Steatohepatita nonalcoolică: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Steatohepatita non-alcoolică este o afecțiune hepatică la persoanele care nu abuzează de alcool, caracterizată printr-o combinație de degenerare grasă și hepatită (lobulară sau portală).

Steatohepatita nonalcoolică este un sindrom care se dezvoltă la pacienții care nu abuzează de alcool și implică leziuni hepatice care sunt histologic imposibil de distins de hepatita alcoolică. Se dezvoltă cel mai adesea la femeile de vârstă mijlocie cu greutate corporală crescută și niveluri crescute de glucoză și lipide din sânge. Patogeneza nu este pe deplin înțeleasă, dar este cel mai probabil asociată cu rezistența la insulină (de exemplu, la pacienții obezi sau cu sindrom metabolic). În majoritatea cazurilor, boala este asimptomatică. Datele de laborator indică niveluri crescute de aminotransferază. Diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie. Tratamentul steatohepatitei nonalcoolice include eliminarea factorilor de risc și a cauzelor.

Steatohepatita nonalcoolică (NASH) este diagnosticată cel mai frecvent la femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani, multe dintre ele fiind obeze, cu diabet zaharat de tip 2 sau hiperlipidemie, dar poate apărea la toate grupele de vârstă și la ambele sexe.

Prevalența steatohepatitei non-alcoolice nu este cunoscută cu precizie. Conform lui Propst și colab. (1995), printre pacienții care au suferit biopsie hepatică, aceasta este de 7-9%. În prezent, se propune ca steatohepatita non-alcoolică să fie considerată o boală independentă (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ce cauzează steatohepatita nonalcoolică?

Cauza steatohepatitei non-alcoolice nu a fost stabilită definitiv. Se cunosc doar factorii care sunt cel mai adesea asociați cu steatohepatita non-alcoolică:

1. Factori metabolici: obezitate, diabet zaharat, hiperlipidemie, pierdere rapidă în greutate, înfometare acută, nutriție parenterală totală.
2. Intervenții chirurgicale: crearea de anastomoză junoilală, gastroplastie pentru obezitate patologică, crearea de stomă pancreatică biliară, rezecție extinsă a jejunulului.
3. Medicamente: amiodaronă, maleat de perhexilină, glucocorticosteroizi, estrogeni sintetici, tamoxifen.
4. Alți factori: diverticuloză jejunală cu proliferare bacteriană, lipodistrofie regională, beta-lipoproteinemie, boala Weber-Christian.

Patogeneza steatohepatitei non-alcoolice este neclară. Se presupune că principalele mecanisme de dezvoltare a steatohepatitei non-alcoolice sunt acumularea de acizi grași liberi, trigliceride în ficat, activarea peroxidării lipidice în ficat, ceea ce duce la acumularea de produse intermediare toxice care stimulează dezvoltarea inflamației în ficat, acumularea de grăsime în ficat duce, de asemenea, la stimularea formării fibrozei în ficat (Lombardi, 1966).

Simptomele steatohepatitei non-alcoolice

Steatohepatita non-alcoolică este cel mai frecvent întâlnită la femei, în principal cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani. Obezitatea este observată la 70-100% dintre pacienți, iar diabetul zaharat la 35-75% dintre pacienți. Simptomele subiective ale steatohepatitei non-alcoolice sunt cauzate în principal de bolile cu care este asociată. Împreună cu acestea, pot apărea o senzație de disconfort în cavitatea abdominală, durere în hipocondrul drept, slăbiciune, stare generală de rău. Majoritatea pacienților nu au plângeri specifice. Cel mai caracteristic semn obiectiv al bolii este mărirea ficatului.

Un test biochimic de sânge relevă o creștere a activității ALT și AST de 2-3 ori.

Ecografia hepatică relevă hiperecogenitatea („luminozitatea”) țesutului hepatic din cauza infiltrației difuze de grăsime.

Imagine histologică

Semnele caracteristice ale steatohepatitei non-alcoolice în biopsiile hepatice sunt degenerarea grasă moderată sau severă (de obicei, picături mari), difuză sau localizată în principal în zonele centrale ale lobulilor; infiltrarea inflamatorie celulară (neutrofilă, limfocitară, mixtă), de obicei în centrul lobulilor, dar inflamația se poate răspândi în zonele portală și periportală; pot fi detectați corpi hialini Mallory, dar de obicei sunt puțini, sunt mai mici ca dimensiuni și mai puțin vizibili decât în hepatita alcoolică. În cazurile severe ale bolii, se poate dezvolta în viitor fibroză sau ciroză hepatică.

În general, majoritatea pacienților cu steatohepatită nonalcoolică au o evoluție benignă și chiar asimptomatică. Pierderea în greutate poate duce la inversarea steatohepatitei nonalcoolice.

Diagnosticul steatohepatitei non-alcoolice

Cea mai frecventă anomalie de laborator este creșterea aminotransferazelor. Spre deosebire de boala hepatică alcoolică, raportul AST/ALT la pacienții cu steatoză hepatică nonalcoolică este de obicei mai mic de 1. Nivelurile de fosfatază alcalină și gama-glutamil transpeptidază (GGT) sunt uneori crescute. Hiperbilirubinemia, prelungirea timpului de protrombină și hipoalbuminemia sunt rare.

Dovezile (istoric, prieteni și rude) care confirmă absența abuzului de alcool (de exemplu, < 20 g/zi) sunt importante pentru diagnostic. Studiile serologice ar trebui să confirme absența hepatitei infecțioase B și C (de exemplu, testele pentru antigenul de suprafață al hepatitei B și anticorpii hepatitei C ar trebui să fie negative). Biopsia hepatică ar trebui să arate modificări compatibile cu hepatita alcoolică, de obicei incluzând depozite mari de grăsime (infiltrare grasă macroveziculară). Indicațiile pentru biopsia hepatică includ, de asemenea, semne inexplicabile de hipertensiune portală (splenomegalie sau citopenie) și creșteri inexplicabile ale nivelurilor de aminotransferaze care persistă mai mult de 6 luni la pacienții cu diabet zaharat, obezitate sau hiperlipidemie. Studiile imagistice, inclusiv ultrasonografia, CT și în special RMN, pot identifica steatoza hepatică. Cu toate acestea, aceste studii nu pot detecta inflamația caracteristică steatohepatitei nonalcoolice și ajută la diagnosticul diferențial cu alte forme de steatoză hepatică.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Criterii de diagnostic

1. Degenerare și inflamație macroglobulinică grasă moderată sau severă (lobulară sau portală), cu sau fără corpi hialini Mallory, semne de fibroză sau ciroză (conform datelor biopsiei hepatice).
2. Fără abuz de alcool (<40 g etanol/săptămână). Rezultate negative la mai multe teste de sânge randomizate pentru alcoolemie și prezența în ser a markerului consumului de alcool, transferina care nu conține acid sialic.
3. Niciun semn de infecție cu virusurile hepatitei B și C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul steatohepatitei non-alcoolice

Singurul concept de tratament general acceptat este eliminarea cauzelor potențiale și a factorilor de risc. Această abordare poate include întreruperea administrării medicamentelor sau a substanțelor toxice, pierderea în greutate și tratarea hiperlipidemiei și hiperglicemiei. Eficacitatea multor alte tratamente (de exemplu, acid ursodeoxicolic, vitamina E, metronidazol, metformin, betaină, glucagon, perfuzii cu glutamină) necesită studii suplimentare.

Prognoză

Steatohepatita nonalcoolică are un prognostic controversat. În general, este favorabilă, majoritatea pacienților nedezvoltând insuficiență hepatică sau ciroză. Cu toate acestea, anumite medicamente (de exemplu, citostaticele) și tulburările metabolice sunt asociate cu o progresie accelerată a steatohepatitei nonalcoolice.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]