Stenoza venei renale

Experiența acumulată în cercetarea sistemului venos renal ne permite nu numai să stabilim stenoza venei renale, care duce la congestie venoasă în rinichi, ci adesea și să determinăm factorul etiologic al stenozei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze stenoza venei renale

Stenoza venei renale poate apărea din următoarele motive.

• „Pensete” aortomezenterice arteriale care comprimă vena renală (stenoză ortostatică).
• Stenoză de vena renală dobândită: nefroptoză, pedunculită posttraumatică și pielonefritică, inel fibros arterial etc. (stenoză permanentă).
• Mobilitatea patologică a rinichiului (stenoză ortostatică): unilaterală, bilaterală.
• Vena renală inelară stângă (stenoză permanentă).
• Mai multe artere renale care comprimă vena renală (stenoză permanentă).
• Vena renală stângă retroaortică (stenoză permanentă).
• Drenaj extracaval al venei renale stângi, compresie de către artera iliacă comună (stenoză permanentă).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome stenoza venei renale

Varicocelul - varice ale cordonului spermatic - este unul dintre cele mai frecvente simptome ale stenozei venei renale în practica urologică. Presiunea ridicată în vena renală duce la insuficiența valvelor venei testiculare și la dezvoltarea unui bypass cu flux invers de sânge venos din vena renală de-a lungul testiculului în plexul pampiniform. Apoi de-a lungul venei spermatice externe în iliaca comună. Se formează o anastomoză compensatorie renocavală.

Stenoza venei renale (sau a ramurii acesteia) duce de obicei la tulburări hemodinamice în întregul pat venos al rinichiului. Gradul de îngustare, precum și natura acesteia (constantă sau ortostatică), determină severitatea tulburărilor circulatorii în sistemul venos renal. Compensarea tulburărilor se realizează datorită capacităților rezervor-capacitive ale structurilor venoase intraorganice (plexurile venoase ale fornixurilor calicelor) și transformării afluenților venei renale în căi de bypass.

Hipertensiunea venoasă congestivă la nivelul rinichiului, încetinirea fluxului sanguin în segmentul venos la nivelul patului microcirculator, revărsarea plexurilor fornicale, colateralizarea venoasă extraorganică sunt baza fiziopatologică a anumitor simptome și (sau) complex de simptome ale stenozei venei renale (hematurie, varicocel, dismenoree etc.).

Natura relației dintre tipul de stenoză a venei renale și simptomele clinice este evident următoarea. Varicocelul se dezvoltă cel mai adesea cu stenoza ortostatică a venei (pensete aortomezenterice). Hematuria nu este tipică pentru acest tip de stenoză. Creșterea tranzitorie și frecvent repetată a presiunii în vena renală este suficientă pentru a perturba fluxul sanguin în vena testiculară și a provoca insuficiența valvelor acesteia. Descărcarea rezultată a sângelui din vena renală în plexul pampiniform promovează decompresia venoasă, protejează fornixul de revărsarea excesivă, de rupturi și sângerări fornicale.

Similar dezvoltării varicocelului la bărbați, leziunile stenotice ale venelor renale la femei duc la perturbarea hemodinamicii venoase renale-ovariene, perversiunea acesteia și dezvoltarea varicelor ovariene, varicocel ovarian descendent. Se caracterizează prin dismenoree, durere în jumătatea stângă a abdomenului, dispareunie (durere în timpul actului sexual), disurie, hematurie și proteinurie. În astfel de cazuri, este recomandabilă examinarea cu radiocontrast a sistemului venos al ambilor rinichi.

Când dismenoreea este asociată cu hematurie, vigilența oncologică necesită excluderea unei tumori la nivelul rinichiului, vezicii urinare și tractului urinar superior. În prezența unei tumori la nivelul rinichiului, șuntarea arteriovenoasă patologică în țesutul tumoral poate duce la apariția hipertensiunii fistuloase în sistemul venos renal și la dezvoltarea refluxului patologic din vena renală către plexul venos al ovarului, la dezvoltarea varicocelului ovarian și a dismenoreei simptomatice. În plus, o tumoră renală, având un potențial polihormonal, poate provoca disfuncții ovariene.

Hematuria apare în cazul hipertensiunii venoase persistente cauzate de stenoza permanentă (organică) a venei de origine dobândită sau congenitală. Hematuria care apare în cazul stenozei ortostatice a venei rinichiului drept, patologic mobil, se explică prin staza venoasă semnificativ pronunțată și prelungită în rinichiul drept, care, spre deosebire de cel stâng, are posibilități limitate de bypass venos.

Combinarea varicocelului și a hematuriei este posibilă numai în formele persistente de stenoză a venei renale.

Diagnostice stenoza venei renale

Diagnosticul stenozei venei renale și determinarea etiologiei acesteia constă într-un complex de studii clinice, de laborator și radiologice. Specificul efectuării studiilor și trecerea de la o metodă la alta depind de rezultatele obținute în etapa anterioară de diagnostic.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticul clinic al stenozei venei renale

În primul rând, se determină prezența semnelor clinice de afectare a fluxului venos din rinichi: hematurie, proteinurie, varicocel, dismenoree etc. Sunt importante aspectul simptomului (stânga, dreapta, ambele părți), natura acestuia (ortostatic constant) și combinarea cu alte simptome. De exemplu, combinarea hematuriei și varicocelului indică posibilitatea unei îngustări persistente și pronunțate a venei. Combinarea hematuriei cu hidronefroză se datorează de obicei prezenței mai multor trunchiuri venoase sau unei vene inelare anormale a rinichiului. Combinarea dismenoreei și hematuriei indică o afectare stenotică a venelor ambilor rinichi cu intrarea simultană a venei ovariene drepte în vena renală dreaptă.

Este recomandabil să se ia în considerare manifestările clinice și evoluția acestora în raport cu vârsta pacientului. Acest lucru ne permite să prezicem probabilitatea uneia sau altei cauze a stenozei venei renale. Vârsta tânără este caracterizată de factori congenitali ai stenozei: „pensete” arteriale, artere multiple care comprimă vena renală, vena inelară. La pacienții mai în vârstă, se observă mai des leziuni venoase dobândite din cauza nefroptozei, inel fibros arterial etc.

Datele din antecedentele familiale privind prezența unor simptome similare la rudele pacientului pot fi importante, ceea ce sugerează o geneză congenitală a stenozei venei renale. Un istoric de traumatism lombar sau abdominal sugerează stenoza dobândită. Evaluarea duratei și dinamicii simptomelor ajută la stabilirea diagnosticului etiologic și patogenetic corect. De exemplu, dacă varicocelul ortostatic, existent din copilărie, a devenit permanent odată cu vârsta, trebuie luat în considerare transformarea „pensetei” arteriale într-un inel fibros arterial. Dacă încetarea hematuriei la un pacient care a suferit anterior de sângerare din rinichiul stâng a coincis cu dezvoltarea treptată a varicocelului stâng, se poate presupune formarea de colaterale venoase care au redus congestia venoasă din rinichi și au modificat tabloul clinic al bolii.

După cum arată experiența, interpretarea corectă a simptomelor clinice permite nu numai suspectarea stenozei venei renale la un pacient, ci și evaluarea etiologiei acesteia cu grade diferite de probabilitate.

Examinarea începe cu examinarea pacientului. Se determină prezența varicelor în cordonul spermatic, latura leziunii, natura varicocelului (modificări ale umplerii venelor plexului pampiniform în pozițiile orizontală și verticală a pacientului). Manevra lui Ivanissevich este demonstrativă: cu pacientul în poziție culcat, cordonul spermatic la nivelul inelului exterior al canalului inghinal este presat pe osul pubian. În acest caz, venele cordonului spermatic din scrot nu sunt umplute; când pacientul este transferat în poziție verticală, dacă compresia cordonului nu este oprită, venele nu se umplu. Dacă presiunea asupra cordonului este oprită, plexul pampiniform se umple imediat și devine mai greu. Deja în timpul examinării pacientului, este posibil să se presupună natura hipertensiunii arteriale în vena renală (persistentă sau tranzitorie), pentru a determina prezența și gradul de atrofie testiculară pe partea leziunii.

[ 13 ]

Diagnosticul de laborator al stenozei venei renale

Metodele de diagnostic de laborator includ analiza urinei conform lui Almeida-Nechiporenko, determinarea excreției zilnice de proteine, testarea imunochimică a urinei și a sângelui.

Acești indicatori sunt importanți nu atât pentru stabilirea unui diagnostic (deși gradul și natura proteinuriei caracterizează severitatea tulburărilor hemodinamice renale), cât pentru evaluarea rezultatului tratamentului întreprins pe baza dinamicii excreției de proteine și a modificărilor uroproteinogramei.

Diagnosticul instrumental al stenozei venei renale

Unele dintre cele mai moderne metode de diagnosticare a stenozei venei renale sunt flebografia computerizată 3D spirală în bolus cu reconstrucție a patului vascular și RMN-ul de câmp înalt cu substanță de contrast. Aceste tehnologii permit obținerea de informații complete despre arhitectura vasculară fără utilizarea metodelor de diagnostic invazive.

Cartografierea Doppler color, utilizată pe scară largă pe ecografele moderne, prin determinarea fluxului sanguin retrograd în patul venos, permite diagnosticarea așa-numitelor forme subclinice de varicocel, în special la copiii preșcolari și de vârstă școlară mică.

Stenoza venei renale este diagnosticată prin intermediul studiilor venografice, care determină alegerea metodei de tratament pentru această patologie.

Cateterizarea aortei abdominale, a venei cave inferioare și a ramurilor acestora se efectuează folosind metoda Seldinger.

Metode de examinare cu radiocontrast a venei cave inferioare și a afluenților acesteia

• Coroana inferioară de cavități:
  • neobstructiv - antegrad și retrograd;
  • obstructiv - antegrad.
• Veno-cavografie renală.
• Faza venoasă în arteriografia renală.
• Neobstructiv:
  • venografie renală retrogradă selectivă;
  • Venografie renală retrogradă selectivă cu întreruperea sau reducerea preliminară a fluxului arterial (folosind un balon, un medicament farmacologic, o substanță embolizantă).
• Venografie renală de reflux cu venocavagrafie inferioară după ocluzia arterei renale utilizând un balon, un medicament farmacologic sau un agent embolizant.
• Venografie renală de reflux bilaterală cu cavografie inferioară obstructivă.
• Creșterea antegradă a contrastului în vena renală stângă în timpul venografiei testiculare pe partea stângă.