Sindromul antifosfolipidic și afectarea rinichilor - Simptome

Simptomele sindromului antifosfolipidic sunt destul de variate. Polimorfismul simptomelor este determinat de localizarea trombilor în vene, artere sau vase mici intraorganice. De regulă, trombozele recidivează fie în patul venos, fie în cel arterial. Combinația dintre ocluzia trombotică a vaselor periferice și a vaselor patului microcirculator formează un tablou clinic de ischemie multiplă de organe, ducând la insuficiență multiplă de organe la unii pacienți.

Spectrul trombozelor arteriale și venoase și manifestările clinice rezultate în sindromul antifosfolipidic

Localizare	Simptome
Vasele cerebrale	Accident cerebrovascular acut recurent, atacuri ischemice tranzitorii, sindrom convulsiv, coree, migrenă, demență, sindrom Guillain-Barré, tromboză de sinus venos
Vasele ochiului	Tromboză a arterelor și venelor retiniene, atrofie a nervului optic, orbire
Arterele măduvei spinării	Mielită transversă
Vase coronariene și intramiocardice, valve cardiace	Infarct miocardic, microangiopatie trombotică a vaselor intramiocardice cu dezvoltarea ischemiei miocardice, insuficienței cardiace, aritmiilor; tromboză de șunt după bypass coronarian; endocardită Libman-Sachs; defecte valvulare (cel mai adesea insuficiență valvulară mitrală)
Vasele plămânilor	Embolie pulmonară recurentă (ramuri mici); hipertensiune pulmonară; alveolită hemoragică
Vasele ficatului	Infarcte hepatice ischemice; sindromul Budd-Chiari
Vasele rinichilor	Tromboză a venei renale, tromboză a arterei renale, infarct renal, microangiopatie trombotică
Vasele suprarenale	Insuficiență suprarenală acută, boala Addison
Vasele pielii	Livedo reticularis, ulcere, purpură palpabilă, infarcte ale patului unghial, gangrenă digitală
Aorta și arterele periferice	Sindromul arcului aortic; claudicație intermitentă, gangrenă, necroză aseptică a capetelor femurale
Venele periferice	Tromboză, tromboflebită, sindrom postflebitic
Vasele placentare	Sindromul de pierdere fetală (avorturi spontane recurente, moarte fetală prenatală, naștere prematură, incidență ridicată a preeclampsiei) cauzat de tromboză placentară și infarct

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Leziuni renale

Rinichii sunt unul dintre principalele organe țintă atât în sindromul antifosfolipidic primar, cât și în cel secundar. Tromboza poate fi localizată în orice parte a patului vascular renal: de la trunchiul arterelor renale și ramurile acestora până la venele renale, inclusiv arterele intrarenale mici, arteriole și capilare glomerulare. În funcție de nivelul afectării, extinderea acesteia și rata de dezvoltare a procesului trombo-ocluziv, tabloul clinic poate varia de la insuficiență renală acută cu hipertensiune arterială severă, uneori malignă, sau fără aceasta, până la sindrom urinar minim, hipertensiune arterială ușoară sau moderată și disfuncție renală lent progresivă.

Variante de afectare renală în sindromul antifosfolipidic

Localizarea trombozei	Simptome
Vena renală Trunchiul arterei renale (ocluzie sau stenoză) Ramuri ale arterei renale Artere intrarenale, arteriole, capilare glomerulare	Insuficiență renală acută, hematurie Hipertensiune renovasculară, insuficiență renală acută Infarct renal, hipertensiune renovasculară Microangiopatie trombotică

Tromboza venei renale

Tromboza venei renale este o manifestare mai puțin frecventă a sindromului antifosfolipidic. Sunt posibile atât dezvoltarea izolată a trombozei venei renale in situ, cât și răspândirea procesului trombotic din vena cavă inferioară. În acest ultim caz, se observă mai des leziuni bilaterale. Tabloul clinic al trombozei venei renale depinde de durata și severitatea ocluziei venoase, precum și de localizarea unilaterală sau bilaterală a procesului. Ocluzia completă bruscă a unei vene renale este destul de adesea asimptomatică. Clinic, tromboza venei renale manifestă se manifestă prin durere de intensitate variabilă în regiunea lombară și lateralul abdomenului, care este asociată cu supraîntinderea capsulei renale, macrohematurie, apariția proteinuriei și, în unele cazuri, o deteriorare bruscă și inexplicabilă a funcției renale. Ultimul simptom este mai caracteristic unui proces trombotic bilateral. Până în prezent, diagnosticul trombozei venei renale a cauzat anumite dificultăți, având în vedere evoluția sa frecvent asimptomatică.

Tromboză sau stenoză a arterei renale

Lezarea arterelor renale în sindromul antifosfolipidic este reprezentată de ocluzia completă a acestora ca urmare a formării de trombi in situ sau a tromboembolismului prin fragmente de depozite trombotice din valvele afectate, precum și de stenoza datorată organizării trombilor cu sau fără recanalizare și dezvoltării modificărilor fibroase în peretele vascular. Principalul simptom clinic al leziunii vaso-ocluzive a arterelor renale este hipertensiunea arterială renovasculară, a cărei severitate depinde de rata de dezvoltare a ocluziei, severitatea acesteia (completă, incompletă) și localizare (unilaterală, bilaterală). Aceiași factori determină posibilitatea dezvoltării insuficienței renale acute, în unele cazuri combinată cu hipertensiune arterială renovasculară. Insuficiența renală acută oligurică severă este caracteristică în special trombozei bilaterale a arterelor renale. În acest ultim caz, cu ocluzia completă a lumenului vasului, se poate dezvolta necroză corticală bilaterală cu afectare ireversibilă a funcției renale. În procesul vaso-ocluziv cronic și ocluzia incompletă, se observă hipertensiune arterială renovasculară cu grade variabile de insuficiență renală cronică. În prezent, afectarea arterei renale asociată cu sindromul antifosfolipidic a ajuns să fie considerată o altă cauză a hipertensiunii arteriale renovasculare, alături de ateroscleroză, vasculită și displazie fibromusculară. La pacienții tineri cu hipertensiune arterială severă, sindromul antifosfolipidic cu afectare a arterei renale ar trebui inclus în căutarea diagnostică.

Boala vaselor mici intrarenale (nefropatie asociată cu APS)

În ciuda importanței trombozei arterelor și venelor renale, dezvoltarea acestora este observată la pacienții cu sindrom antifosfolipidic mai rar decât afectarea vaselor intrarenale mici, care se bazează pe microangiopatia trombotică (vezi „Microangiopatia trombotică”).

Manifestările clinice și morfologice și caracteristicile patogenezei microangiopatiei trombotice în contextul sindromului antifosfolipidic sunt similare cu cele din alte sindroame microangiopatice, în principal în HUS și TTP. Microangiopatia trombotică a vaselor intrarenale în lupusul eritematos sistemic a fost descrisă de P. Klemperer și colab. în 1941, cu mult înainte de formarea conceptului de sindrom antifosfolipidic, iar de la începutul anilor 1980, tromboza capilarelor glomerulare și a arteriolelor intrarenale în nefrita lupică a fost asociată cu anticoagulante lupic circulante sau cu un titru crescut de aCL. Microangiopatia trombotică renală la pacienții cu sindrom antifosfolipidic primar a fost descrisă pentru prima dată de P. Kincaid-Smith și colab. în 1988. Observând dinamica modificărilor morfologice din rinichii femeilor fără semne de lupus eritematos sistemic, dar cu anticoagulant lupic circulant, insuficiență renală indusă de sarcină și avort spontan recurent, autorii au sugerat existența unei noi forme de leziune microvasculară trombotică asociată cu prezența anticoagulantului lupic. Zece ani mai târziu, în 1999, D. Nochy și colab. a publicat primul studiu clinic și morfologic al patologiei renale la 16 pacienți cu sindrom antifosfolipidic primar, în care au analizat caracteristicile morfologice ale leziunii vasculare particulare a rinichilor, caracteristică sindromului antifosfolipidic, și au propus pentru denumirea sa termenul „nefropatie asociată cu sindromul antifosfolipidic”. Incidența reală a nefropatiei asociate cu sindromul antifosfolipidic nu a fost stabilită cu precizie, dar datele preliminare sugerează că este de 25% în sindromul antifosfolipidic primar și de 32% în sindromul antifosfolipidic secundar la pacienții cu lupus eritematos sistemic. În majoritatea cazurilor de sindrom antifosfolipidic secundar, nefropatia asociată cu acest sindrom este combinată cu nefrita lupică, dar se poate dezvolta și ca o formă independentă de afectare renală în lupusul eritematos sistemic.

Simptome ale afectării renale în sindromul antifosfolipidic

Simptomele afectării renale asociate cu sindromul antifosfolipidic sunt slab exprimate și adesea trec în plan secund în comparație cu leziunile vaso-ocluzive severe ale altor organe (SNC, inimă, plămâni), care se observă la pacienții cu sindrom antifosfolipidic primar, ceea ce duce la diagnosticarea precoce a nefropatiei. Pe de altă parte, în lupusul eritematos sistemic, simptomele nefropatiei asociate cu sindromul antifosfolipidic pot fi mascate de semne mai vii ale nefritei lupice, care a fost considerată mult timp singura formă dominantă de patologie renală. În acest sens, nefropatia asociată cu sindromul antifosfolipidic nu este adesea luată în considerare atunci când se aleg tacticile terapeutice și se evaluează prognosticul atât pentru sindromul antifosfolipidic primar, cât și pentru cel secundar.

• Cel mai frecvent simptom al afectării renale în APS este hipertensiunea arterială, observată la 70-90% dintre pacienții cu sindrom antifosfolipidic primar. Majoritatea au hipertensiune arterială moderată, în unele cazuri tranzitorie, deși se poate dezvolta și hipertensiune arterială malignă cu afectare a creierului și a ochilor, precum și insuficiență renală acută ireversibilă. Această evoluție a evenimentelor a fost descrisă în principal în sindromul antifosfolipidic catastrofal. Principalul mecanism patogenetic al hipertensiunii arteriale în nefropatia asociată cu sindromul antifosfolipidic este considerat a fi activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) ca răspuns la ischemia renală, iar în stadii ulterioare și la scăderea funcției renale. O dovadă a rolului dominant al ischemiei renale în patogeneza hipertensiunii arteriale este detectarea hiperplaziei celulelor care conțin renină ale aparatului juxtaglomerular într-o biopsie renală semi-deschisă sau la autopsie. La unii pacienți, hipertensiunea arterială poate fi singurul simptom al afectării renale, dar în majoritatea cazurilor se găsește în combinație cu semne de disfuncție renală.
• O trăsătură caracteristică a nefropatiei asociate cu sindromul antifosfolipidic este o scădere izolată precoce a SCF, care uneori precede afectarea funcției renale de excreție de azot pentru o perioadă lungă de timp. Insuficiența renală este de obicei moderată și are o evoluție lent progresivă. Progresia insuficienței renale cronice este adesea asociată cu hipertensiunea arterială. Insuficiența renală acută ireversibilă care se dezvoltă la pacienții cu sindrom antifosfolipidic catastrofal a fost descrisă doar în combinație cu hipertensiunea arterială malignă.
• Sindromul urinar este reprezentat la majoritatea pacienților prin proteinurie izolată moderată. Dezvoltarea sindromului nefrotic este posibilă și nu exclude diagnosticul de nefropatie asociată cu sindromul antifosfolipidic. De regulă, creșterea proteinuriei se observă în hipertensiunea arterială severă, prost corectată. Hematuria nu este un semn frecvent al nefropatiei asociate cu sindromul antifosfolipidic: se dezvoltă la mai puțin de 50% dintre pacienți în combinație cu proteinurie. Microhematuria sau macrohematuria izolată nu au fost descrise.

Nefropatia acută și cronică asociată cu sindromul antifosfolipidic este posibilă în sindromul antifosfolipidic primar.

• În cazurile acute, se observă dezvoltarea sindromului nefritic acut, caracterizat prin microhematurie pronunțată și proteinurie în combinație cu hipertensiune arterială și o creștere a concentrației de creatinină în sânge.
• Cursul cronic este caracterizat la majoritatea pacienților prin așa-numitul sindrom de nefropatie vasculară, care este o combinație de hipertensiune arterială și disfuncție renală moderată, în principal de filtrare, cu sindrom urinar minim. Un număr mic de pacienți cu nefropatie cronică APS prezintă sindrom nefrotic.

La pacienții cu sindrom antifosfolipidic secundar în lupusul eritematos sistemic, se poate dezvolta și nefropatie asociată sindromului antifosfolipidic, care în majoritatea cazurilor este combinată cu nefrită lupică. Cu toate acestea, nu s-a observat nicio corelație între prezența nefropatiei asociate sindromului antifosfolipidic și tipul morfologic al nefritei lupice. Pacienții cu o combinație de nefrită lupică și nefropatie asociată sindromului antifosfolipidic prezintă mai des hipertensiune arterială severă și funcție renală afectată decât pacienții cu nefrită lupică izolată, iar fibroza interstițială este mai des detectată în timpul examenului morfologic. La o proporție mică de pacienți cu lupus eritematos sistemic, nefropatia asociată sindromului antifosfolipidic poate fi singura formă de afectare renală, dezvoltându-se în absența semnelor de nefrită lupică. În acest caz, simptomele sale clinice sub forma creșterii insuficienței renale, hipertensiunii arteriale severe, proteinuriei și hematuriei simulează practic tabloul nefritei lupice cu progresie rapidă.