Stenoza acută și cronică a laringelui și a traheei: tratament

Tratamentul stenozelor acute și cronice ale laringelui și traheei este împărțit în conservatoare și chirurgicale. Metodele conservatoare de tratament sunt utilizate pentru detectarea stenozei acute de grad moderat, cu manifestări clinice neexprimate; leziuni acute, care nu sunt însoțite de deteriorări semnificative ale mucoasei; modificările post-ablației post-ablației în laringe și trahee, fără tendința de a îngusta progresiv lumenul lor. De asemenea, este permisă administrarea conservatoare a pacienților cu stenoză acută și cronică a gradului I-II în absența manifestărilor clinice severe.

Pentru tratamentul stenozelor cicatriciale cronice de laringe și trahee, care cuprinde o gamă largă de superior nadgolosovogo daune cailor respiratorii de laringe la carina, există diferite metode de tratament chirurgical. În prezent, există două direcții principale de chirurgie reconstructivă a laringelui și traheei: reconstrucția traheală laringiană și rezecția circulară a situsului patologic. Alegerea metodei depinde de indicațiile și contraindicațiile pacientului.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Indicatii pentru spitalizare

Indicatii pentru spitalizare urgenta - prezenta stenoza acuta a laringelui si a traheei, decompensarea stenozei cronice. Spitalizarea planificată este efectuată pentru efectuarea tratamentului chirurgical terminal.

Obiectivele tratamentului stenozei acute și cronice a laringelui și traheei

Scopul principal al tratamentului este restabilirea structurii și funcției organelor goale ale gâtului prin reconstrucție chirurgicală și proteză a structurilor laringa-traheale deteriorate. Stadiul final al tratamentului este decanularea pacientului.

Tratamentul medicamentos pentru stenoza acută și cronică a laringelui și traheei

Terapia medicamentoasă pentru stenoza acută a laringelui vizează suprimarea rapidă a inflamației și edemul redus al laringelui și traheei. În aceste scopuri, medicamentele care reduc infiltrarea țesuturilor, întăresc peretele vascular (hormoni, antihistaminice, preparate de calciu, medicamente diuretice). Hormonii steroizi sunt prescrise în perioada acută timp de 3-4 zile intravenos și apoi - 7-10 zile pe cale orală, cu o scădere treptată a dozei până când inflamarea nu mai respiră și normalizează respirația.

Odată cu numirea medicamentelor hormonale după intervenția chirurgicală reconstructivă, procesele de reparație, formarea țesutului de granulație, epitelizarea suprafeței plăgii sunt mai favorabile; probabilitatea de înmulțire a auto- și alogrefelor crește.

Întrebările privind indicațiile și momentul de tratament al diferitelor forme de stenoză ar trebui abordate în vederea posibilității de afectare a organelor interne. Prezența stenozei lungi este considerată baza pentru luarea de măsuri pentru a preveni dezvoltarea sau tratamentul leziunilor deja dezvoltate ale organelor și sistemelor relevante ale corpului. În absența unor indicații urgente preoperatorii efectueze un studiu cuprinzător privind mărturia - consultații de specialiști (cardiolog, internist, endocrinolog, neurochirurgi) și corectarea încălcărilor existente. Profilaxia cu antibiotice este prescrisă cu 48 de ore înainte de intervenția chirurgicală planificată. Pentru a preveni complicațiile purulente-septice și infecția transplanturilor cu traheostomie urgentă, antibioticele sunt administrate intraoperator.

Principalele motive pentru reoperație la pacienții cu stenoză cronică catarală - complicații inflamatorii-pyo, provocând grefe de extrudare, restenozei format lumen catarală. Tratamentul etiotropic și patogenetic este prescris ținând cont de rezultatele studiului microbiologic al detașabilității plăgii și a sensibilității microorganismelor la antibiotice. Medicamentele sunt administrate parenteral sau intravenos timp de 7-8 zile. După îmbunătățirea stării, pacienții sunt trecuți la antibiotice orale timp de 5-7 zile. Toate operațiile care utilizează implanturile sunt considerate "murdare", însoțite de un risc ridicat de infecție în domeniul intervenției chirurgicale. Din punct de vedere al eficienței și a siguranței celor mai potrivite cefalosporine generația I-II (cefazolin, cefuroxim) și ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoxicilină + acid clavulanic, sulbactam + ampicilina).

Momentul tratamentului antiinflamator este ajustat în funcție de bolile concomitente. Astfel, la pacienții cu hepatită virală, proprietățile reparative ale țesuturilor sunt reduse semnificativ. Perioada postoperatorie este, de obicei, complicată de inflamație în zona operației și de formarea cicatricilor excesive. Tratamentul simptomatic pentru astfel de pacienți este prescris în funcție de severitatea fenomenelor inflamatorii, concomitent cu numirea hepato-protectorilor. Pentru a preveni procesul cicatricial necontrolat, este necesar să se utilizeze medicamente care stimulează capacitatea regenerativă a țesuturilor și împiedică formarea de cicatrici brute.

Terapia simptomatică se efectuează 8-10 sesiuni de oxigenare hiperbarică, consolidarea terapiei. Pentru a elimina fenomenele inflamatorii in zona de operare, folosind medicamente de acid fusidic unguent, mupirocin, heparinoizii și, de asemenea, conținând heparină sodică + benzocaina sau benzii nicotinat + alantoina + + extract de ceapă de sodiu heparina. Pentru a îmbunătăți capacitatea de regenerare a laringelui si traheei tesuturi prescrie medicamente care imbunatatesc tesutul fluxului sanguin (pentoxifilină, aktovegin), antioxidanți (succinat de ztilmetilgidroksipiridina, retinol + vitamina E meldonium) complex grup vitaminok B (multivitamine), pulberi de glucozamină (10-20 zile ) și fizioterapie (fonoforeza și electroforeza, terapia cu laser magnetic timp de 10-12 zile).

In primele 3 zile dupa operatie efectuate zilnic introducerea endofibrotraheobronhoskopiyu corectiv medicamente antibiotice și mucolitice (gndroksimetilhinoksilindioksida soluție 0,5%, acetilcisteina, tripsina + chimotripsinei, Solcoseryl). Ulterior endofibrotraheobronhoskopiyu trebuie efectuată la fiecare 5-7 zile pentru tratament de reabilitare și monitorizare până la definitivare diminuat inflamația arborelui traheobronșic.

[8], [9], [10], [11], [12]

Tratamentul chirurgical al stenozei acute și cronice a laringelui și traheei

Când gortanpo-traheală reconstrucție intervenție aplicată, esența, care este de a schimba structura elementelor scheletului cartilaginos al tubului respirator, substituția structurilor epiteliale traheale mucoasei și a structurilor de implantare sau de transpunere care furnizează voce și funcția de protecție.

Dezvoltarea chirurgiei reconstructive a laringelui și traheei include două direcții principale:

• îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale și prevenirea complicațiilor;
• prevenirea stenozei în perioada postoperatorie timpurie și târzie.

Domeniul intervenției chirurgicale este determinat în fiecare caz specific, în funcție de etiologia bolii subiacente, cu condiția unei operații maximale radicale. Posibila mioaritenoidhordektomiya cu laterofiksatsiey opuse corzilor vocale, redressatsiya cricoid, formând structuri ale laringelui și traheei folosind allohryaschey.

Reconstrucția gorrano-traheală în varianta primară este o combinație de manipulări, ca urmare a creării unui contur respirator de la laringa vestibulară până la traheea toracică. Formați părțile lipsă ale pereților laringelui și ale traheei (datorită auto-și alotcanului) și efectuați proteze funcționale.

Există următoarele modalități de reconstrucție a laringelui și a traheei:

• rezecția arcului cartilajului cricoid și a părții inițiale a traheei cu anastomoză tireotraheală;
• formarea structurilor de laringe și trahee deteriorate cu interpunerea implantului cartilaginos;
• defecte de plastic cu clapeta liberă vascularizată;
• plastic plastic cu grefe musculare și alotine;
• defecte de plastic cu clape periostale sau perichondriale;
• rezecție circulară circulară cu anastomoză "end-to-end";
• endonroza endocrinologică a laringelui reconstruit folosind stenturi - proteze de diferite forme.

Dezvoltarea și îmbunătățirea optica a permis gibkovolokonnoy endoscopie utilizate pe scara larga pentru diagnostic si pentru tratamentul stenoza laringelui și traheei. De obicei, aceste intervenții utilizate pentru granularea cicatrice stenoza formata, papilomatoza laringian, pentru mioaritenoidhordektomii endolaryngeal si incizie cicatricilor stenoza cu o lungime limitată nu mai mare de 1 cm. In interventie majoritatea endoscopica este utilizat în combinație cu etapa radicală și chirurgie plastică reconstructivă.

Pentru a îmbunătăți eficiența operațiilor la nivelul laringelui și traheei, respectați mai multe reguli. În primul rând, chirurgul trebuie să fie familiarizat cu informațiile despre chirurgia gorgan-traheală și să aibă un număr suficient de observații și teste în operații. O mare importanță este acordată examinării preoperatorii atentă și selecției abordării chirurgicale optime, planificată pas cu pas. Constatările intraoperatorii afectează adesea grav rezultatul operațiilor, astfel încât trebuie reținut că examinarea nu oferă o imagine completă a bolii.

La evaluarea leziunilor laringelui și a regiunii cervicale a traheei sunt importante următoarele criterii: localizarea, amploarea, mărimea, densitatea și limitele daunelor, gradul de îngustare a coloanei de aer și natura sa; mobilitatea corzilor vocale; gradul de distrugere a inelelor cartilaginoase; osificare a cartilajului; gradul de întrerupere a funcțiilor.

Întrebarea cu privire la scopul intervenției chirurgicale este decisă individual. Sarcina principală a primei etape a tratamentului chirurgical este restabilirea funcției respiratorii. Uneori, prima etapă este limitată doar la traheostomie. În cazul în care starea pacientului permite, combinat cu o traheostomie sau traheoplastikoy laringotraheoplastikoy, allohryaschey implantare, plastic defect Strămutate grefa de piele mucoasei. Numărul etapelor ulterioare depinde și de mulți factori - cursul procesului rănit, natura cicatrizării secundare, reactivitatea generală a organismului.

Pentru normalizarea respirației în cazul obstrucției acute a tractului respirator superior se efectuează traheostomie și, atunci când este imposibil de realizat în cazuri rare, este aplicabilă conicotomia. În absența condițiilor de intubare, intervenția se efectuează sub anestezie locală. Odată cu restaurarea lumenului căilor respiratorii la pacienții cu stenoză acută, este posibilă decanalizarea sau închiderea traheostomiei prin mijloace chirurgicale. Cu stenoza cronică a laringelui și a traheei, traheostomia este prima etapă a tratamentului chirurgical. Se efectuează cu respectarea cu atenție a tehnicilor chirurgicale și în conformitate cu principiul siguranței maxime a elementelor traheale.

Tehnica operației de formare a traheostomiei

Atunci când se efectuează o traheostomie este necesar să se ia în considerare gradul de hipoxie, starea generală a pacientului, parametrii constituționale individuale ale corpului său (hiper, a- sau normosthenic), posibilitatea de extindere a coloanei cervicale pentru a avea acces la peretele frontal al traheei.

Dificultăți în timpul traheostomiei pot apărea la pacienții cu gât scurt, gros, cu coloană cervicală îndoită prost.

Se preferă anestezia generală (anestezia combinată zdotrachenal cu introducerea relaxanților musculare), dar mai des se utilizează anestezie locală 1% soluție de lidocaină. Poziția pacientului în poziția inversă a lui Trendelenburg este pe spate, cu capul extins în spate și cu rolele sub umeri. Înclinarea excesivă a capului duce la o amestecare a traheei în direcția craniană și la o schimbare a reperelor anatomice. Într-o astfel de situație, este posibilă efectuarea unei traheostomii excesiv de scăzute (la nivelul a 5-6 jumătăți de inel). Când hiperextensia gâtului, de asemenea, nu este exclusă deplasarea sânge brachiocefalic trunchi de mai sus crestătură jugulară, însoțită de riscul ca acesta este deteriorat atunci când se alocă peretele anterior traheale.

Produce o incizie mediană a pielii și țesutului subcutanat al gâtului de la nivelurile cartilajului cricoid până la tăierea jugulară a sternului. Cleste curbate printr-o traiectorie bruta prin izolarea stratului superior al peretelui anterior al traheei. Nu faceți acest lucru într-o mare măsură, în special pe pereții laterali, deoarece există posibilitatea unei încălcări a alimentării cu sânge a acestei părți a traheei și deteriorarea nervilor recurenți. La pacienții cu gât lung subțire în această poziție, ismnul glandei tiroide este deplasat în sus; la pacienții cu un gât scurt și gros și un aranjament stins al glandei tiroide - în josul sternului. Dacă este imposibil să se schimbe, isthmusul tiroidian este traversat între două cleme și cusut cu fire absorbabile sintetice pe acul atraumatic. Traheostomia se formează la nivelul a 2-4 semicercuri ale traheei. Mărimea inciziei ar trebui să corespundă dimensiunii canulei; o creștere a lungimii poate duce la dezvoltarea unui emfizem subcutanat, o scădere a necrozei mucoasei și a cartilajului adiacent. Pentru a forma o traheostomie, marginile pielii fără tensiune specială sunt aduse la marginile inciziei și se înclină la spațiile intercalate. În lumenul traheei se introduc tuburi termoplastice cu traheostomie cu un singur sau cu manșoane de diametre corespunzătoare. Principalele diferențe dintre aceste tuburi sunt că unghiul lor este de 105 °. Această îndoire anatomică vă permite să minimalizați riscul complicațiilor asociate cu iritarea cauzată de contactul capătului digal al tubului cu tulpina traheei.

Imediat după terminarea traheostomiei, se efectuează o bronhoscopie cu endofibrotraheron pentru a purifica lumenul traheei și a bronhiilor. Pentru a restabili lumenul organelor goale ale gâtului, utilizați diferite tipuri de plastic laringotraheal și protetice ale laringelui și traheei.

Intervențiile reconstrucționale asupra laringelui diferă în ceea ce privește complexitatea și nevoia de suport tehnic pentru toate etapele operației. Protezele joacă un rol deosebit în reabilitarea funcțiilor laringiene.

În funcție de modificările patologice specifice și planul de reabilitare chirurgicală, toate opțiunile pentru proteze sunt subdivizate în fundul speciei - temporare și permanente.

Principalele sarcini ale protezei:

• menținerea lumenului corpului gol:
• asigurând formarea pereților căilor respiratorii și a tractului digestiv:
• Dilatarea laringelui format și lumenului traheei. Proteza de la pleoape este împărțită în detașabile (reutilizabile) și permanente, care sunt cusute sau inserate în lumenul organelor goale și extrase după realizarea rezultatului funcțional al tratamentului. Următoarele cerințe se aplică protezelor laringo-traheale utilizate: absența toxicității; compatibilitate biologică; rezistența la efectele țesuturilor și fluidele corporale; posibilitatea de a crea geometria necesară; densitate și elasticitate: impermeabilitate la aer, lichid și microorganisme; posibilitatea sterilizării rapide și fiabile. Protezele funcționale pentru formarea și vindecarea corectă a plăgilor chirurgicale implică utilizarea tuburilor de traheotomie din materiale termoplastice moderne de dimensiune necesară. Durata purtării protezei este determinată individual, în funcție de gravitatea procesului patologic și de volumul operației de reconstrucție. Stadiul protezelor postoperatorii este considerat complet după acoperirea completă a tuturor suprafețelor ranilor. În acest timp, funcțiile fiziologice de bază ale organelor goale ale gâtului au fost compensate sau este necesară o proteză temporară prelungită pentru a realiza acest lucru. Protezele pe termen lung utilizează tuburi de silicon în formă de T de dimensiuni corespunzătoare.

Tratamentul pacienților cu paralizie bilaterală a laringelui depinde de etiologia bolii, durata și severitatea simptomelor clinice, gradul de tulburări funcționale, natura mecanismelor adaptive și compensatorii. Nu există tactică unică pentru tratarea paraliziei laringiene bilaterale în momentul de față. Metodele chirurgicale de tratament pentru paralizia bilaterală a laringelui sunt împărțite în două grupuri.

Metodele au vizat o lărgire fixă a lumenului glotului

În funcție de abordarea pliurilor vocale, există:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• ekstralaringealnye.

Metode pentru a restabili mobilitatea corzilor vocale

Când metodele translaryngeal acces cutelor vocii afectat este efectuată prin laringofissury, disecția membranei interioare a laringelui, îndepărtarea submucosal corzilor vocale pentru matrice musculare și îndepărtarea parțială sau totală a cartilajului aritenoid. Eveniment pentru a preveni formarea de cicatrice în zona de operare includ utilizarea postoperatorii diferite role tampoane, dilatatoare, tuburi și dispozitive protetice, printre care cele mai utilizate pe scară largă tub în formă de T din diferite materiale.

Metodele endolaringiene de tratament a paraliziei mediane a laringelui includ diverse metode de fixare laterală a pliului vocal într-o larnoscolie directă. Îndepărtarea parțială a cartilajului aritenoid este permisă. Avantajele chirurgiei cardiace sunt că acestea sunt mai puțin traumatice și păstrează o funcție vocală mai mare. Conducerea intervențiilor chirurgicale endolaringiene nu este indicată la pacienții cu anchiloză a coloanei vertebrale perinechnice, cu incapacitatea de a stabili un laringoscop direct (pacienți obezi cu gâtul scurt). Complexitatea protezelor intraoperatorii postoperatorii poate duce la formarea membranelor cicatrice și a aderențelor în partea posterioară a glotului și la deformarea cicatricilor din lumenul său.

Metodele extralarginale permit conservarea integrității membranei mucoase a laringelui. Accesul chirurgical la secțiunea de voce a laringelui se realizează printr-o "fereastră" formată în placa cartilajului tiroidian. Complexitatea metodei se datorează, în principal, dificultății aplicării submucoase a cusăturii laterale de fixare și a fixării acesteia cu retragerea maximă a pliului vocal.

Cele mai frecvent utilizate metode justificate funcțional de materiale plastice translarinere. În acest caz, mioartenoidodortectomia unilaterală este efectuată în asociere cu fixarea laterotrofică a pliului vocal opus, urmată de protezele lumenului laringian format.

Dacă pacientul nu poate fi decanat după o afecțiune generală, nu se efectuează o intervenție chirurgicală laparoscopică. Se formează o traheostomie persistentă, pacientul fiind invatat să schimbe independent tubul traheotomiei; în această situație, el rămâne o canulă cronică.

Cand prevalenta cicatriciale stenoza deficit de localizare laringotraheală există întotdeauna de sprijin țesut viabil zonă sau un defect de organ, o reducere bruscă sau absența unui anatomice lumen al laringelui și traheei îngustarea datorită distrugerii componentelor cartilaginoase și cicatriciale degenerare a membranei mucoase laringotraheală dezvoltare atrezia. Este nevoie de o abordare individuală în alegerea metodei de tratament chirurgical și protezare. Pentru a restabili caracteristicile anatomice și fiziologice ale laringelui și traheei produc chirurgie reconstructiva folosind aldotransplantatov si proteze catarală.

Cu o combinație favorabilă de circumstanțe, o operație în două etape permite elementelor structurale ale laringelui și traheei să fie complet restaurate. Allochondria se implantează paratraheal în cursul operației primare de reconstrucție. Dacă din anumite motive acest lucru nu este posibil (diferența dintre trahee de laringe cu diastazei 4 cm și mai mult), format a laringelui structura fazei de reconstrucție și peretele traheal posterior de-a lungul și ulterior - peretele lateral al traheei. Restaurarea respirației prin căi naturale contribuie la normalizarea funcțiilor și a activității fiziologice a mușchilor respiratori prin ciclul respirator reflectat. Aferenția restabilită în sistemul nervos central contribuie la o recuperare mai rapidă a pacientului.

Managementul ulterior

După descărcarea de gestiune din spital, pacientul trebuie monitorizat de otorinolaringolog în policlinică la locul de reședință și operat de un chirurg care monitorizează starea tractului respirator superior la fiecare 2-3 săptămâni. Pacienților sunt prezentate proceduri fizioterapeutice, inhalări, exerciții fonopedice și gimnastică respiratorie.

Termenele de incapacitate pentru stenoza acută a laringelui și traheei depind de etiologia bolii și de gradul de deteriorare a organelor cavulare ale gâtului și în medie de 14-26 zile.

Pacienții cu stenoză cronică a laringelui și traheei, cu o încălcare a indicatorilor anatomici și funcționali, au o dizabilitate persistentă pe întreaga perioadă de tratament și reabilitare.