei vascularizate.

Eficacitatea tehnicilor de mai sus este de 85-90% sau mai mult în absența complicațiilor. În cazurile de deficit de piele peniană, o serie de cercetători recomandă utilizarea grefelor de piele extragenitale libere prelevate din spatele urechilor, sub formă de lambă. Această piele este ușor de prelevat, are un strat mic de grăsime, este subțire, ceea ce îi permite să se înrădăcineze bine după transplant. Dezavantajul este că această piele nu este întotdeauna suficientă pentru chirurgia plastică.

În ultimul deceniu, a existat interes pentru chirurgia plastică a uretrei folosind membrana mucoasă a buzei sau obrazului ca transplant liber. Datele ample din literatura de specialitate și propria noastră experiență arată că membrana mucoasă bucală poate fi utilizată cu succes pentru a înlocui unul dintre pereții uretrei atât în chirurgia plastică într-o singură etapă, cât și în cea în mai multe etape. În acest ultim caz (reconstrucția circulară a uretrei), membrana mucoasă bucală este materialul de elecție.

Operațiile în două etape se efectuează atunci când „canalul” uretral trebuie excizat, iar locul acestuia poate fi luat de mucoasa bucală; în stadiul II, pielea din jur este pliată într-un tub, conform lui Brown. Din păcate, reconstrucția circulară într-o singură etapă este asociată cu o rată de eșec semnificativ mai mare (până la 30%). Acesta este motivul pentru care sunt necesare intervenții chirurgicale plastice în două etape, și uneori în trei sau patru etape, pentru a garanta succesul rezultatului final.

Stricturi lungi bulboase

Experiența arată că nu există un material plastic mai bun pentru uretroplastie decât uretra proprie a pacientului. În decurs de 5 ani de la uretroplastia cutanată a uretrei bulboase, apar până la 15% restenoze, iar după anastomoza terminală - mai puțin de 5%. De aceea, acolo unde este posibil și acceptabil, este necesară efectuarea unei rezecții cu anastomoză. În cazurile în care acest lucru nu este posibil, este recomandabil să se înlocuiască peretele uretrei bulboase fie cu o insulă vascularizată de piele peniană, prelevată transversal pe suprafața ventrală, fie cu mucoasă bucală, plasată în poziție dorsală conform Barbagli (1994).

Stricturile inflamatorii complexe ale secțiunii bulboase a uretrei, cu excizia completă a acesteia, sunt reconstruite prin operații în trei, patru etape, utilizând o tehnică circulară. Mucoasa bucală a crescut rata de succes a tratării stricturilor bulboase complexe ale uretrei la 90%, chiar și în cazurile de uretroplastie circulară. Condiția principală este o bună fixare a lamboului liber la țesutul subiacent vascularizat sănătos. Astfel, chirurgia plastică circulară într-o singură etapă în secțiunea bulboasă este posibilă și cu efect deplin, dar în secțiunea peniană aceeași tehnică va duce la complicații inevitabile.

De obicei, se preferă suturarea țesuturilor uretrei cu lambouri vascularizate folosind fire absorbabile separate și cu lambouri libere folosind o sutură continuă. Cateterul uretral este îndepărtat în ziua 6-7 cu lambouri vascularizate și în ziua 14-20 cu lambouri libere.

Se pune adesea întrebarea: care este mai bine - o lambă liberă sau vascularizată. Se crede că teoretic este mai bine să se utilizeze o lambă vascularizată, dar în practică nivelul operațiilor nereușite și al complicațiilor este același în comparație (15%).

Dacă vorbim despre ce este mai bine să se utilizeze pielea, membrana vaginală sau mucoasa bucală, merită menționat că țesutul „umed” și elastic, fără infecții și foliculi de păr, este cu siguranță mai bun. În acest sens, membrana vaginală și mucoasa bucală au avantaje și, în plus, sunt ușor de preluat și manipulat. Nu toți autorii recomandă utilizarea pielii scrotale și a lambourilor de piele divizată pentru chirurgia plastică.

Stricturi lungi și obliterări ale uretrei prostatice

Stricturile lungi și obliterările uretrei prostatice sunt rezultatul intervențiilor chirurgicale la nivelul prostatei (adenomectomie, resecție transureterală, inclusiv utilizarea tehnologiilor moderne) și al intervențiilor chirurgicale complicate pentru stricturi membranoase traumatice ale uretrei.

În aceste cazuri, excizia circulară endoscopică a țesutului cicatricial al prostatei și colului vezicii urinare este justificată, numai dacă acest lucru este posibil din punct de vedere tehnic.

În cazul obliterărilor lungi (>2 cm), este necesară o intervenție chirurgicală deschisă sub forma rezecției zonei cicatriciale și a uretrocistoanastomozei, când partea bulbară a uretrei este conectată la colul vezicii urinare.

În momentul acestei operații, pacientul prezintă de obicei deja un anumit grad de afectare a colului vezicii urinare și a sfincterului uretral, așa că după excizia țesutului cicatricial și uretrocistoanastomoză există un risc ridicat de incontinență urinară postoperatorie.

Pentru a preveni aceasta, a fost dezvoltată o tehnică originală de uretrocistoanastomoză, care a redus frecvența incontinenței urinare la 2-3%. Este de la sine înțeles că după uretrocistoanastomoză are loc o scurtare a penisului. Următoarea etapă a chirurgiei plastice implică îndreptarea acestuia prin deplasarea proximală a uretromeatului, apoi se efectuează chirurgia plastică circulară a secțiunii peniene a uretrei prin metode cunoscute.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă

În cazul efectuării tratamentului paliativ pentru strictura uretrală la bărbați, capacitatea pacientului de a munci nu este afectată, chiar și atunci când se efectuează uretrotomia optică internă în regim ambulatoriu.

Durata optimă a șederii unui pacient în spital atunci când este supus unei intervenții chirurgicale deschise la nivelul uretrei este de maximum 9-14 zile.

Invaliditatea temporară după externarea din spital este în medie de 14-20 de zile.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Managementul ulterioar

Pacienții cu strictură uretrală, inclusiv cei după o intervenție chirurgicală deschisă, necesită monitorizare pe tot parcursul vieții de către un urolog, din cauza riscurilor reale ale bolii și a complicațiilor acesteia. Primii cinci ani după chirurgia plastică reconstructivă sunt deosebit de importanți. În această perioadă, este necesară monitorizarea urinării și a infecțiilor tractului urinar și genital, precum și a funcției sexuale și a fertilității la unii pacienți.