Sindromul adrenogenital la copii

Disfuncția congenitală a cortexului suprarenal (sinonim: sindrom adrenogenital la copii) include un grup de enzimopatii ereditare. Fiecare dintre enzimopatii se bazează pe un defect determinat genetic al unei enzime implicate în steroidogeneză.

Sunt descrise defecte ale cinci enzime implicate în sinteza gluco- și mineralocorticoizilor, ceea ce duce la formarea uneia sau altei variante de sindrom adrenogenital la copii. Toate formele de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal sunt moștenite autosomal recesiv.

Codul ICD-10

• E25 Tulburări adrenogenitale.
• E25.0 Tulburări adrenogenitale congenitale asociate cu deficit enzimatic.
• E25.8 Alte afecțiuni adrenogenitale.
• E25.9 Tulburare adrenogenitală, nespecificată.

Ce cauzează sindromul adrenogenital la copii?

În 90% din cazuri, se observă un defect al 21-hidroxilazei, care poate fi cauzat de diverse mutații ale genei CYP21 care codifică această enzimă. Au fost descrise zeci de mutații ale CYP21 care duc la defectul P450c21. Există, de asemenea, o mutație punctuală cu activitate parțială a 21-hidroxilazei. Cu deficit parțial al acestei enzime, se dezvoltă o formă simplă (virilă) a bolii. 21-hidroxilaza este implicată în sinteza cortizolului și aldosteronului și nu este implicată în sinteza steroizilor sexuali. Întreruperea sintezei cortizolului stimulează producția de ACTH, ceea ce duce la hiperplazia cortexului suprarenal. În acest caz, se acumulează 17-OH-progesteron, un precursor al cortizolului. Excesul de 17-OH-progesteron este transformat în androgeni. Androgenii suprarenali duc la virilizarea organelor genitale externe la fătul feminin - se naște o fată cu hermafroditism feminin fals. La băieți, hiperandrogenemia determină apariția prematură a caracteristicilor sexuale secundare (sindromul dezvoltării sexuale premature).

Cu un deficit semnificativ de 21-hidroxilază, cortexul adrenal hiperplazic nu sintetizează cortizol și aldosteron în cantitățile necesare. În acest caz, pe fondul hiperandrogenemiei, se dezvoltă sindromul de pierdere a sarei sau insuficiența adrenală - o formă a bolii cu pierdere de sare.

Forma non-clasică a deficitului de 21-hidroxilază se manifestă la vârsta pre- și pubertară sub formă de adrenarhie, hirsutism moderat și nereguli menstruale la fete. Virilizarea moderată până la ușoară este rezultatul mutațiilor punctuale V281L și P30L.

Simptomele sindromului adrenogenital la copii

În forma virilă clasică a sindromului adrenogenital la copii, organele genitale externe ale fetelor sunt formate conform tipului heterosexual - clitorisul este hipertrofiat, labiile mari seamănă cu scrotul, vaginul și uretra sunt reprezentate de sinusul urogenital. La nou-născuții băieți, nu se pot detecta tulburări evidente. De la 2-4 ani, copiii de ambele sexe încep să prezinte și alte simptome ale sindromului adrenogenital la copii, și anume androgenizarea: se formează creșterea părului axilar și pubian, se dezvoltă mușchii scheletici, vocea devine mai aspră, silueta se masculinizează și apare acnee pe față și corp. La fete, glandele mamare nu cresc, iar menstruația nu are loc. În același timp, diferențierea scheletică se accelerează, iar zonele de creștere se închid prematur, ceea ce provoacă o statură mică.

În cazul formei de deficit de 21-hidroxilază cu pierdere de sare, pe lângă simptomele descrise mai sus, la copii se observă semne de insuficiență suprarenală încă din primele zile de viață. Mai întâi apare regurgitarea, apoi vărsăturile și sunt posibile scaune moi. Copilul pierde rapid în greutate, se dezvoltă simptome de deshidratare și tulburări de microcirculație, tensiunea arterială scade, începe tahicardia și este posibil stopul cardiac din cauza hiperkaliemiei.

Forma non-clasică a sindromului adrenogenital la copii se caracterizează prin apariția precoce a creșterii secundare a părului, creșterea accelerată și diferențierea scheletului. La fetele pubertale sunt posibile semne moderate de hirsutism, nereguli menstruale și formarea bolii ovarelor polichistice secundare.

Spre deosebire de deficitul de 21-hidroxilază, deficitul de 11-hidroxilază, pe lângă simptomele de virilizare și androgenizare, este însoțit de o creștere precoce și persistentă a tensiunii arteriale cauzată de acumularea în sânge a precursorului aldosteronului, deoxicorticosteronul.

Diagnosticul sindromului adrenogenital la copii

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosticul de laborator al sindromului adrenogenital la copii

• Tuturor copiilor cu structură anormală a organelor genitale externe, inclusiv băieților cu criptorhidie abdominală bilaterală, li se recomandă determinarea cromatinei sexuale și examinarea cariotipului.
• Încă din primele zile de viață, în serul sanguin al pacientului se detectează un conținut crescut de 17-OH-progesteron. Este posibil să se efectueze un test de screening la nou-născuți în a 2-a-5-a zi de viață - 17-OH-progesteronul este crescut de mai multe ori.
• Sindromul de risipă de sare este caracterizat prin hiperkaliemie, hiponatremie și hipocloremie.
• Excreție urinară crescută de 17-cetosteroizi (metaboliți androgeni).

Diagnosticul instrumental al sindromului adrenogenital la copii

• Vârsta osoasă conform radiografiei articulațiilor încheieturii mâinii este superioară vârstei pașaportului.
• În timpul examinării cu ultrasunete, se detectează uterul și ovarele fetelor.

Diagnosticul diferențial al sindromului adrenogenital la copii

La copiii din primul an de viață, diagnosticul diferențial al sindromului adrenogenital se efectuează cu diverse forme de hermafroditism masculin fals și hermafroditism adevărat. Punctul de referință în diagnostic este cariotiparea (cariotipul 46XX în cazul structurii bisexuale a organelor genitale externe) și determinarea 17-OH-progesteronului în serul sanguin. Forma de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal cu pierdere de sare trebuie diferențiată de stenoza pilorică, dificultățile apar în diagnosticul diferențial al sindromului adrenogenital la copii și al stenozei pilorice la băieți - în acest caz, hiperkaliemia și nivelul ridicat de 17-OH-progesteron în disfuncția congenitală a cortexului suprarenal sunt importante.

La copiii mai mari, simptomele hiperandrogeniei trebuie luate în considerare pentru tumorile producătoare de androgeni ale glandelor suprarenale sau gonadelor.

[ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul sindromului adrenogenital la copii

Tratamentul medicamentos al sindromului adrenogenital la copii

Forma virilă a sindromului adrenogenital la copii necesită terapie de substituție constantă cu prednisolon. Doza medicamentului este selectată individual în funcție de vârstă și gradul de virilizare și este împărțită în 2-3 doze. Dozele sale sunt distribuite uniform pe parcursul zilei. În medie, doza zilnică de prednisolon este de 4-10 mg. Această cantitate de medicament suprimă producția excesivă de androgeni fără a provoca efecte secundare.

Tratamentul formei de sindrom adrenogenital cu pierdere de sare la copiii cu criză de insuficiență suprarenală se efectuează în același mod ca și tratamentul insuficienței suprarenale acute - prin administrare perfuzabilă de soluție izotonică de clorură de sodiu și glucoză, precum și prin administrare parenterală de preparate de hidrocortizon (10-15 mg/kg pe zi). Cantitatea zilnică de hidrocortizon este distribuită uniform. Medicamentul de elecție este hidrocortizonul hidrosolubil (solucortef). Când starea se stabilizează, injecțiile cu hidrocortizon sunt înlocuite treptat cu comprimate de hidrocortizon și, dacă este necesar, se adaugă un mineralocorticoid - fludrocortizon (2,5-10,0 mcg pe zi).

Tratamentul chirurgical al sindromului adrenogenital la copii

Fetele cu vârste cuprinse între 4 și 6 ani sunt supuse unei intervenții chirurgicale de corecție a organelor genitale externe.

Criterii pentru eficacitatea tratamentului sindromului adrenogenital la copii: normalizarea ratei de creștere a copilului, tensiune arterială normală și electroliți serici. Doza optimă de glucocorticoizi este determinată de nivelul de 17-OH-progesteron din serul sanguin, iar cea de mineralocorticoizi - de conținutul de renină din plasma sanguină.

Prognosticul sindromului adrenogenital la copii

Prognosticul pe viață cu diagnosticare la timp și tratament corect al sindromului adrenogenital la copii este favorabil. Este necesar să se țină cont de riscul dezvoltării insuficienței suprarenale acute în caz de traumatisme, boli intercurente, situații stresante, intervenții chirurgicale. Pentru a preveni crizele de insuficiență suprarenală, doza de glucocorticosteroizi trebuie crescută de 3-5 ori. În condiții de urgență, administrarea parenterală la timp a hidrocortizonului este importantă.