Sindromul Tourette - Tratament

În primul rând, medicul trebuie să decidă dacă tratamentul sindromului Tourette este indicat pentru severitatea dată a simptomelor. Studiile medicamentoase pentru sindromul Tourette sunt complicate de evoluția în formă de val cu exacerbări și remisiuni, care nu apar neapărat sub influența medicamentelor. Fluctuațiile pe termen scurt ale severității simptomelor nu necesită neapărat modificări imediate în tratamentul sindromului Tourette. Scopul general al tratamentului este de a ameliora parțial simptomele: suprimarea completă a ticurilor de către medicamente este puțin probabilă și este asociată cu apariția efectelor secundare.

Sunt necesare programe educaționale speciale pentru pacient, familia sa și personalul școlar pentru a promova înțelegerea bolii și dezvoltarea toleranței la simptome. Tulburările comorbide pot fi principala cauză a disconfortului și a afectării adaptării sociale. Tratamentul adecvat al ADHD-ului, TOC-ului, anxietății și depresiei comorbide reduce uneori severitatea ticurilor, probabil datorită îmbunătățirii stării psihologice a pacientului și ameliorării stresului.

Neuroleptice și alte agenți antidopaminergici

Timp de aproape trei decenii, antagoniștii receptorilor dopaminergici D2, cum ar fi haloperidolul și pimozidul, au fost principalul tratament pentru sindromul Tourette. La aproximativ 70% dintre pacienți, aceste medicamente produc inițial o supresie semnificativă clinic a ticurilor. Cu toate acestea, urmărirea pe termen lung arată că doar o minoritate mențin o ameliorare susținută. Timp de mulți ani, haloperidolul a fost tratamentul de elecție pentru sindromul Tourette, parțial pentru că era medicamentul care se dovedise eficient în sindromul Tourette și, de asemenea, pentru că era considerat mai sigur decât pimozidul.

Sindromul Tourette este tratat și cu alți agenți antidopaminergici eficienți, inclusiv flufenazină și sulpiridă, risperidonă și tetrabenazină. Rezultate încurajatoare au fost obținute în studii deschise cu flufenazină, un neuroleptic fenotiazinici. Sulitirida, un antagonist selectiv al receptorilor dopaminergici D2, înrudit structural cu metoclopramida, a fost, de asemenea, raportată ca fiind eficientă în ticuri. Cu toate acestea, efectele secundare asociate cu creșterea producției de prolactină pot deveni o problemă semnificativă atunci când se utilizează medicamentul. Rezultate ambigue au fost obținute în tratarea copiilor și adolescenților cu sindrom Tourette cu tiapridă, care este înrudită structural cu sulpirida. Tetrabenazina, care epuizează rezervele presinaptice de monoamine, a fost moderat eficientă în sindromul Tourette într-un studiu deschis. Cu toate acestea, au fost observate efecte secundare semnificative odată cu utilizarea sa: parkinsonism în 28,5% din cazuri și depresie în 15% din cazuri.

Recent, o nouă generație de neuroleptice a fost introdusă în practica tratamentului bolilor mintale. Acest grup include clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina și ziprasidona. Tratamentul sindromului Tourette cu clozapină s-a dovedit ineficient, dar s-au obținut rezultate încurajatoare în mai multe studii deschise cu risperidonă. Afinitatea risperidonei pentru receptorii dopaminergici D2 este de aproximativ 50 de ori mai mare decât cea a clozapinei. Incidența efectelor secundare extrapiramidale și a diskineziei tardive cu risperidona este mai mică decât cu neurolepticele tipice. Cu toate acestea, nu a fost efectuat un studiu comparativ al eficacității risperidonei și a altor neuroleptice. Astfel, în prezent, principalul avantaj al risperidonei este tolerabilitatea sa mai bună și siguranța sporită.

Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, a demonstrat eficacitatea olanzapinei cu izoprasidonă în sindromul Tourette. În prezent, nu există studii privind eficacitatea quetiapinei în sindromul Tourette, deși unii medici au raportat succes cu aceasta. Cu toate acestea, rolul general al acestor antipsihotice atipice în tratamentul sindromului Tourette rămâne neclar.

Mecanismul de acțiune

Deși antipsihoticele au efecte complexe asupra multor tipuri de receptori aparținând diferitelor sisteme neurotransmițătoare, mecanismul lor principal de acțiune în sindromul Tourette este probabil legat de blocarea receptorilor dopaminergici D2 din creier. Această capacitate este inerentă tuturor antipsihoticelor care suprimă ticurile. Pimozida și flufenazina blochează, de asemenea, canalele de calciu - acesta poate fi motivul modificărilor ECG observate în cazul tratamentului cu aceste medicamente. Risperidona are o afinitate de două ori mai mică pentru receptorii dopaminergici D2, dar este de 500 de ori mai puternică în blocarea receptorilor serotoninei 5-HT2 decât haloperidolul. Tetrabenazina reduce depozitele de dopamină în veziculele presinaptice.

Efecte secundare

Efectele secundare limitează adesea potențialul terapeutic al neurolepticelor și sunt motivul pentru care pacientul respectă tratamentul în mod scăzut și întrerupe tratamentul. Efectele secundare precum oboseala, monotonia intelectuală și pierderea memoriei pot fi cauza performanțelor scăzute și a rezultatelor școlare slabe. Creșterea în greutate crește nemulțumirea pacientului față de aspectul său (pe lângă problemele cauzate de boala în sine). Recent, la bărbații tineri care iau risperidonă s-au raportat disfuncții hepatice, care s-au dezvoltat în urma apariției excesului de greutate. Examinarea cu ultrasunete a relevat semne de steatoză hepatică. Efectele secundare extrapiramidale sunt aparent legate de blocarea receptorilor dopaminergici D2 din nucleul caudat și substantia nigra și includ acatiee, parkinsonism și distonie musculară. În studiile efectuate pe adulți, efectele secundare extrapiramidale au fost observate relativ rar, în timp ce la copii s-a constatat un risc crescut de distopie. Secreția de prolactină se află sub controlul tonic inhibitor al sistemului dopaminergic și este amplificată de administrarea de blocante ale receptorilor dopaminergici. Nivelurile crescute de prolactină pot provoca umflarea sânilor, galactoree, amenoree și disfuncție sexuală. Nivelurile de prolactină pot fi un ghid util pentru terapia cu pimozidă: acestea permit limitarea la timp a dozei de medicament și prevenirea efectelor secundare extrapiramidale. În cazul administrării neuroleptice mai mult de 1 an, diskinezia tardivă se dezvoltă la 10-20% dintre pacienți. Riscul acesteia este mai mare la copii, femei în vârstă, afro-americani și pacienți cu tulburări afective. Diskinezia tardivă poate fi dificil de recunoscut pe fondul ticurilor. Au fost descrise cazuri de fobie școlară la copii după începerea terapiei cu neuroleptice. Disforia este un efect secundar frecvent al neurolepticelor, dar depresia reală este o problemă semnificativă numai în cazul administrării de tetrabenazină. În cazul administrării de pimozidă, s-au observat modificări ale ECG-ului (prelungirea intervalului QTc). Acest lucru i-a determinat pe experți să recomande monitorizarea regulată a ECG-ului și limitarea dozei zilnice de medicament la maximum 10 mg. În plus, în cazul administrării de pimozidă la o doză care depășește 20 mg/zi, crește riscul de convulsii epileptice.

Contraindicații

Neurolepticele sunt contraindicate în boala Parkinson, depresia SNC și hipersensibilitatea la medicamente. Nu se recomandă utilizarea neurolepticelor în timpul sarcinii și alăptării - în aceste circumstanțe, medicamentele pot fi utilizate doar pentru ticuri foarte severe, când beneficiul suprimării lor poate depăși riscul pentru copil. Pimozida și, eventual, flufenazina pot provoca disfuncții cardiovasculare din cauza blocării canalelor de calciu. Pimozida este contraindicată în sindromul QT lung congenital, aritmii cardiace. Nu poate fi combinată cu antibiotice macrolide (claritromicină, eritromicină, azitromicină, diritromicină) sau alte medicamente care prelungesc intervalul QT.

Efect toxic

Supradozajul cu neuroleptice poate duce la convulsii epileptice, aritmii cardiace și alte afecțiuni care pun viața în pericol. Sindromul neuroleptic malign este rar, dar este grav și se poate dezvolta chiar și cu doze terapeutice normale de medicamente. Sunt posibile și o scădere a tensiunii arteriale, sedare și complicații extrapiramidale severe, cum ar fi distonia acută și rigiditatea. Au fost raportate cazuri de moarte subită la pacienții cu schizofrenie în cazul administrării de pimoeid în doze mari (80 mg/zi).

[ 1 ], [ 2 ]

Agoniști ai receptorilor alfa2-adrenergici

Clonidina și guanfacina sunt utilizate în principal ca antihipertensive. Cu toate acestea, clonidina a fost utilizată de mai mulți ani pentru a trata ticurile și ADHD-ul. Mulți medici consideră clonidina medicamentul de primă elecție, deoarece nu provoacă complicații neurologice severe, cum ar fi sindroamele extrapiramidale precoce sau diskinezia tardivă. Cu toate acestea, studiile controlate cu placebo au arătat că este ineficientă sau doar parțial eficientă la unii pacienți. Clonidina are cel mai mare efect asupra ticurilor motorii. Efectul clonidinei este adesea întârziat și nu devine evident decât după 3-6 săptămâni. Cu toate acestea, principalul beneficiu al clonidinei este ameliorarea tulburărilor comportamentale asociate, cum ar fi hiperactivitatea, vulnerabilitatea crescută, tulburările de somn și agresivitatea, care sunt frecvente la pacienții cu sindrom Tourette și ADHD. Cu toate acestea, mulți pacienți nu pot tolera clonidina din cauza efectului său sedativ și a hipotensiunii ortostatice. O preocupare deosebită este potențialul de apariție a simptomelor severe dacă administrarea medicamentului este întreruptă brusc (de exemplu, din cauza respectării deficitare a tratamentului de către pacient) și raportările recente ale morții subite la copiii care iau clonidină.

Recent, s-a demonstrat că tratamentul sindromului Tourette și al ADHD-ului cu guanfacină poate fi mai eficient și poate provoca mai puține efecte secundare decât clonidina. Capacitatea guanfacinei de a reduce tulburările de comportament asociate a fost dovedită nu numai în studii deschise, ci și în studii controlate cu placebo.

Mecanismul de acțiune

În doze mici, clonidina are un efect stimulant asupra receptorilor alfa2-adrenergici presinaptici, care funcționează ca autoreceptori. La doze mai mari, stimulează și receptorii postsinaptici. Mecanismul de acțiune al medicamentului este asociat cu capacitatea de a inhiba eliberarea de norepinefrină. Pe lângă efectul asupra sistemului noradrenergic, are probabil un efect indirect asupra activității sistemelor dopaminergice, așa cum reiese din studiile privind nivelul acidului homovanilic - HMA.

Efecte secundare

Principalele reacții adverse ale clonidinei sunt somnolența, amețelile, bradicardia, constipația, uscăciunea gurii și creșterea în greutate. Iritabilitatea și disforia apar uneori la copii la scurt timp după începerea tratamentului. Au fost raportate cazuri de apariție sau agravare a depresiei. Întreruperea bruscă a clonidinei poate provoca o creștere bruscă a tensiunii arteriale, tahicardie, agitație psihomotorie, dureri musculare, transpirație crescută, salivație și, eventual, o stare asemănătoare maniacală. Au fost descrise cazuri de creștere bruscă a ticurilor la întreruperea administrării clonidinei, care au persistat mult timp în ciuda reintroducerii clonidinei. Au fost raportate câteva cazuri de moarte subită la copii în timpul sau după utilizarea clonidinei. Cu toate acestea, în majoritatea acestor cazuri, alți factori ar fi putut contribui la deces, iar rolul clonidinei rămâne neclar.

Contraindicații

Clonidina trebuie evitată la pacienții cu boli miocardice sau valvulare (în special cu restricție a debitului ventricular stâng), sincopă și bradicardie. Bolile renale (datorate riscului crescut de boli cardiovasculare) reprezintă o contraindicație relativă. Înainte de tratament este necesară o examinare atentă pentru depistarea tulburărilor cardiovasculare și se recomandă monitorizarea regulată a pulsului, tensiunii arteriale și a ECG-ului în timpul tratamentului.

Efect toxic

Reacții adverse grave pot apărea în cazul întreruperii bruște a tratamentului cu clonidină sau în cazul supradozajului. Copiii pot fi deosebit de expuși riscului în aceste situații. Sindromul de sevraj apare adesea atunci când părinții nu înțeleg importanța respectării cu strictețe a instrucțiunilor medicului, iar copilul omite mai multe doze din medicament. Supradozajul poate apărea atunci când comprimatele de clonidină sunt confundate cu comprimate ale unui alt medicament, cum ar fi metilfenidatul, ceea ce duce la administrarea de către copil a trei comprimate în loc de unul. Chiar și doze minime de clonidină (de exemplu, 0,1 mg) pot avea un efect toxic la copii. Simptomele supradozajului includ bradicardie, depresie a SNC, hipertensiune arterială alternantă cu hipotensiune arterială, depresie respiratorie și hipotermie.

[ 3 ], [ 4 ]

Tratamentul sindromului Tourette cu alte medicamente

Deși antidepresivele triciclice reduc doar ușor ticurile, acestea sunt utile în tratamentul pacienților cu ticuri ușoare care suferă și de cardiopatie vaginală (CHV), depresie sau anxietate. Antidepresivele triciclice sunt, de asemenea, recomandate atunci când ticurile sunt însoțite de enurezis nocturn sau tulburări de somn. Utilizarea lor poate provoca tahicardie și modificări ale ECG-ului (intervale QRS, PR, QTc crescute) cu un risc potențial de cardiotoxicitate. Prin urmare, este necesară monitorizarea regulată a ECG-ului, a nivelurilor plasmatice ale medicamentelor și a semnelor vitale. De asemenea, trebuie luată în considerare posibilitatea unor interacțiuni între antidepresivele triciclice și alte medicamente. Au fost raportate șapte cazuri de moarte subită, posibil asociate cu utilizarea desipraminei și imipraminei. Selegilina poate fi, de asemenea, utilă în combinația de ticuri și CHV.

Studiile deschise au arătat că nicotina poate potența efectul neurolepticelor asupra ticurilor motorii și vocale în sindromul Tourette. Oamenii de știință au observat o reducere semnificativă a severității ticurilor după 24 de ore de utilizare a unui plasture cu nicotină. Îmbunătățirea a durat în medie 11 zile (dacă tratamentul sindromului Tourette nu a fost întrerupt). În alte studii deschise, rezultate similare au fost obținute utilizând un plasture cu nicotină ca monoterapie pentru sindromul Tourette. Se știe că nicotina afectează multe sisteme neurotransmițătoare. Prin stimularea receptorilor nicotinici ai acetilcolinei, aceasta crește eliberarea de beta-endorfină, dopamină, serotonină, norepinefrină, acetilcolină și corticosteroizi. Cu toate acestea, mecanismul prin care nicotina potențează efectul neurolepticelor în sindromul Tourette rămâne neclar. Efectul de potențare al nicotinei poate fi blocat de mecamilamina, un antagonist al receptorilor nicotinici.

Tratamentul sindromului Tourette cu benzodiazepine este cel mai eficient atunci când se utilizează clonazepam. Clonazepamul poate fi utilizat:

1. ca monoterapie pentru suprimarea ticurilor, în special a celor motorii;
2. pentru tratamentul tulburărilor de anxietate concomitente, inclusiv atacurilor de panică;
3. ca mijloc de amplificare a efectului neurolepticelor.

Studiile deschise au demonstrat, de asemenea, efecte benefice asupra sindromului Tourette în cazul mai multor alte medicamente: naloxonă, antiandrogeni, antagoniști ai calciului, litiu și carbamazepină. Baclofenul și agonistul receptorilor dopaminergici pergolida s-au dovedit a fi moderat eficiente în studii dublu-orb, controlate cu placebo. Injecțiile cu toxină botulinică au fost utilizate pentru a trata câteva cazuri de coprolalie severă.