Simptome de leziuni ale plexului lombar și ale ramurilor sale

Plexul lombar (pl. lumbalis) este format din ramurile anterioare ale celor trei lombari superiori, precum și din o parte din fibrele nervilor spinali TVI și LIV. Este situat în fața proceselor transversale ale vertebrelor lombare, pe suprafața anterioară a mușchiului quadratus lumborum și în grosimea mușchiului psoas major. Din acest plex se ramifică secvențial următorii nervi: iliohipogastric, ilioinghinal, genitofemural, nerv cutanat lateral al coapsei, obturator și femural. Cu ajutorul a două sau trei ramuri de legătură, plexul lombar se anastomozează cu partea pelviană a trunchiului simpatic. Fibrele motorii care fac parte din plexul lombar inervează mușchii peretelui abdominal și ai centurii pelvine. Acești mușchi flexează și înclină coloana vertebrală, flexează și extind membrul inferior la nivelul articulației șoldului, abduc, adduc și rotesc membrul inferior și îl extind la nivelul articulației genunchiului. Fibrele senzoriale ale acestui plex inervează pielea abdomenului inferior, suprafețele anterioare, mediale și exterioare ale coapsei, scrotul și părțile superioare exterioare ale feselor.

Datorită extinderii sale mari, plexul lombar este afectat complet relativ rar. Uneori, acest lucru se observă în leziuni musculare cu un obiect ascuțit, fragmente osoase (în fracturi ale coloanei vertebrale și ale oaselor pelvine) sau în compresia unui hematom, tumori ale țesuturilor înconjurătoare, uter gestant, în procese inflamatorii în spațiul retroperitoneal (miozită a mușchilor lombari, flegmon, abces) și infiltrații datorate proceselor inflamatorii din ovare, apendice vermiform etc. Lezarea unilaterală a plexului sau a unei părți a acestuia este mai frecventă.

Simptomele plexitei lombare sunt caracterizate prin durere în zona de inervație a abdomenului inferior, regiunii lombare, oaselor pelvine (formă nevralgică de plexită). Toate tipurile de sensibilitate sunt reduse (hipestezie sau anestezie a pielii centurii pelvine și a coapselor).

Durerea se detectează prin palparea profundă prin peretele abdominal anterior al secțiunilor laterale ale coloanei vertebrale și în spate, în zona spațiului pătratic dintre coasta inferioară și creasta iliacă, unde se află și se atașează mușchiul pătrat al coloanei lombare. Durerea crescută apare la ridicarea membrului inferior îndreptat în sus (cu pacientul întins pe spate) și la îndoirea coloanei lombare în lateral. În forma paralitică a plexitei lombare, se dezvoltă slăbiciune, hipotensiune arterială și hipotrofie a mușchilor centurii pelvine și ai coapselor. Reflexul genunchiului este redus sau pierdut. Mișcările coloanei lombare, ale șoldului și ale genunchiului sunt afectate.

Diagnosticul diferențial topic trebuie efectuat cu leziuni multiple ale nervilor spinali care o formează (în faza inițială a poliradiculoneuritei infectio-alergice de tip Guillain-Barré-Strohl, cu epidurită) și cu compresia secțiunilor superioare ale cozii ecvine.

Nervul iliohipogastric (n. iliohypogastricuras) este format din fibrele rădăcinilor spinale THII și LI. Din plexul lombar, acesta iese de sub marginea laterală a m. psoas major și este direcționat de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului quadratus lumborum (în spatele polului inferior al rinichiului) oblic în jos și lateral. Deasupra crestei iliace, nervul străpunge mușchiul transvers abdominal și este situat între acesta și mușchiul oblic intern abdominal de-a lungul și deasupra crestelor iliace.

Ajungând la ligamentul inghinal (pupart), nervul iliohipogastric trece prin grosimea mușchiului oblic intern al abdomenului și este situat sub aponevroza mușchiului oblic extern, de-a lungul și deasupra ligamentului inghinal, apoi se apropie de marginea laterală a mușchiului rectus abdominis și se ramifică în pielea regiunii hipogastrice. Pe parcurs, acest nerv se anastomozează cu nervul ilioingvinal, iar din acesta pornesc trei ramuri: motorie (direcționată către părțile inferioare ale mușchilor peretelui abdominal) și două ramuri senzoriale - ramuri cutanate laterale și anterioare. Ramura laterală și cutanată pornește deasupra mijlocului crestei iliace și, străpungând mușchii oblici, merge spre pielea de deasupra mușchiului gluteus medius și a mușchiului care încordează fascia coapsei. Ramura cutanată anterioară este terminală și penetrează peretele anterior al tecii rectului deasupra inelului extern al canalului inghinal, unde se termină în pielea de deasupra și medial față de deschiderea externă a canalului inghinal.

Acest nerv este de obicei afectat în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul organelor abdominale și pelvine sau în timpul herniotomiei. În perioada postoperatorie, apare durere constantă, care se intensifică la mers și la aplecarea corpului înainte. Durerea este localizată în abdomenul inferior, deasupra ligamentului inghinal, uneori în zona trohanterului mare al femurului. Durerea crescută și paresteziile se observă la palparea marginii superioare a inelului exterior al canalului inghinal și la nivelul trohanterului mare al femurului. Hipoestezia este localizată deasupra mușchiului gluteus medius și în zona inghinală.

Nervul ilioingvinal (n. ilioinguinalis) se formează din ramura anterioară a rădăcinii spinale LI (uneori LII) și este situat inferior, paralel cu nervul iliohipogastric. În secțiunea intraabdominală, nervul trece pe sub mușchiul psoas mare, apoi străpunge sau se îndoaie în jurul părții sale exterioare și apoi merge de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului quadratus lumborum sub fascie. Spre interiorul spinei iliace anterioare superioare este locul posibilei compresii a nervului, deoarece la acest nivel străpunge mai întâi mușchiul transvers abdominal sau aponevroza acestuia, apoi la un unghi de aproximativ 90° străpunge mușchiul oblic intern al abdomenului și își schimbă din nou cursul aproape în unghi drept, îndreptându-se în spațiul dintre mușchii oblici interni și externi abdominali. Ramurile motorii se extind de la nervul ilioingvinal până la părțile inferioare ale mușchilor oblici transversi și interni abdominali. Ramura senzorială terminală străpunge mușchiul oblic extern abdominal sau aponevroza acestuia imediat ventrocaudal față de spina iliacă anterioară superioară și continuă în interiorul canalului inghinal. Ramurile sale vascularizează pielea de deasupra pubisului, iar la bărbați, deasupra rădăcinii penisului și a părții proximale a scrotului, iar la femei, partea superioară a labiilor mari. Ramurile senzoriale vascularizează, de asemenea, o mică zonă din partea superioară a suprafeței anterointerne a coapsei, dar această zonă poate fi suprapusă de nervul genitofemural. Există, de asemenea, o ramură recurentă senzorială, care vascularizează o fâșie îngustă de piele deasupra ligamentului inghinal până la creasta iliacă.

Leziunile non-traumatice ale nervului ilioingvinal apar de obicei în apropierea spinei iliace anterioare superioare, unde nervul trece prin mușchii transversi și oblici interni ai abdomenului și își schimbă direcția în zig-zag la nivelul marginilor de contact ale acestor mușchi. Aici, nervul poate fi supus iritațiilor mecanice din partea benzilor musculare sau fibroase atunci când marginile acestora, compactându-se, apasă pe nerv în timpul unei tensiuni musculare constante sau periodice, de exemplu, la mers. Neuropatia compresiv-ischemică se dezvoltă în funcție de tipul sindromului de tunel. În plus, nervul ilioingvinal este adesea deteriorat în timpul intervențiilor chirurgicale, cel mai adesea după herniotomie, apendicectomie, nefrectomie. Nevralgia nervului ilioingvinal după herniotomie este posibilă atunci când nervul este încordat cu o sutură de mătase în zona mușchiului oblic intern al abdomenului. Nervul poate fi, de asemenea, presat de aponevroză după procedura Bassini sau nervul poate fi comprimat la multe luni sau chiar ani după procedură de țesutul cicatricial care se formează între mușchii oblici interni și externi abdominali.

Manifestările clinice ale neuropatiei ilioingvine sunt împărțite în două grupe - simptome de afectare a fibrelor senzoriale și motorii. Deteriorarea fibrelor senzoriale are cea mai mare valoare diagnostică. Pacienții resimt durere și parestezii în zona inghinală, uneori senzațiile dureroase se extind la părțile superioare ale suprafeței anterointerne a coapsei și la regiunea lombară.

Caracteristică este durerea la palpare în localizarea tipică a compresiei nervului - într-un punct situat puțin deasupra și la 1-1,5 cm medial de spina iliacă anterioară superioară. Compresia digitală în acest punct, în cazul leziunii nervului ilioinghinal, de regulă, provoacă sau amplifică senzațiile dureroase. Palparea în zona deschiderii externe a canalului inghinal este dureroasă. Cu toate acestea, acest simptom nu este patognomonic. Durerea la palpare în acest punct este observată și în cazul leziunii nervului femuro-genital. În plus, în sindroamele de compresie, întreaga secțiune distală a trunchiului nervos, începând de la nivelul compresiei, prezintă o excitabilitate crescută la iritația mecanică.

Prin urmare, în cazul compresiei digitale sau al palpării în zona proiecției nervului, doar nivelul superior al provocării durerii corespunde locului de compresie. Zona tulburărilor sensibile include zona de-a lungul ligamentului inghinal, jumătate din regiunea pubiană, cele două treimi superioare ale scrotului sau labiilor mari și secțiunea superioară a suprafeței antero-interne a coapsei. Uneori, la mers apare o postură antalgică caracteristică - cu o înclinare înainte a trunchiului, o ușoară flexie și rotație internă a coapsei pe partea afectată. O fixare antalgică similară a coapsei se observă și atunci când pacientul stă întins pe spate. Unii pacienți adoptă o poziție forțată pe o parte, cu membrele inferioare trase spre stomac. Pacienții cu o astfel de mononeuropatie au extensie, rotație internă și abducție a șoldului limitate. Durerea crescută de-a lungul nervului se observă atunci când se încearcă ridicarea din poziție supină cu rotația simultană a trunchiului. Este posibilă o scădere sau o creștere a tonusului mușchilor abdominali inferiori pe partea afectată. Întrucât nervul ilioingvinal inervează doar o parte a mușchilor oblici interni și transversi abdominali, slăbiciunea lor în cadrul acestei neuropatii este dificil de detectat prin metode de examinare clinică; aceasta poate fi detectată prin electromiografie. În repaus, se observă potențiale de fibrilație și chiar fasciculație pe partea afectată. La tensiune maximă (contracție abdominală), amplitudinea oscilației pe electromiograma interferențială este semnificativ redusă față de normă. În plus, amplitudinea potențialelor pe partea afectată este de 1,5-2 ori mai mică decât pe partea sănătoasă. Uneori, reflexul cremasterian este redus.

Lezarea nervului ilioingvinal nu este ușor de diferențiat de patologia nervului genitofemural, deoarece ambele inervează scrotul sau labiile mari. În primul caz, nivelul superior de provocare a senzațiilor dureroase cu compresie digitală este în apropierea spinei iliace anterioare superioare, în al doilea - la deschiderea internă a canalului inghinal. Zonele de prolaps sensibil diferă, de asemenea. În cazul leziunii nervului genitofemural, nu există o zonă de hipoestezie cutanată de-a lungul ligamentului inghinal.

Nervul genitofemoral (n. genitofemoralis) este format din fibrele nervilor spinali LI și LIII. Trece oblic prin grosimea mușchiului psoas mare, îi străpunge marginea interioară și apoi urmează suprafața anterioară a acestui mușchi. La acest nivel, nervul este situat în spatele ureterului și merge în regiunea inghinală. Nervul genitofemoral poate fi format din unul, două sau trei trunchiuri, dar cel mai adesea se divide pe suprafața mușchiului psoas mare (rareori în grosimea sa) la nivelul proiecției corpului LIII în două ramuri - femurală și genitală.

Ramura femurală a nervului este situată în afara și în spatele vaselor iliace externe. În cursul său, este situată mai întâi în spatele fasciei iliace, apoi în fața acesteia și apoi trece prin spațiul vascular de sub ligamentul inghinal, unde este situată în afara și în fața arterei femurale. Apoi străpunge fascia lată a coapsei în regiunea deschiderii subcutanate a lamei cribroase și vascularizează pielea acestei zone. Celelalte ramuri ale sale inervează pielea părții superioare a triunghiului femural. Aceste ramuri se pot conecta cu ramurile cutanate anterioare ale nervului femural și cu ramurile nervului ilioingvinal.

Ramura genitală a nervului este situată pe suprafața anterioară a mușchiului psoas mare, medial față de ramura femurală. Inițial, este situată în afara vaselor iliace, apoi traversează capătul inferior al arterei iliace externe și intră în canalul inghinal prin inelul inghinal profund. În canal, împreună cu ramura genitală, se află cordonul spermatic la bărbați și ligamentul rotund al uterului la femei. Părăsind canalul prin inelul superficial, ramura genitală la bărbați merge mai departe către mușchiul care ridică scrotul și către pielea părții superioare a scrotului, membrana testiculului și către pielea suprafeței interioare a coapsei. La femei, această ramură vascularizează ligamentul rotund al uterului, pielea inelului superficial al canalului inghinal și labiile mari. Acest nerv poate fi afectat la diferite niveluri. Pe lângă compresia prin aderențe a trunchiului principal al nervului sau a ambelor ramuri ale acestuia la nivelul mușchiului psoas mare, uneori ramurile femurale și genitale pot fi afectate selectiv. Compresia ramurii femurale are loc atunci când aceasta trece prin spațiul vascular de sub ligamentul inghinal și a ramurii genitale atunci când aceasta trece prin canalul inghinal.

Cel mai frecvent simptom al neuropatiei nervului femuro-genital este durerea în zona inghinală. De obicei, aceasta iradiază în partea superioară a interiorului coapsei și, ocazional, în abdomenul inferior. Durerea este constantă, resimțită de pacienți chiar și în poziție culcată, dar se intensifică la stat în picioare și la mers. În stadiul inițial al afectării nervului femuro-genital, se poate observa doar parestezie, durerea se instalează ulterior.

În diagnosticarea neuropatiei nervului genitofemural, se ia în considerare localizarea durerii și a paresteziilor, sensibilitatea la palparea inelului inghinal intern; durerea, în acest caz, radiază spre partea superioară a suprafeței interioare a coapsei. Creșterea sau apariția durerii în timpul hiperextensiei membrului în articulația șoldului este tipică. Hipestezia corespunde zonei de inervație a acestui nerv.

Nervul cutanat lateral al coapsei (n. cutaneus femoris lateralis) se formează cel mai adesea din rădăcinile spinale LII și LIII, dar există variante în care se formează din rădăcinile LI și LII. Acesta pornește de la plexul lombar, care este situat sub mușchiul psoas mare, apoi străpunge marginea sa exterioară și continuă oblic în jos și în exterior, trece prin fosa iliacă până la spina iliacă anterioară superioară. La acest nivel, este situat în spatele ligamentului inghinal sau în canalul format de două frunze ale părții externe a acestui ligament. În fosa iliacă, nervul este situat retroperitoneal. Aici traversează mușchiul iliac sub fascia care îl acoperă și ramura iliacă a arterei iliolombare. Retroperitoneal, anterior de nerv se află cecul, apendicele și colonul ascendent, cu colonul sigmoid în stânga. După ce trece de ligamentul inghinal, nervul se situează cel mai adesea pe suprafața mușchiului sartorius, unde se împarte în două ramuri (aproximativ la 5 cm sub spina iliacă antero-superioară). Ramura anterioară continuă în jos și trece în canalul fasciei late a coapsei. La aproximativ 10 cm sub spina iliacă antero-superioară, acesta străpunge fascia și se împarte din nou într-o ramură externă și una internă pentru suprafețele anterolaterală și respectiv laterală ale coapsei. Ramura posterioară a nervului cutanat femural lateral se întoarce posterior, se situează subcutanat și se împarte în ramuri care ajung și inervează pielea de peste trohanterul mare de-a lungul suprafeței laterale a coapsei superioare.

Deteriorarea acestui nerv este relativ frecventă. Încă din 1895, au fost propuse două teorii principale pentru a explica afectarea sa: infecțio-toxică (Bernhardt) și compresivă (VK Roth). Au fost identificate unele caracteristici anatomice la locul unde trece nervul, care pot crește riscul de deteriorare din cauza compresiei și tensiunii.

1. Nervul, când iese din cavitatea pelviană sub ligamentul inghinal, face o curbă bruscă într-un unghi și străpunge fascia iliacă. În acest loc, poate fi comprimat și supus la frecare împotriva marginii ascuțite a fasciei membrului inferior din articulația șoldului atunci când corpul este înclinat înainte.
2. Compresia și frecarea nervului pot apărea acolo unde acesta trece și se îndoaie sub un unghi în zona dintre spina iliacă anterioară superioară și locul de atașare al ligamentului inghinal.
3. Partea exterioară a ligamentului inghinal se bifurcă adesea, formând un canal pentru nerv, care poate fi comprimat la acest nivel.
4. Nervul poate trece aproape de suprafața osoasă inegală a regiunii spinei iliace superioare, în apropierea tendonului sartorius.
5. Nervul poate trece și deveni comprimat între fibrele mușchiului sartorius, unde este încă constă în principal din țesut tendinos.
6. Nervul traversează uneori creasta iliacă imediat în spatele spinei iliace anterioare superioare. Aici poate fi comprimat de marginea osului și supus frecării în timpul mișcărilor șoldului sau îndoirii trunchiului înainte.
7. Nervul poate fi comprimat în tunelul format de fascia lată a coapsei și poate fi supus frecării împotriva marginii fasciei la locul unde iese din acest tunel.

Compresia nervului la nivelul ligamentului inghinal este cea mai frecventă cauză a deteriorării sale. Mai rar, nervul poate fi comprimat la nivelul mușchilor lombari sau iliaci în cazul unui hematom retroperitoneal, al unei tumori, al unei sarcini, al unor boli inflamatorii și al unor operații în cavitatea abdominală etc.

La femeile însărcinate, compresia nervului nu are loc în segmentul său abdominal, ci la nivelul ligamentului inghinal. În timpul sarcinii, lordoza lombară, unghiul de înclinare pelviană și extensia șoldului cresc. Acest lucru duce la tensiunea ligamentului inghinal și la compresia nervului dacă acesta trece printr-o duplicație a acestui ligament.

Acest nerv poate fi afectat de diabet, febră tifoidă, malarie, zona zoster și deficit de vitamine. Purtarea unei centuri strânse, a unui corset sau a lenjeriei intime strâmte poate contribui la dezvoltarea acestei neuropatii.

În tabloul clinic al afectării nervului cutanat lateral al coapsei, cele mai frecvente senzații sunt amorțeală, furnicături și târâre, parestezie, arsură și senzație de frig de-a lungul suprafeței anterolaterale a coapsei. Mai puțin frecvente sunt mâncărimea și durerea insuportabilă, care uneori sunt de natură cauzală. Boala se numește meralgie parestezică (boala Roth-Bernhardt). Hipoestezia cutanată sau anestezia apare în 68% din cazuri.

În meralgia parestezică, gradul de afectare a sensibilității tactile este mai mare decât cel al durerii și temperaturii. De asemenea, apare pierderea completă a tuturor tipurilor de sensibilitate: dispare reflexul pilomotor, se pot dezvolta tulburări trofice sub formă de subțiere a pielii și hiperhidroză.

Boala poate apărea la orice vârstă, dar cel mai adesea afectează persoanele de vârstă mijlocie. Bărbații se îmbolnăvesc de trei ori mai des decât femeile. Există cazuri familiale ale acestei boli.

Atacurile tipice de parestezie și durere de-a lungul suprafeței anterolaterale a coapsei, care apar la statul în picioare sau la mersul pe jos pentru o perioadă lungă de timp și la statul întins pe spate cu picioarele drepte, ne permit să presupunem această boală. Diagnosticul este confirmat de apariția paresteziei și a durerii la nivelul membrului inferior cu compresie digitală a părții externe a ligamentului inghinal în apropierea spinei iliace anterioare superioare. Prin introducerea unui anestezic local (5-10 ml soluție de novocaină 0,5%) la nivelul compresiei nervoase, senzațiile dureroase dispar, ceea ce confirmă și diagnosticul. Diagnosticul diferențial se efectuează cu afectarea rădăcinilor spinale LII - LIII, care este de obicei însoțită de pierdere motorie. În cazul coxartrozei, poate apărea durere cu localizare incertă în părțile superioare ale suprafeței externe a coapsei, dar nu există senzații tipice de durere și nici hipoestezie.

Nervul obturator (n.obturatorius) este un derivat în principal din ramurile anterioare ale nervilor spinali LII-LIV (uneori LI-LV) și este situat în spatele sau în interiorul mușchiului lombar major. Apoi iese de sub marginea interioară a acestui mușchi, străpunge fascia iliacă și coboară la nivelul articulației sacroiliace, apoi coboară de-a lungul peretelui lateral al pelvisului și intră în canalul obturator împreună cu vasele obturatorii. Acesta este un tunel fibros-os, al cărui acoperiș este șanțul obturator al osului pubian, partea inferioară fiind formată de mușchii obturatori, separați de nerv prin membrana obturatorie. Marginea fibroasă și inelastică a membranei obturatorii este cel mai vulnerabil loc de-a lungul traiectoriei nervului. Prin canalul obturator, nervul trece din cavitatea pelviană la coapsă. Deasupra canalului, o ramură musculară se separă de nervul obturator. De asemenea, trece prin canal și apoi se ramifică în obturatorul extern, care rotește membrul inferior. La nivelul canalului obturator sau sub acesta, nervul se divide într-o ramură anterioară și una posterioară.

Ramura anterioară alimentează mușchii adductori lungi și scurti, pectineul subțire și neregulat. Acești mușchi adductori lungi și scurți adduc, flexează și rotesc coapsa spre exterior. Următoarele teste sunt folosite pentru a le determina forța:

1. Subiectul, care stă întins pe spate cu membrele inferioare îndreptate, este rugat să le miște împreună; examinatorul încearcă să le depărteze;
2. Subiectul, aflat în decubit lateral, este rugat să ridice membrul inferior aflat deasupra și să aducă celălalt membru inferior spre acesta. Examinatorul susține membrul inferior ridicat și se opune mișcării celuilalt membru inferior adus.

Mușchiul subțire (m. gracilis) aduce coapsa în aducție și flectează piciorul la articulația genunchiului, rotind-o spre interior.

Test pentru determinarea acțiunii Spitzului: subiectul, întins pe spate, este rugat să îndoaie membrul inferior la nivelul articulației genunchiului, rotindu-l spre interior și adducând coapsa; examinatorul palpează mușchiul contractat.

După ce ramurile musculare pleacă, ramura anterioară din treimea superioară a coapsei devine sensibilă doar și vascularizează pielea părții interioare a coapsei.

Ramura posterioară inervează mușchiul adductor magnus al coapsei, capsula articulară a articulației șoldului și periostul suprafeței posterioare a femurului.

Mușchiul adductor magnus asigură adducția coapsei.

Test pentru determinarea forței mușchiului adductor mare: subiectul se află în decubit dorsal, membrul inferior îndreptat este abdus în lateral; i se cere să adducă membrul inferior abdus; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul contractat. Trebuie menționat că zona de inervație sensibilă a pielii coapsei interioare de la treimea superioară a coapsei până la mijlocul suprafeței interioare a tibiei prezintă variabilitate individuală. Acest lucru se datorează faptului că fibrele sensibile din nervul obturator sunt combinate cu aceleași fibre ale nervului femural, formând uneori un nou trunchi independent - nervul obturator accesor.

Leziunile nervului obturator sunt posibile la mai multe niveluri: la începutul originii sale - sub mușchiul lombar sau în interiorul acestuia (cu hematom retroperitoneal), la nivelul articulației sacroiliace (cu sacroileită), în peretele lateral al pelvisului (compresie de către uter în timpul sarcinii, cu o tumoră a colului uterin, ovarelor, colonului sigmoid, cu infiltrat apendicular în cazul unei localizări pelvine a apendicelui etc.), la nivelul canalului obturator (cu hernie a foramenului obturator, ostită pubiană cu edem al țesuturilor care formează pereții canalului), la nivelul suprafeței superomediale a coapsei (cu compresie de către țesutul cicatricial, cu flexie bruscă prelungită a șoldului sub anestezie în timpul intervențiilor chirurgicale etc.).

Tabloul clinic este caracterizat prin tulburări senzoriale și motorii. Durerea se extinde de la zona inghinală până la interiorul coapsei și este deosebit de intensă atunci când nervul este comprimat în canalul obturator. Se observă, de asemenea, parestezii și o senzație de amorțeală la nivelul coapsei. În cazurile de compresie nervoasă de către o hernie a foramenului obturator, durerea crește odată cu creșterea presiunii în cavitatea abdominală, de exemplu, la tuse, precum și la extensie, abducție și rotație internă a șoldului.

Pierderea senzorială este cel mai adesea localizată în treimea medie și inferioară a coapsei interioare, uneori hipoestezia putând fi detectată și pe suprafața interioară a tibiei, până la mijlocul acesteia. Datorită suprapunerii zonei de inervație cutanată a nervului obturator cu nervii vecini, tulburările senzoriale rareori ating nivelul anesteziei.

Când nervul obturator este lezat, mușchii interiori ai coapsei devin hipotrofici. Aceasta este destul de pronunțată, în ciuda faptului că adductorul magnus este parțial inervat de nervul sciatic. Dintre mușchii inervați de nervul obturator, mușchiul obturator extern rotește coapsa spre exterior, mușchii adductori participă la rotația și flexia coapsei la nivelul articulației șoldului, iar mușchiul gracilis participă la flexia gambei la nivelul articulației genunchiului. Când funcția tuturor acestor mușchi este pierdută, doar adducția coapsei este afectată vizibil. Flexia și rotația externă a coapsei, precum și mișcările din articulația genunchiului, sunt efectuate într-o măsură suficientă de mușchii inervați de alți nervi. Când nervul obturator este dezactivat, se dezvoltă o slăbiciune pronunțată a adducției coapsei, dar această mișcare nu este complet pierdută. Iritația nervului poate provoca spasme secundare vizibile ale mușchilor adductori, precum și contractură reflexă de flexie la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului. Întrucât unele mișcări ale șoldului pot crește durerea atunci când nervul obturator este iritat, pacienții dezvoltă un mers ușor, iar mișcările articulației șoldului sunt limitate. Din cauza pierderii funcției mușchilor adductori ai coapsei, stabilitatea este afectată la stat în picioare și la mers. Direcția anteroposterioară de mișcare a membrelor inferioare la mers este înlocuită de o abducție orientată spre exterior a membrului. În acest caz, piciorul în contact cu suportul și întregul membru inferior se află într-o poziție instabilă, iar circumducția se observă la mers. Pe partea afectată se observă, de asemenea, pierderea sau reducerea reflexului mușchilor adductori ai coapsei. Dificultăți apar la plasarea piciorului afectat pe cel sănătos (în poziție supină, așezat).

Tulburările vegetative în cazul deteriorării nervului obturator se manifestă ca anhidroză în zona de hipoestezie de pe suprafața interioară a coapsei.

Diagnosticul leziunilor nervului obturator este determinat de prezența durerii caracteristice, a tulburărilor senzoriale și motorii. Pentru a identifica pareza mușchilor adductori ai coapsei, se utilizează metodele de mai sus.

Reflexul mușchilor adductori ai coapsei este provocat printr-o lovitură puternică cu un ciocan de percuție pe degetul arătător al medicului, plasat pe pielea de deasupra mușchilor adductori la un unghi drept față de axa lor lungă, la aproximativ 5 cm deasupra epicondilului intern al coapsei. În acest caz, se simte contracția mușchilor adductori și se observă o asimetrie a reflexului pe partea sănătoasă și pe cea afectată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]