Simptomele și diagnosticul tahiaritmiilor supraventriculare

Simptomele tahicardiei sinusale cronice includ o senzație de palpitații, care se intensifică la efort. Această aritmie este tipică copiilor de vârstă școlară și se întâlnește adesea în timpul pubertății. În ciuda creșterii constante a ritmului cardiac (100-140 pe minut), copiii prezintă palpitații în timpul stresului emoțional și fizic. Alte simptome includ dificultăți de adormire, somnambulism și vorbire în somn, reacții nevrotice, ticuri, bâlbâieli, transpirație crescută a palmelor și picioarelor. Fetele suferă de acest tip de tulburare de ritm de 3 ori mai des decât băieții. O ECG înregistrează morfologia craniocaudală (sinusală) a undei P. Tahicardia sinusală cronică trebuie diferențiată de tahicardia heterotopică din partea superioară a atriului drept, care, de regulă, lipsește din plângerile de senzație de palpitații și relevă rigiditate a ritmului.

În cazul extrasistolelor și tahicardiei supraventriculare non-paroxistice, copiii prezintă rareori acuze, drept urmare aceste tipuri de aritmie sunt detectate accidental în timpul examinărilor preventive, examinărilor la o secție sportivă sau pentru boli intercurente. Termenul „tahicardie non-paroxistică” implică prezența unui ritm cardiac constant rapid. Această tulburare de ritm diferă de tahicardia paroxistică prin aritmia constantă, precum și prin absența debutului și a sfârșitului brusc al unui atac. Ritmul rapid poate persista mult timp, timp de săptămâni, luni, ani. Există cazuri în care tahicardia a continuat timp de decenii. Acuzele nespecifice de natură astenovegetativă reflectă disfuncția diviziunii parasimpatice a sistemului nervos autonom: oboseală rapidă, tulburări de somn, dureri de cap, atacuri bruște de slăbiciune, amețeli, toleranță slabă la transport, cardialgie. 70% dintre copii au o dezvoltare motorie și o maturizare sexuală întârziate. Ereditatea în prima generație este împovărată de disfuncții autonome cu o predominanță a influențelor parasimpatice asupra sistemului cardiovascular: în 85% din familii, unul dintre părinți are hipotensiune arterială, bradicardie sau bloc atrioventricular de gradul I.

În tahicardia supraventriculară non-paroxistică de tip recurent, frecvența ritmului în timpul unui atac de tahicardie este de la 110 la 170 pe minut. Durata medie a atacurilor de tahicardie supraventriculară non-paroxistică de tip recurent este de aproximativ 30 de secunde, putând ajunge la câteva minute. În tahicardia supraventriculară non-paroxistică de tip constant, se înregistrează un ritm regulat (rigid) de frecvență constantă (130-180 pe minut) cu un complex ventricular îngust. Ritmul contracțiilor cardiace în tahicardia supraventriculară non-paroxistică, de regulă, este rigid, însă, într-o tahicardie „mai lentă”, intervalul de variație al intervalelor RR crește. S-a obținut o corelație negativă între durata unui atac de tahicardie și frecvența cardiacă în acesta. Cu existența prelungită, tahicardia supraventriculară non-paroxistică este complicată de dezvoltarea disfuncției miocardice aritmogene, ceea ce duce la cardiomiopatie aritmogenă cu dilatarea cavității. Odată cu restabilirea ritmului sinusal, dimensiunile cavităților cardiace revin la norma de vârstă în câteva săptămâni. Criteriile clinice și electrocardiografice pentru riscul de a dezvolta cardiomiopatie aritmogenă pentru diferite forme de tahicardie supraventriculară non-paroxistică la copiii fără boli cardiace organice sunt următoarele:

• răspunsul maladaptativ al miocardului ventricular stâng la tahicardie conform datelor ecocardiografice;
• frecvența medie a ritmului heterotopic este mai mare de 140 pe minut;
• reprezentare scăzută a ritmului sinusal în volumul zilnic al ciclurilor cardiace (mai puțin de 10% conform datelor de monitorizare Holter);
• întreruperea sincronizării contracțiilor atrioventriculare, observată în disocierea AV și fibrilația-flutterul atrial.

Tahicardia supraventriculară paroxistică se caracterizează printr-un debut brusc, acut al aritmiei, pe care copilul o resimte aproape întotdeauna ca un atac de palpitații. La 15% dintre pacienți, în timpul atacului se dezvoltă stări presincopale sau sincopale. În peste 60% din cazuri, recidivele tahicardiei paroxistice apar într-o anumită perioadă a zilei (natura circadiană a atacurilor). Cursul cel mai nefavorabil, cu recidive frecvente și atacuri mai lungi de tahicardie, este tipic pentru atacurile predominant de seară și noapte de tahicardie supraventriculară. Printre caracteristicile tabloului clinic la copiii mai mari, predomină o frecvență ridicată a tulburărilor de somn și o abundență de afecțiuni vegetative, sensibilitatea meteorologică. Cel mai adesea, debutul tahicardiei apare la vârsta de 4-5 ani, caracterizat printr-un nivel crescut de excitabilitate psihovegetativă, creștere accelerată a structurilor cardiace și restructurarea reglării circadiene a sistemului cardiovascular.

Metode instrumentale

Diagnosticul electrocardiografic permite în majoritatea cazurilor diferențierea între tipurile de tahicardie supraventriculară. Tahicardia reciprocantă tipică (lentă-rapidă) la nivelul nodului auriculoventricular este caracterizată prin debutul unui atac cu o extrasistolă cu un interval PR extins, în timpul atacului se înregistrează un complex QRS îngust, unda P adesea nu este vizualizată sau este retrogradă (negativă în derivațiile II, III și aVF) cu un interval PR mai mic de 100 ms. Această aritmie este caracterizată printr-o formă paroxistică. Tahicardia atipică este caracterizată printr-o conducere retrogradă mai lentă, are adesea un curs non-paroxistic. Această aritmie duce adesea la dezvoltarea și progresia ulterioară a disfuncției miocardice diastolice. În plus, se observă că, în prezența unui istoric aritmic lung, acești pacienți dezvoltă și alte tipuri de aritmii supraventriculare, cum ar fi fibrilația atrială, ceea ce agravează semnificativ prognosticul bolii.

Tahicardia alternativă auriculoventriculară ortodromică se caracterizează printr-un complex QRS îngust, încetinirea ritmului cardiac cu dezvoltarea blocului de ramură, prezența subdenivelării segmentului ST și inversarea undei T. Intervalul PR este de obicei mai mare de 100 ms. Uneori este posibilă alternanța complexului ventricular în amplitudine. Tahicardia antidromică se caracterizează printr-un complex QRS larg. În forma manifestă a sindromului Wolff-Parkinson-White (cea mai frecventă variantă a tahicardiei antidromice la copii), conducerea antegradă se realizează de-a lungul fasciculului Kent. Există dovezi ale unei frecvențe crescute a sindromului la pacienții cu anomalie Ebstein, atrezie tricuspidiană, cardiomiopatie hipertrofică. Pe ECG, în afara unui atac de tahicardie, criteriile sindromului sunt următoarele:

• scurtarea intervalului PR la mai puțin de 120 ms;
• prezența unei unde delta înaintea complexului QRS;
• lărgirea complexului QRS cu mai mult de 100 ms;
• modificări secundare ale intervalului ST-T.

Polaritatea undei delta și morfologia complexului QRS determină localizarea presupusă a căii de conducere suplimentare. Cea mai nefavorabilă proprietate electrofiziologică a căii suplimentare din punct de vedere al prognosticului este capacitatea de a conduce impulsuri de înaltă frecvență către ventricule, ceea ce determină un risc ridicat de dezvoltare a fibrilației ventriculare.

Tahicardia atrială este caracterizată printr-o morfologie anormală a undei P care precede apariția unui complex ventricular cu morfologie normală. Blocul atrio-ventricular funcțional este adesea înregistrat. Tahicardiile ectopice pot fi destul de persistente, greu tolerabile la tratamentul medicamentos, iar un ritm atrial rigid duce adesea la dezvoltarea disfuncției miocardice. Tahicardia atrială multifocală (haotică) este caracterizată printr-un ritm atrial neregulat de peste 100 de bătăi pe minut, cu morfologie polimorfă variabilă (cel puțin trei variante diferite) a undei P. Se înregistrează o linie izoelectrică între undele P și diferite intervale de PP, PR și RR.

Flutterul atrial este o tahicardie de reintrare atrială cu o frecvență de 250-350 pe minut. Flutterul atrial tipic este cauzat de circulația undei de excitație printr-o anumită zonă anatomică - istmul dintre orificiul venei cave inferioare și inelul fibros al valvei tricuspide. Acest tip de flutter atrial este rar întâlnit în copilărie. Se caracterizează printr-o undă P regulată cu o frecvență de 250-480 pe minut, absența unei izolinii între undele P (curbă în dinți de fierăstrău), variabilitatea conducerii AV (cel mai adesea de la 2:1 la 3:1). În cazul fibrilației atriale, se înregistrează o activitate atrială dezorganizată cu o frecvență de până la 350 pe minut (unde f), cel mai adesea detectată în derivațiile V1 și V2. Contracțiile ventriculare sunt neregulate din cauza variabilității conducerii AV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]