Stenoza portarului și a intestinului 12

Ulcerul peptic al stomacului și duodenului este complicat de stenoza pilorică sau de secțiunea inițială a duodenului în 6-15% din cazuri. Se disting stenoza piloroduodenală organică și funcțională. Stenoza organică este cauzată de modificări cicatriciale postulceroase, stenoza funcțională este cauzată de edemul și spasmul zonei piloroduodenale. O trăsătură caracteristică a stenozei funcționale (dinamice) este că se dezvoltă în timpul unei exacerbări a ulcerului peptic și dispare după un tratament atent și ameliorarea exacerbării.

Stenoza pilorică organică și stenoza duodenului au un tablou clinic identic și sunt unite prin termenul de stenoză piloroduodenală. Se disting trei etape ale evoluției sale: compensată, subcompensată și decompensată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Stenoză piloroduodenală compensată

Stenoza piloroduodenală compensată se caracterizează prin îngustare moderată, hipertrofie a mușchilor stomacali și activitate motorie crescută. Aceasta duce la faptul că evacuarea alimentelor din stomac are loc la ora obișnuită sau este ușor încetinită. Următoarele simptome sunt caracteristice stenozei piloroduodenale compensate:

• după masă, există o senzație de sațietate în regiunea epigastrică;
• Se observă adesea arsuri la stomac recurente cauzate de refluxul gastroesofagian. Pentru a ameliora arsurile la stomac, pacienții iau băuturi carbogazoase de mai multe ori pe parcursul zilei;
• se observă adesea eructații acre și vărsături alimentare, care aduc ușurare;
• Examinarea cu raze X a stomacului relevă o peristaltism segmentară de intensitate mare a stomacului, dar nu există o încetinire semnificativă a golirii acestuia.

Durata etapei compensate poate varia de la câteva luni la câțiva ani.

Stenoză piloroduodenală compensată

Stenoza compensată se caracterizează prin următoarele manifestări principale:

• Cel mai important simptom este vărsătura abundentă, care aduce pacientului o ușurare semnificativă, permițându-i să scape de o senzație foarte dureroasă și agonizantă de distensie a stomacului. Adesea, pacientul însuși își provoacă vărsătura pentru a-și ameliora starea. Vărsătura conține alimente consumate cu o zi înainte sau chiar seara;
• eructația putredă este foarte caracteristică;
• Destul de des, durerea semnificativă și o senzație de distensie în epigastru se resimt chiar și după consumul unei cantități mici de alimente;
• Se observă o pierdere progresivă în greutate a pacientului, însă la începutul etapei subcompensate nu este exprimată brusc;
• la examinarea abdomenului, undele peristaltice sunt vizibile în proiecția stomacului, deplasându-se de la stânga la dreapta;
• în timpul palpării percuționale a jumătății superioare a abdomenului, corespunzătoare locației stomacului (în special în secțiunea antrală), se determină un zgomot pronunțat de stropire la câteva ore după masă și chiar pe stomacul gol. Marginea inferioară a stomacului este determinată semnificativ sub buric, ceea ce indică o expansiune a stomacului;
• Radiologic, se observă o cantitate semnificativă de conținut gastric pe stomacul gol, expansiune moderată, peristaltism inițial rapid, crescut, dar apoi slăbit rapid. Cel mai caracteristic semn radiologic este o încălcare a funcției de evacuare a stomacului: substanța de contrast rămâne în stomac timp de 6 ore sau mai mult, și uneori mai mult de o zi.

Durata etapei subcompensate variază de la câteva luni până la 1,5-2 ani.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stenoză piloroduodenală decompensată

Stenoza piloroduodenală decompensată este cauzată de o funcție de evacuare motorie din ce în ce mai slăbită și de o creștere a gradului de stenoză. Acest lucru este adesea facilitat de exacerbările ulcerului peptic. Semnele caracteristice ale stenozei piloroduodenale decompensate sunt:

• vărsături frecvente, care aproape că nu mai aduc ușurare pacientului, deoarece nu golesc complet stomacul de conținutul stagnant;
• eructații constante de scaune putrezite;
• o senzație dureroasă de plenitudine constantă în stomac;
• sete atroce din cauza faptului că pacientul pierde lichide în timpul vărsăturilor și lavajului gastric;
• spasme musculare periodice cauzate de tulburări electrolitice, iar în cazul unor modificări electrolitice foarte pronunțate, convulsii (tetanie „gastrică”);
• lipsă completă de poftă de mâncare;
• epuizarea progresivă a pacientului;
• o scădere bruscă a turgorului și elasticității pielii;
• trăsături faciale ascuțite;
• apariția contururilor stomacului destins în regiunea epigastrică prin peretele abdominal anterior subțiat și dispariția undelor peristaltice determinate în stadiul subcompensat;
• un zgomot de stropire constant detectabil chiar și cu o ușoară lovitură percutivă pe peretele abdominal anterior;
• marginea inferioară foarte joasă a stomacului, uneori sub bilioasa stângă (conform sunetului de stropire);
• necesitatea spălării gastrice regulate, care permite golirea stomacului și ameliorarea stării pacientului;
• o expansiune bruscă a stomacului, o scădere a capacității sale propulsive, o cantitate mare de conținut (toate aceste semne sunt clar vizibile în timpul examinării cu raze X a stomacului).

Vărsăturile frecvente pot duce la pierderea unor cantități mari de electroliți și lichide și pot duce la comă hipocloremică.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Date de laborator și electrocardiografie

• Hemoleucogramă completă: se poate dezvolta anemia normocromă sau hipocromă (din cauza scăderii aportului și absorbției principalelor componente ale alimentelor și microelementelor (în special fier) în intestin). Pe măsură ce stenoza piloroduodenală progresează, cu apariția vărsăturilor repetate și a deshidratării, poate crește numărul de globule roșii și hemoglobină (din cauza îngroșării sângelui). De asemenea, este caracteristică o creștere a VSH-ului.
• Analiză biochimică a sângelui: scăderea proteinelor totale și a albuminei; cu vărsături repetate și deshidratare, apar tulburări electrolitice - hiponatremie, hipokaliemie, hipocloremie, hipocalcemie; este posibilă o scădere a conținutului de fier. Hipocloremia severă este însoțită de dezvoltarea alcalozei hipocloremice și de o creștere a conținutului de uree din sânge.
• ECG. Modificări difuze pronunțate în miocard - amplitudine scăzută a undei T în multe derivații. Când compoziția electrolitică a sângelui este perturbată, apar modificări ECG caracteristice:
  • în hipocalcemie - prelungirea progresivă a sistolei electrice a ventriculelor - intervalul QT, mai rar scurtarea intervalului PQ și o scădere a amplitudinii undei T;
  • în hipokaliemie - o scădere a amplitudinii undei T sau formarea unei unde T bifazice (±) sau negative asimetrice; o creștere a amplitudinii undei U; o creștere a sistolei electrice a ventriculelor - intervalul QT; deplasarea orizontală a segmentului ST sub linia de bază.