Puncția sinusurilor maxilare

Puncția sinusului maxilar în scop diagnostic se efectuează numai în cazurile în care combină și scopuri terapeutice și numai atunci când endoscopia nazală ridică suspiciunea prezenței unui conținut patologic în sinus. Unii autori recomandă efectuarea unei puncții în sinuzita catarală pentru a introduce medicamente în sinus și a obține un efect terapeutic mai rapid. Puncția sinusului maxilar trebuie tratată cu mare precauție, deoarece nerespectarea unui număr de reguli tehnice poate duce la diverse complicații cauzate de procedură în sine sau de prezența unor defecte congenitale în structura scheletului facial. Prin urmare, orice puncție a sinusurilor paranazale trebuie precedată de o examinare radiografică amănunțită pentru a identifica defectele specificate (sinus bicameral, absența sau subțierea peretelui osos orbital, prezența dehiscențelor, iar în sinuzita traumatică - prezența fisurilor și fragmentelor osoase). Fenomenele specificate determină indicațiile și o abordare individuală pentru efectuarea unei puncții a sinusului maxilar. Uneori, podeaua sinusului maxilar este situată semnificativ mai sus decât pasajul nazal inferior - locul tradițional pentru puncția sa. În acest caz, se poate folosi sondarea sinusului prin deschiderea naturală sau se poate efectua o puncție prin pasajul nazal mijlociu. În acest ultim caz, sunt necesare abilități speciale, deoarece există posibilitatea de a pătrunde în labirintul etmoid sau în orbită.

Adesea, în timpul unei puncții a sinusului maxilar, pacienții prezintă o reacție de colaps: o paloare ascuțită a feței, cianoză a buzelor, relaxare, pierderea conștienței. Aceste fenomene sunt cauzate de o scădere bruscă a presiunii arteriale din cauza scăderii tonusului vascular, o scădere a debitului cardiac și, ca o consecință, ischemie cerebrală. În acest caz, pacientul trebuie înclinat brusc înainte, astfel încât să provoace compresia aortei abdominale și creșterea presiunii arteriale în arterele carotide și vertebrale. Dacă pacientul nu își pierde conștiența, i se cere să inhaleze vapori de amoniac pe nas, provocând o iritație acută a nervului trigemen și o creștere reflexă a presiunii arteriale. Pacientul este plasat imediat în poziție orizontală, cu membrele inferioare ușor ridicate, acoperit cu o pătură, iar subcutanat se injectează 2 ml dintr-o soluție 10% de benzoat de cafeină de sodiu. De regulă, aceste măsuri sunt suficiente pentru a elimina semnele unei stări de colaps. Pe lângă excesul menționat mai sus, sunt posibile și unele complicații „tehnice”, care decurg din direcționarea incorectă a acului de puncție sau alunecarea acestuia de-a lungul peretelui lateral al nasului în direcția orbitei. Este posibilă și perforarea peretelui superior (orbital) și posterior cu pătrunderea acului în cavitatea nazală orbitală, precum și pătrunderea acului în țesuturile moi ale feței. În aceste cazuri, este posibilă injectarea parasinusală de lichid de lavaj sau aer, provocând complicații secundare (emfizem, abces, flegmon), leziuni ale unui vas mare (în caz de leziune a unei artere - hematom; în caz de leziune a unei vene - embolie) etc. La perforarea sinusului maxilar, se simte întotdeauna o ușoară scrâșnire a septului osos rupt.

Anestezia se realizează prin lubrifierea de 2-3 ori a membranei mucoase a căilor nazale inferioare și medii cu o soluție de dicaină 5% amestecată cu adrenalină. Anestezia prin infiltrare este posibilă prin introducerea a 2 ml de soluție de novocaină 2% în zona căilor nazale inferioare. Lubrifierea căilor nazale medii cu o soluție de adrenalină facilitează permeabilitatea canalului excretor al sinusului maxilar. Puncția se efectuează cu un ac Kulikovsky, ale cărui caracteristici sunt un capăt ascuțit și teșit, îndoit la un unghi de 20°. Mânerul acului este prezentat sub forma unei plăci plate și groase, de formă asimetrică, al cărei umăr mai mare este îndreptat spre îndoirea acului, masivitatea și elasticitatea acului în sine, permițând exercitarea unei forțe semnificative asupra acestuia fără riscul de a-l îndoi. În loc de ac Kulikovsky, uneori se folosește un ac cu trocar pentru puncție lombară.

Procedura de puncție se efectuează după cum urmează. Sub control vizual, capătul acului este introdus cu partea concavă în jos în pasajul nazal inferior la o adâncime de 2-2,5 cm, iar partea convexă a capătului este sprijinită pe arcul pasajului nazal inferior. Apoi, concentrându-se asupra brațului mai mare al mânerului, acesta este rotit astfel încât capătul curbat și direcția generală a acului să fie îndreptate spre marginea exterioară a orbitei. Cel mai critic moment are loc în timpul puncției. Cu mâna stângă, medicul fixează capul pacientului, în unele cazuri sprijinindu-l pe tetieră sau pe perete, iar cu mâna dreaptă, ținând acul strâns în palmă, fixează mai întâi capătul acului pe os cu o mișcare ușoară de perforare (pentru a împiedica alunecarea acului), apoi, orientând capătul acului spre unghiul exterior al orbitei, cu forța corespunzătoare (dezvoltată în timpul experimentului) perforează peretele medial al sinusului, în timp ce acul trebuie să fie fixat ferm în degetele care îl țin, astfel încât în momentul puncției să nu se deplaseze prea departe și să nu lezeze pereții posteriori sau superiori ai sinusului maxilar. La introducerea acului, capătul acestuia trebuie fixat chiar la bolta pasajului nazal inferior, unde acest perete este cel mai subțire. În unele cazuri, peretele medial al sinusului maxilar este un os destul de dens și gros, drept urmare puncția se efectuează cu mare dificultate sau este complet imposibilă. Trebuie menționat că atunci când se puncționează sinusul maxilar drept, este mai convenabil să se țină acul în mâna dreaptă, iar când se puncționează sinusul stâng, în mâna stângă.

După ce acul este introdus în sinus, acesta este tras afară cu 2-3 mm pentru a-i elibera lumenul de orice fragmente de țesut perforat care ar fi putut pătrunde în el. Imediat după puncție, lichidul conținut în sinus poate fi eliberat din ac, mai ales dacă acesta este sub presiune. Transudatul sau conținutul unui chist (formațiune asemănătoare chistului) sunt eliberate cel mai liber dacă acul a pătruns în cavitatea lor. Puroiul gros și masele gelatinoase nu sunt eliberate de la sine. După puncție, medicul efectuează o serie de teste și manipulări. Folosind o seringă goală, cu o mișcare ușoară de aspirație, se încearcă obținerea conținutului sinusului. Dacă acest lucru are succes, atunci nu trebuie încercat să se utilizeze această tehnică pentru a îndepărta complet conținutul sinusului, mai ales dacă anastomoza este obstrucționată, deoarece vidul creat în sinus în timpul aspirației poate perturba integritatea plexurilor vasculare ale membranei mucoase, chiar poate perturba legătura acesteia cu periostul, ceea ce creează condiții pentru răspândirea hematogenă a infecției și apariția unor complicații grave. Verificarea funcționării anastomozei se determină după cum urmează. Permeabilitatea anastomozei este păstrată dacă pistonul seringii poate fi scos cu ușurință și nu revine la poziția inițială, dacă lichidul injectat în sinus este eliberat în cavitatea nazală împreună cu conținutul său, dacă atunci când aerul este injectat în sinus, acesta pătrunde ușor în cavitatea nazală cu sunetele caracteristice corespunzătoare, dar forțarea introducerii aerului în sinus nu trebuie făcută în niciun caz, deoarece acest lucru poate fi complicat de emfizem. Conținutul sinusului obținut prin aspirație atentă, respectând regulile de asepsie, este plasat într-o eprubetă sterilă și supus examenului bacteriologic. Cu toate acestea, conținutul este adesea steril, ceea ce poate fi explicat prin prezența microbiotei anaerobe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]