Sinuzita maxilară cronică

Sinuzita cronică este o inflamație cronică a sinusului maxilar, sinuzita maxilară cronică (sinuzita maxilară cronică, highmoritis cronică).

O metodă de examinare neinvazivă în masă a unui contingent mare de persoane ar putea fi diafanoscopia sinusurilor maxilare sau fluorografia sinusurilor paranazale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Epidemiologia bolii nu este legată de locuirea într-o anumită regiune a lumii. În diferite regiuni ale Ucrainei și într-o serie de alte țări, flora microbiană în sinuzita paranazală cronică are adesea o compoziție similară. Epidemiile recurente de gripă și infecții virale respiratorii determină o scădere a tuturor factorilor care protejează cavitatea nazală și sinusurile paranazale. În ultimii ani, s-a urmărit o legătură între apariția sinuzitei și factorii de mediu nefavorabili: praf, fum, gaze, emisii toxice în atmosferă.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cauze sinuzită maxilară cronică

Agenții cauzali ai bolii sunt adesea reprezentanți ai microflorei coccice, în special streptococii. În ultimii ani, au existat rapoarte despre izolarea a trei microorganisme oportuniste ca agenți cauzali - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae și Moraxella catharrhalis. Ciupercile, anaerobii și virusurile au fost adesea izolate. De asemenea, se observă formarea diferitelor tipuri de asociații agresive care cresc virulența agenților patogeni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Peretele inferior al sinusului este format de procesul alveolar: la un număr semnificativ de persoane, rădăcinile a 4 sau 5 dinți ies în lumenul sinusului, care la unii dintre ei nici măcar nu sunt acoperiți de o membrană mucoasă. În acest sens, procesul inflamator din cavitatea bucală se răspândește adesea în lumenul sinusului maxilar. Când se dezvoltă un granulom dentar, acesta poate continua latent pentru o lungă perioadă de timp și poate fi detectat întâmplător.

Peretele superior al sinusului, care este peretele inferior al orbitei, este foarte subțire, are un număr mare de dehiscențe prin care vasele și nervii membranei mucoase comunică cu formațiuni similare ale orbitei. Când presiunea din lumenul sinusului crește, descărcarea patologică se poate răspândi în orbită.

S-a dovedit că boala se dezvoltă adesea la persoanele cu o structură scheletică facială de tip mezomorf. Rolul principal îl are un anumit grad de obstrucție a orificiului natural de ieșire al sinusului maxilar, ceea ce provoacă o încălcare a drenajului și aerării membranei mucoase a acestuia. Nu este de mică importanță încălcarea respirației nazale asociate cu deformări ale septului nazal, sinechii, adenoide etc. Dezvoltarea bolii este facilitată de creșterea agresivității microorganismelor patogene, formarea asociațiilor acestora (bacteriano-bacteriene, bacteriano-virale, virale-virale), scăderea vitezei transportului mucociliar în lumenul sinusului și în cavitatea nazală. În plus, un factor predispozant este considerat a fi recuperarea incompletă după rinita acută, când fenomenele inflamatorii ale membranei mucoase a cavității nazale se extind la structurile complexului ostiomeatal, în special în prezența patologiei structurilor sale constitutive. Aceasta perturbă mișcarea aerului și transportul muco-ilar și contribuie la dezvoltarea sinuzitei. Sinuzita este adesea însoțită de implicarea sinusurilor paranazale din apropiere (etmoid și frontal) în procesul inflamator. În prezent, se consideră că factorii alergici, starea imunității generale și locale, tulburările microcirculației mucoasei, componentele vasomotorii și secretorii, precum și tulburările semnificative ale permeabilității vasculare și tisulare joacă un rol în dezvoltarea sinuzitei, inclusiv a sinuzitei maxilare.

Anatomie patologică. De interes clinic deosebit este clasificarea menționată mai sus a lui M. Lazeanu, aplicată sinuzitei cronice, care, deși nu diferă fundamental de clasificarea lui B.S. Preobrajenski, ne permite să privim problema din punctul de vedere al conceptelor și interpretărilor acceptate în străinătate. Autorul identifică următoarele forme patomorfologice:

1. sinuzită maxilară catarală cronică vacuo (formă închisă), în care funcția de drenaj a sinusului este absentă sau redusă la un nivel care nu asigură o ventilație normală; în această formă, membrana mucoasă a sinusului este difuz hiperemică, îngroșată, există transudat seros în sinus; caracterizată prin exacerbări frecvente;
2. sinuzită maxilară purulentă cronică; caracterizată prin prezența în sinus a unui puroi gros „vechi” cu mase cazeoase, extrem de urât mirositoare; membrana mucoasă este îngroșată productiv, cu aspect gelatinos, de culoare gri, uneori roșu-cărnos, cu zone de ulcerație, zone extinse de necrobioză, la nivelul cărora se găsesc zone de os expus cu elemente de osteită și osteomielită;
3. sinuzită maxilară polinică cronică, în care se pot observa diverse tipuri de modificări natomorfologice la nivelul membranei mucoase; cea mai tipică dintre acestea este proliferarea epiteliului, care cel mai adesea păstrează structura cilindrică multistratificată a epiteliului ciliat și capacitatea de a secreta glande mucoase; acest tip de proliferare a epiteliului cilindric multistratificat se numește „dinți de fierăstrău” și, având în vedere secreția abundentă de celule caliciforme și glande mucoase, tocmai aceasta stă la baza formării maselor polipoase;
4. sinuzită maxilară chistică cronică, a cărei apariție este cauzată de retenția secrețiilor glandelor mucoase; microchisturile rezultate pot fi cu pereți subțiri, situate în stratul superficial al membranei mucoase și cu pereți groși, situate în straturile profunde ale membranei mucoase a sinusului;
5. Sinuzita maxilară hiperplazică cronică se caracterizează prin îngroșarea și hialinizarea plexurilor vasculare, combinată cu fibroza membranei mucoase;
6. Sinuzita maxilară cazeoasă cronică se caracterizează prin umplerea întregului sinus maxilar cu mase cazeoase urât mirositoare, care, exercitând presiune asupra țesuturilor înconjurătoare, le distrug și se răspândesc în cavitatea nazală, formând comunicări extinse ale acesteia din urmă nu numai cu sinusul maxilar, ci și cu labirintul etmoidal și sinusul frontal;
7. Sinuzita maxilară cronică cu colesteatom apare atunci când epiderma pătrunde în cavitatea sinusală, care formează un fel de cochilie albă cu un luciu sidefat (matrice), constând din mici solzi epiteliali, în interiorul cărora se află o masă păstoasă, asemănătoare grăsimii, cu un miros extrem de neplăcut.

Aceasta este imaginea patologică a sinuzitei maxilare purulente cronice. Diversele lor forme pot apărea în diverse combinații, dar progresează întotdeauna în secvența menționată mai sus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptome sinuzită maxilară cronică

Destul de des, singura plângere a pacienților în afara unei exacerbări este dificultatea respirației nazale, exprimată în grade diferite, până la absența acesteia. Secrețiile nazale în sinuzita acută sunt abundente, de natură mucoasă, mucopurulentă, adesea purulentă, în special în perioadele de exacerbare. Semnul patognomonic este considerat a fi cea mai mare cantitate de secreții în orele dimineții.

În cazul sinuzitei, există adesea plângeri de senzație de „presiune” sau „greutate” în zona fosei canine și a rădăcinii nasului pe partea inflamației, iar durerea poate iradia în zonele superciliare sau temporale. În cazul unui proces cronic, în special în perioadele de exacerbare, natura durerii este difuză, tabloul clinic este similar cu nevralgia de trigemen.

Adesea, inflamația cronică a sinusului maxilar este însoțită de tulburări olfactive sub formă de hiposmie, uneori anosmie. Lăcrimarea apare destul de rar din cauza închiderii canalului nazalcrimal.

Sinuzita este adesea bilaterală. Exacerbarea se caracterizează prin hipertermie cu febră, stare generală de rău și slăbiciune, cu păstrarea tuturor semnelor bolii menționate mai sus.

Formele clinice ale sinuzitei cronice sunt clasificate de unii autori în funcție de următoarele caracteristici:

1. prin etiologie și patogeneză - rinopatii și sinuzite odontogene;
2. după semnele patomorfologice - catarală, purulentă, polipoză, hiperplazică, osteomielitică, infectio-alergică etc.;
3. după caracteristici microbiologice - microbiota comună, gripală, specifică, micotică, virală etc.;
4. după simptomul dominant - secretor, obstructiv, cefalgic, anosmic etc.;
5. după severitatea clinică - forme latente, frecvent agravate și persistente;
6. dupa prevalenta - monosinuzita, hemisinuzita, polihemisinuzita, pansinuzita;
7. prin semnul complicației - forme simple, necomplicate și complicate;
8. după vârstă - sinuzită la copii și vârstnici.

Trebuie menționat, totuși, că această clasificare este de natură pur didactică, indicând doar diversele aspecte ale unui singur proces patogenetic, în dezvoltarea căruia sunt prezente toate sau majoritatea semnelor indicate, iar apariția unor semne poate fi secvențială sau poate apărea simultan.

Simptomele sinuzitei cronice sunt împărțite în subiective locale, obiective locale și generale.

Simptomele locale subiective ale sinuzitei cronice se reflectă în plângerile pacientului de secreții nazale purulentă unilaterale (în monosinuzită), dureri de cap constante, care se intensifică periodic odată cu localizarea focarului dureros în sinusul maxilar. Criza de durere coincide cu perioadele de exacerbare a procesului cronic, durerea radiază în regiunea temporală și orbitală. În sinuzita cronică odontogenă, durerea este combinată cu odontalgie la nivelul dintelui bolnav. Pacienții se plâng, de asemenea, de o senzație de plenitudine și distensie în zona sinusului afectat și a țesuturilor înconjurătoare, un miros neplăcut, uneori putrid, din nas (cacosmie subiectivă), care provoacă greață și pierderea poftei de mâncare la pacient. Unul dintre principalele simptome subiective este plângerea de dificultate în respirația nazală, congestie nazală, deteriorarea simțului mirosului, care este de natură obstructivă.

Simptome locale obiective ale sinuzitei cronice. La examinarea pacientului, se atrage atenția asupra hiperemiei difuze și umflăturilor membranelor externe ale ochiului și ale membranei mucoase a canalelor lacrimale, dermatitei cronice în zona vestibulului nazal și a buzei superioare, cauzate de secreții purulentă constantă din jumătatea corespunzătoare a nasului (impetigo, eczeme, excoriații, fisuri etc.), care uneori provoacă dezvoltarea sicozei și furunculelor vestibulului nazal. În exacerbările sinuzitei cronice, durerea se detectează la palparea punctelor corespunzătoare: în zona ieșirii nervului inferoorbital, în zona fosei canine și a colțului intern al ochiului. Testul de puf al lui VI Voyachek sau rinomanometria indică o obstrucție unilaterală incompletă sau completă a respirației nazale. La examinarea unei batiste folosite, se găsesc pete galbene cu incluziuni cazeoase dense și dâre de sânge. Când sunt umede, aceste pete emană un miros putrid extrem de neplăcut, care diferă însă de mirosul fetid al ozenei și de mirosul dulceag-grețos al rinocleromei. În acest caz, se determină și cacosmie obiectivă. De obicei, în sinuzita cronică banală, simțul mirosului este păstrat, după cum o dovedește cacosmia subiectivă, dar cu implicarea celulelor labirintului etmoid în proces și formarea de polipi care obturează fanta olfactivă, se observă hipo- sau anosmie unilaterală, mai rar bilaterală. Semne obiective de disfuncție a funcției lacrimale se observă și din cauza edemului mucoasei în zona punctului lacrimal și a tulburărilor funcției de pompare a SM.

În timpul rinoscopiei anterioare, în pasajele nazale ale părții corespunzătoare se detectează secreții groase, mucopurulente sau cremoase, adesea cu un amestec de mase cazeoase, de culoare galben murdar, care se usucă în cruste greu de separat de membrana mucoasă. Polipi de diferite dimensiuni se găsesc adesea în pasajele nazale medii și comune; cornetele nazale medii și inferioare sunt mărite, hipertrofiate și hiperemice. Se observă adesea o imagine a unui fals cornet nazal dublu mediu, care este cauzat de edemul infundibulului mucoasei, care prolapsează din partea superioară a pasajului nazal mediu în pasajul nazal comun (pernuta Kaufmann). Cornetul nazal mediu are adesea un aspect bulos, este hiperemic și îngroșat.

În cazul anemiei mucoase din zona pasajului nazal mijlociu, se evidențiază un semn de secreție purulentă abundentă din sinusul maxilar, care, atunci când capul este înclinat înainte, curge continuu pe cornetul inferior și se acumulează în partea inferioară a cavității nazale. Îndepărtarea acestora duce la o nouă acumulare de puroi, ceea ce indică prezența unui rezervor voluminos de secreție în sinusul maxilar. La rinoscopia posterioară, se observă prezența masei purulente în coane, care sunt eliberate din pasajul nazal mijlociu spre capătul posterior al cornetului mijlociu în direcția nazofaringelui. Adesea, capătul posterior al acestui cornet în sinuzita cronică ia forma unui polip și crește până la dimensiunea unui polip coanal.

Examinarea dinților jumătății corespunzătoare a procesului alveolar poate dezvălui afecțiunile acestora (carii profunde, parodontită, granulom apical, fistulă în zona gingiei etc.).

Simptome generale ale sinuzitei cronice. Dureri de cap care se intensifică în perioadele de exacerbare și la înclinarea capului, tuse, strănut, suflarea nasului, clătinarea capului. Crize nevralgice cranio-cervico-faciale care apar în perioadele de exacerbare, cel mai adesea în sezonul rece; oboseală fizică și intelectuală generală; semne ale unui focar cronic de infecție.

Cursul clinic este caracterizat prin perioade de remisie și exacerbare. În sezonul cald pot apărea perioade de recuperare aparentă, dar odată cu apariția vremii reci, boala se reia cu o vigoare reînnoită: apar dureri de cap generale și radiale, mucopurulente, apoi apar secreții purulentă și putridă din nas, respirația nazală se agravează, slăbiciunea generală crește, temperatura corpului crește, în sânge apar semne ale unei boli infecțioase generale.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formulare

Există sinuzite catarale, purulentă, parietal-hiperplazice, polipoase, fibroase, chistice (forme mixte), complicate și alergice.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostice sinuzită maxilară cronică

În etapa de evaluare a datelor anamnestice, este important să se colecteze informații despre bolile respiratorii anterioare, inclusiv alte sinuzite paranazale, infecții virale respiratorii acute. Pacientul trebuie întrebat în detaliu despre prezența durerii în zona maxilarului superior, examinări stomatologice, posibile manipulări și intervenții asupra dinților și structurilor procesului alveolar. Este necesar să se întrebe despre exacerbările anterioare ale bolii, frecvența acestora, caracteristicile tratamentului, intervențiile chirurgicale asupra structurilor nasului și sinusurilor paranazale, evoluția perioadei postoperatorii.

Examen fizic

Palparea în zona proiecției peretelui anterior al sinusului maxilar la un pacient cu sinuzită cronică provoacă o ușoară creștere a durerii locale, care uneori lipsește. Percuția peretelui anterior al sinusului nu este suficient de informativă, deoarece deasupra acestuia se află o masă semnificativă de țesut moale.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Teste

În absența complicațiilor bolii, analizele generale de sânge și urină oferă puține informații.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Cercetare instrumentală

Rinoscopia anterioară relevă hiperemie și edem al membranei mucoase a cavității nazale, în timp ce lumenul pasajului nazal mijlociu este adesea închis. În aceste cazuri, se efectuează anemiza mucoasei. Simptomul rinoscopic patognomonic pentru sinuzită este o „bandă de puroi” în pasajul nazal mijlociu, adică de sub mijlocul cornetului nazal mijlociu.

Prezența polipilor în cavitatea nazală indică cauza tulburării funcției de drenaj a orificiilor naturale de ieșire ale unuia sau mai multor sinusuri. Procesul polipos este rareori izolat și este aproape întotdeauna bilateral.

În timpul orofaringoscopiei, se acordă atenție caracteristicilor mucoasei gingivale, stării dinților de pe partea sinusului maxilar inflamat, dinților cariați și plombelor. Dacă există un dinte plombat, se efectuează percuția suprafeței sale; în cazul unor modificări patologice ale acestuia, va fi dureros. În acest caz, este obligatorie o consultație cu un medic dentist.

O metodă de diagnostic neinvazivă este diafanoscopia cu lampă Hering. Într-o cameră întunecată, aceasta este introdusă în cavitatea bucală a pacientului, care apoi îi prinde strâns baza cu buzele. Transparența sinusului maxilar inflamat este întotdeauna redusă. Metoda este obligatorie pentru utilizare la femeile însărcinate și la copii. Trebuie reținut că o scădere a intensității luminii sinusului maxilar nu indică întotdeauna dezvoltarea unui proces inflamator în acesta.

Principala metodă de diagnostic instrumental este radiografia. Dacă este necesar, în timpul puncției diagnostice se efectuează o radiografie cu substanță de contrast a sinusului, introducând 1-1,5 m de substanță de contrast în lumenul acestuia. Cel mai bine este să se introducă direct în sala de radiografie. Se recomandă efectuarea procedurii cu pacientul în decubit dorsal pentru filmare în proiecție semiaxială, iar apoi - lateral, pe partea sinusului inflamat. Uneori, pe radiografiile cu substanță de contrast, se poate observa o umbră rotunjită în zona procesului alveolar, indicând prezența unui chist, sau simptomul „zimțat”, indicând prezența polipilor în lumenul sinusal.

Tomografia computerizată poate oferi date mai precise despre natura distrugerii pereților sinusului maxilar, implicarea altor sinusuri paranazale și a structurilor din apropiere ale scheletului facial în procesul inflamator. RMN-ul oferă mai multe informații dacă există formațiuni de țesut moale în lumenul sinusului.

În absența unor dovezi clare ale prezenței unui proces inflamator în sinusul maxilar, dar și a unor semne indirecte, se poate efectua o puncție diagnostică folosind un ac Kulikovsky. Acul este introdus în bolta pasajului nazal inferior, apoi rotit medial cu partea curbată și se perforează peretele sinusului.

O altă metodă de diagnostic invaziv este endoscopia, care permite clarificarea naturii și caracteristicilor procesului inflamator prin examinare vizuală directă. Studiul se efectuează după antrotomia micromaxilară folosind un trocar sau un cutter prin introducerea unui endoscop optic cu un anumit unghi de vizualizare.

Diagnostic diferentiat

În primul rând, este necesar să diferențiem boala de nevralgia de trigemen, în care durerile sunt de natură „arzătoare”, apar brusc, apariția lor poate fi provocată de o situație stresantă sau de mutarea dintr-o cameră caldă pe stradă, unde temperatura este mai scăzută. Durerile sunt de natură paroxistică, exprimate la palparea scalpului, adesea însoțite de parestezii și sinestezii pe jumătate din față. Presiunea asupra punctelor de ieșire ale ramurilor nervului trigemen provoacă dureri ascuțite, spre deosebire de pacienții cu sinuzită.

Când cefaleea locală domină simptomele clinice și nu există secreții nazale, elementul decisiv al diagnosticului diferențial este anemia mucoasei pasajului nazal mijlociu, după care apare exudat sau o „bandă de puroi” în cavitatea nazală, ceea ce indică un blocaj al orificiului natural de ieșire al sinusului maxilar.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Prezența patologiei dentare sau orale necesită consultarea unui medic dentist. Dacă este necesar, se pot lua măsuri de igienă: tratamentul dinților cariați, extracția acestora sau a rădăcinilor acestora etc. Uneori, poate fi necesară consultarea unui chirurg maxilo-facial. În cazul semnelor clinice de nevralgie de trigemen, este indicată consultarea unui neurolog pentru un diagnostic diferențial amănunțit.

Tratament sinuzită maxilară cronică

Obiectivele tratamentului sinuzitei cronice sunt: restabilirea drenajului și aerării sinusului afectat, îndepărtarea secrețiilor patologice din lumenul său, stimularea proceselor reparatorii.

Indicații pentru spitalizare

Prezența semnelor de exacerbare a sinuzitei cronice: durere locală severă, secreții nazale pe fondul hipertermiei, semne radiologice confirmate ale bolii, precum și lipsa efectului tratamentului conservator în decurs de 2-3 zile, apariția semnelor clinice de complicații.

Tratamentul non-medicamentos al sinuzitei cronice

Tratament fizioterapeutic: electroforeză cu antibiotice pe peretele anterior al sinusului, fonoforeză cu hidrocortizon, inclusiv în combinație cu oxitetraciclină, expunere la ultrasunete sau frecvențe ultra-înalte pe zona sinusală, radiații de la un laser terapeutic cu heliu-neon, fonoforeză intrasinusală sau iradiere cu un laser cu heliu-neon.

În formele „proaspete” de sinuzită cronică, care se caracterizează prin implicarea mucoasei sinusale și a unor zone limitate ale periostului în procesul patologic, vindecarea poate fi realizată prin metode non-chirurgicale (ca în sinuzita acută), inclusiv puncții, drenaj, introducerea de enzime proteolitice în sinus cu lavaj sinusal ulterior, îndepărtarea puroiului lizat și introducerea de antibiotice amestecate cu hidrocortizon. Tratamentul non-chirurgical dă un efect rapid cu asanarea simultană a focarelor cauzale de infecție de localizare odontogenă sau limfadenoidă, cu utilizarea efectelor medicinale asupra structurilor endonazale, precum și îndepărtarea formațiunilor polipoase din cavitatea nazală pentru a îmbunătăți funcția de drenaj a sinusurilor paranazale rămase. Măsurile antialergice cu utilizarea antihistaminicelor sunt de mare importanță în tratamentul non-chirurgical.

SZ Piskunov și colab. (1989) au propus o metodă originală pentru tratarea sinuzitei cronice folosind medicamente pe bază de polimeri. Autorii indică antibiotice, corticosteroizi și enzime ca medicamente, iar derivații de celuloză (metilceluloză, sare de sodiu a CMC, hidroxipropilmetilceluloză și alcool polivinilic) pot fi utilizați ca purtători polimerici.

Curele preventive repetate efectuate în timpul sezonului rece, când exacerbările sinuzitei cronice apar deosebit de frecvent, de regulă, nu duc întotdeauna la o recuperare completă, chiar dacă se iau o serie de măsuri preventive și se elimină radical factorii de risc pentru această boală (tratarea focarelor de infecție, întărirea sistemului imunitar, eliminarea obiceiurilor proaste etc.).

Astfel, în ciuda îmbunătățirii continue a metodelor de tratament nechirurgical pentru bolile inflamatorii ale sinusurilor paranazale, numărul acestora nu a scăzut recent, ba chiar a crescut, conform unor date. Conform multor autori, acest lucru se datorează atât tendinței de modificare a patomorfozei microbiotei în ansamblu, cât și schimbărilor înrăutățitoare ale apărării imune a organismului. După cum au remarcat V. S. Agapov și colab. (2000), o stare de imunodeficiență conform diverșilor indicatori se observă la aproape 50% dintre donatorii sănătoși, iar gradul acesteia crește odată cu dezvoltarea unui proces inflamator în organism. Acest lucru se datorează parțial creșterii formelor de microorganisme rezistente la antibiotice ca urmare a utilizării pe scară largă și uneori iraționale a medicamentelor antibacteriene biologice, precum și modificărilor generale ale organismului către slăbirea homeostaziei sistemice și locale la utilizarea agenților chimioterapeutici, efectelor condițiilor de mediu nefavorabile din gospodărie și din industrie și altor factori de risc. Toate acestea duc la o scădere a activității reactivității imunologice și nespecifice, la perturbarea funcțiilor neurotrofice atât la nivelul macrosistemelor, cât și în zona membranelor celulare. Prin urmare, în tratamentul complex al pacienților cu afecțiuni ale sinusurilor paranazale și ale organelor ORL în general, pe lângă agenții simptomatici și antibacterieni general acceptați, este necesar să se includă terapia imunomodulatoare și imunocorectivă.

În prezent, în ciuda unui arsenal destul de complet de mijloace medicinale pentru influențarea reactivității organismului în ansamblu și a proceselor locale reparative-regenerative ale rănilor, este imposibil să vorbim cu certitudine despre existența unui sistem complex testat științific, care să „funcționeze” eficient în direcția specificată. În majoritatea cazurilor, prescrierea medicamentelor adecvate este de natură empirică și se bazează în principal pe principiul „încercării și erorii”. În acest caz, se preferă medicamentele chimice și biologice, iar creșterea sistemică a imunității și a rezistenței nespecifice se recurge doar atunci când tratamentul tradițional nu dă rezultatul dorit. Atunci când se utilizează medicamente chimice și antibiotice, așa cum notează pe bună dreptate V. Sagapov și colab. (2000), acestea intră invariabil în metabolismul macroorganismului, ceea ce duce adesea la apariția reacțiilor alergice și toxice și, ca o consecință, la dezvoltarea unor încălcări semnificative ale mecanismelor naturale de protecție specifică și nespecifică a organismului.

Prevederile de mai sus încurajează oamenii de știință să caute mijloace noi, uneori neconvenționale, de tratare a bolilor inflamatorii de origine bacteriană în diverse organe și sisteme, inclusiv organele ORL și sistemul maxilo-facial. Unitatea morfogenetică, inervațională, adaptiv-trofică, circulatorie etc. a ultimelor două sisteme de organe ne permite să vorbim despre caracterul comun și posibilitatea aplicării unor principii terapeutice identice și a unor mijloace de tratament identice în cazul bolilor purulente-inflamatorii cronice.

Atât în stomatologie, cât și în otorinolaringologie, se dezvoltă metode de medicină pe bază de plante folosind infuzii, decocturi și extracte de origine vegetală. Cu toate acestea, pe lângă medicina pe bază de plante, există și alte posibilități de utilizare a așa-numitelor mijloace netradiționale pentru tratarea afecțiunii patologice luate în considerare în această secțiune. Astfel, sub îndrumarea prof. V. S. Agapov, se dezvoltă o nouă direcție promițătoare în tratamentul proceselor purulente cronice în stomatologie, care ar trebui probabil să fie de interes pentru specialiștii ORL. Vorbim despre utilizarea ozonului în tratamentul complex al bolilor infecțioase și inflamatorii purulente cronice lente ale regiunii maxilo-faciale. Efectul terapeutic al ozonului este determinat de proprietățile sale ridicate de oxidare-reducere, care, atunci când sunt aplicate local, au un efect dăunător asupra bacteriilor (eficiente în special asupra anaerobelor), virusurilor și fungilor. Studiile au arătat că acțiunea sistemică a ozonului vizează optimizarea proceselor metabolice în raport cu complexele proteino-lipidice ale membranelor celulare, creșterea concentrației de oxigen în plasma acestora, sintetizarea substanțelor biologic active, sporirea activității celulelor imunocompetente, neutrofilelor, îmbunătățirea proprietăților reologice și a funcției de transport al oxigenului în sânge, precum și stimularea efectului asupra tuturor proceselor dependente de oxigen.

Ozonul medical este un amestec ozon-oxigen obținut din oxigen medical ultrapur. Metodele și domeniile de aplicare ale ozonului medical, precum și dozajul său, depind în principal de proprietățile, concentrația și expunerea sa, stabilite într-o etapă specifică de tratament. La concentrații mai mari și acțiune prelungită, ozonul medical are un efect bactericid pronunțat, iar la concentrații mai mici - stimulează procesele reparative și regenerative în țesuturile deteriorate, contribuind la restabilirea funcției și structurii acestora. Pe această bază, ozonul medical este adesea inclus în tratamentul complex al pacienților cu procese inflamatorii lente, inclusiv boli purulente și eficacitate insuficientă a tratamentului antibacterian.

Inflamația purulentă lentă este un proces patologic cu progresie constantă, cu un curs hipoergic, care este dificil de tratat prin metode tradiționale non-chirurgicale. Folosind experiența utilizării ozonului medical în chirurgia maxilo-facială și plastică în otorinolaringologie, este posibil să se obțină un succes semnificativ în tratamentul complex al multor afecțiuni ORL, în care eficacitatea tratamentului poate fi determinată în mare măsură de proprietățile ozonului medical. Astfel de afecțiuni pot include ozena, sinuzita purulentă cronică și otita în perioada pre- și postoperatorie, abcese, flegmon, osteomielită, procese oncologice ale plăgilor din organele ORL etc.

Aplicarea locală a ozonului medical constă în introducerea unei soluții izotonice de clorură de sodiu ozonizate la periferia infiltratelor inflamatorii, spălarea rănilor și cavităților purulente (de exemplu, sinusurile paranazale, cavitatea unui abces peritonsilar deschis sau cavitatea unui abces cerebral otogen sau rinogen după intervenție chirurgicală etc.) cu apă distilată ozonizată. Terapia generală cu ozon include perfuzii intravenoase cu soluție izotonică de clorură de sodiu ozonizată și autohemoterapie minoră, alternând o dată la două zile.

Tratamentul medicamentos al sinuzitei cronice

Până la obținerea rezultatelor examenului microbiologic al secrețiilor, se pot utiliza antibiotice cu spectru larg - amoxicilină, inclusiv în combinație cu acid clavulanic, cefotaximă, cefazolină, roxitromicină etc. Pe baza rezultatelor culturii, trebuie prescrise antibiotice specifice. Dacă nu există secreții sinusale sau acestea nu pot fi obținute, se continuă tratamentul cu medicamentul anterior. Fenspirida poate fi prescrisă ca unul dintre medicamentele pentru terapia antiinflamatorie. Tratamentul antihistaminic se efectuează cu mebhidrolină, cloropiramină, zbastină etc. Se prescriu picături nazale vasoconstrictoare (decongestionante), la începutul tratamentului - acțiune ușoară (soluție de efedrină, dimetinden cu fenilefrină și, în loc de picături sau spray noaptea, se poate utiliza un gel), dacă nu există efect în decurs de 6-7 zile, tratamentul se efectuează cu medicamente imidazolice (nafazolină, xilometazolină, oximetazolină etc.).

Anemizarea membranei mucoase a părții anterioare a pasajului nazal mijlociu se efectuează folosind medicamente vasoconstrictoare (soluții de epinefrină, oximetazolină, nafazolină, xilometazolină etc.).

Mișcarea preparatelor medicinale se efectuează după anemiza mucoasei pentru introducerea în sinusuri a amestecurilor de preparate medicinale, inclusiv antibiotice cu spectru larg și suspensie de hidrocortizon. Diferența de presiune, datorită căreia amestecul se deplasează în lumenul sinusal, este creată ca urmare a izolării cavității nazale și a nazofaringelui de către palatul moale atunci când pacientul pronunță un sunet vocal (de exemplu, „u”) și a presiunii negative din cavitatea nazală creată de aspiratorul electric.

Folosind un cateter YAMIK, se creează o presiune negativă în cavitatea nazală, ceea ce permite aspirarea conținutului patologic din sinusurile paranazale ale unei jumătăți a nasului și umplerea lumenului acestora cu un medicament sau o substanță de contrast.

Tratamentul chirurgical al sinuzitei cronice

Tratamentul sinuzitei prin puncție în țara noastră este „standardul de aur” și este utilizat atât în scopuri diagnostice, cât și terapeutice - pentru evacuarea conținutului patologic din lumenul său. Dacă lichidul de spălare în timpul puncției sinusului conține mase albe, maronii închise sau negre, se poate suspecta o infecție fungică, după care este necesară anularea antibioticelor și efectuarea tratamentului antifungic. Dacă se suspectează anaerobii ca agent patogen (miros neplăcut al secrețiilor, rezultat negativ al examenului bacteriologic al conținutului), oxigenarea lumenului sinusal trebuie efectuată după spălarea cavității acestuia cu oxigen umidificat timp de 15-20 de minute.

Dacă este necesar drenajul pe termen lung al sinusului și medicamentele sunt introduse în lumenul său de 2-3 ori pe zi, se instalează prin pasajul nazal inferior un drenaj sintetic special din masă termoplastică, care poate fi lăsat până la 12 zile fără a perturba trofismul tisular.

Microsinusotomia maxilară se efectuează folosind trocare speciale (Kozlova - Carl Zeiss, Germania; Krasnozhenz - MFS, Rusia) în centrul peretelui anterior al sinusului, deasupra rădăcinilor celui de-al 4-lea dinte. După introducerea pâlniei în lumenul sinusului, acesta este examinat cu endoscoape rigide cu optică de 0° și 30° și se efectuează manipulări terapeutice ulterioare, îndeplinind sarcinile atribuite. Un element obligatoriu al intervenției este îndepărtarea formațiunilor care interferează cu funcționarea normală a orificiului natural de ieșire și restabilirea drenajului și aerării complete a sinusului. Nu se efectuează sutura plăgii de țesut moale. În perioada postoperatorie se efectuează terapia antibacteriană convențională.

Disecția extranazală conform Caldwell-Luc se efectuează prin secționarea țesuturilor moi din zona pliului de tranziție de la al doilea la al cincilea dinți prin peretele anterior al sinusului. Se formează o deschidere suficientă pentru examinare și manipulare în lumenul său. Formațiunile patologice și secrețiile sunt îndepărtate din sinus și se creează o anastomoză cu cavitatea nazală în zona peretelui interior și în pasajul nazal inferior. Când se îndepărtează o cantitate semnificativă de mucoasă alterată, se plasează o lambă în formă de U din zona sa neschimbată pe fundul sinusului. Țesuturile moi sunt suturate strâns.

Managementul ulterioar

Vasoconstrictoarele cu acțiune ușoară se utilizează timp de 4-5 zile. În perioada postoperatorie, este necesară o îngrijire blândă a rănilor - nu utilizați periuța de dinți timp de 7-8 zile, clătiți vestibulul cavității bucale cu preparate astringente după mese,

Perioadele aproximative de incapacitate de muncă în cazul exacerbării sinuzitei cronice fără semne de complicații în cazul tratamentului conservator cu puncții sinusale sunt de 8-10 zile. Utilizarea intervenției extranazale prelungește perioada cu 2-4 zile.

Informații pentru pacient

• Atenție la curenții de aer.
• Efectuați vaccinarea cu ser antigripal în perioada toamnă-iarnă.
• La primele semne de infecție virală respiratorie acută sau gripă, consultați un specialist.
• La recomandarea medicului curant, efectuați o igienizare chirurgicală a cavității nazale pentru a restabili respirația nazală și arhitectura normală a structurilor acesteia.

Profilaxie

Prevenirea constă în menținerea respirației nazale libere și a anatomiei normale a structurilor cavității nazale, în special a complexului ostiomeatal. Prevenirea bolii constă în respectarea regimului igienic corect. Pentru a preveni dezvoltarea sinuzitei cronice, este necesară igienizarea chirurgicală a structurilor cavității nazale pentru a restabili respirația nazală.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognoză

Prognosticul este favorabil dacă se respectă sfaturile și regulile de mai sus.

[ 40 ]