Simptomele afectării nervului tibial

Nervul tibial (n. tibialis) este format din fibrele rădăcinilor spinale LIV-SIII. În partea distală a fosei poplitee, nervul cutanat medial al gambei se ramifică din nervul tibial. Acesta trece printre cele două capete ale mușchiului gastrocnemius și străpunge fascia profundă din treimea medie a suprafeței posterioare a gambei. La marginea treimii posterioare și inferioare a gambei, ramura cutanată laterală a nervului peronier comun se unește cu acest nerv, iar de la acest nivel se numește nerv sural (n. suralis).

Nervul se întinde apoi de-a lungul tendonului lui Ahile, ramificând suprafața posterolaterală a treimii inferioare a gambei. La nivelul articulației gleznei, este situat în spatele tendoanelor mușchilor peroneali și dă ramuri calcaneene externe către articulația gleznei și călcâi. La picior, nervul sural este situat superficial. Acesta dă ramuri către articulațiile gleznei și tarsale și vascularizează pielea marginii exterioare a piciorului și al cincilea deget de la picior până la nivelul articulației interfalangiene terminale. La picior, nervul sural comunică și cu nervul peronier superficial. Zona de inervație a colului uterin sural depinde de diametrul acestei anastomoze. Poate include o parte semnificativă a spatelui piciorului și chiar suprafețele adiacente ale celui de-al treilea și al patrulea spațiu interdigital.

Simptomele leziunilor nervului sural includ durere, parestezie și o senzație de amorțeală și hipoestezie sau anestezie în zona marginii externe a piciorului și a celui de-al cincilea deget de la picior. Există durere la palpare corespunzătoare locului de compresie nervoasă (în spatele și sub glezna externă sau pe partea externă a călcâiului, la marginea externă a piciorului). Compresia degetelor la acest nivel provoacă sau crește durerea în zona marginii externe a piciorului.

Secțiunile inițiale ale nervului tibial inervează următorii mușchi: tricepsul sural, flexorul lung al degetelor, plantar, popliteu, tibial posterior, flexorul lung al degetului mare de la picior etc.

Mușchiul triceps sural este format din mușchii gastrocnemius și soleus. Mușchiul gastrocnemius flexează membrul inferior la nivelul articulațiilor genunchiului și gleznei.

Teste pentru determinarea forței mușchiului gambei:

1. Subiectul, întins pe spate cu membrul inferior îndreptat, este rugat să îl îndoaie la nivelul articulației gleznei; examinatorul se opune acestei mișcări și palpează mușchiul contractat;
2. Subiectul, întins pe burtă, este rugat să își îndoaie membrul inferior la nivelul articulației genunchiului la un unghi de 15°; examinatorul se opune acestei mișcări.

Mușchiul soleus flectează membrul inferior la nivelul articulației gleznei.

Test pentru determinarea forței mușchiului solear: subiectul, aflat în decubit ventral cu membrul inferior îndoit la un unghi de 90° la nivelul articulației genunchiului, este rugat să îl îndoaie la nivelul articulației gleznei; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul și tendonul contractate.

Mușchiul plantar, împreună cu tendonul său, este țesut în partea medială a tendonului lui Ahile și este implicat în flexia articulației gleznei.

Mușchiul popliteu este implicat în flexia articulației genunchiului și rotația internă a gambei.

Mușchiul tibial posterior adduce și ridică marginea interioară a piciorului (supinație) și promovează flexia articulației gleznei.

Test pentru determinarea forței mușchiului tibial posterior: subiectul se află în decubit dorsal cu membrul inferior îndreptat, îl flectează la nivelul articulației gleznei și simultan adduce și ridică marginea interioară a piciorului; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul contractat și tendonul încordat.

Flexorul lung al degetelor flectează falangele distale ale degetelor de la al doilea până la al cincilea de la picior.

Test pentru determinarea forței flexorului lung al degetelor: subiectului, întins pe spate, i se cere să îndoaie falangele distale ale degetelor de la al doilea până la al cincilea de la picior la nivelul articulației; examinatorul previne această mișcare și menține falangele proximale drepte cu cealaltă mână. Flexorul lung al degetului mare de la picior îndoaie primul deget; funcția sa este testată în mod similar.

Ramurile cutanate calcaneene interne se extind de la nervul tibial puțin deasupra maleolei mediale, inervând pielea regiunii calcaneene posterioare și partea posterioară a tălpii. La nivelul articulației gleznei, trunchiul principal al nervului tibial trece printr-un tunel osteofibros rigid - canalul tarsal. Acest canal merge oblic în jos și înainte, conectând zona articulației gleznei cu talpa și este împărțit în 2 etaje: superior - maleolar și inferior - submaleolar. Etajul superior este limitat extern de peretele osteo-articular. Din interior, etajul superior este limitat de ligamentul inelar intern format din aponevroza superficială și profundă a gambei. Etajul inferior este limitat extern de suprafața internă a calcaneului, din interior - de mușchiul adductor al degetului mare de la picior, închis în duplicația ligamentului inelar intern. Canalul tarsal are două deschideri: superioară și inferioară. Tendoanele mușchiului tibial posterior, ale flexorului lung al degetelor și ale flexorului lung al halucelui, precum și fasciculul neurovascular tibial posterior trec prin canal. Acesta este situat într-o cutie fibroasă și include nervul tibial și artera tibială posterioară cu venele sale satelite. În etajul superior al canalului tarsal, fasciculul neurovascular trece printre tendoanele flexorului lung al halucelui. Nervul este situat în afara și în spatele arterei și este proiectat la o distanță egală de tendonul calcanean până la marginea posterioară a maleolei mediale. În etajul inferior al canalului, fasciculul neurovascular este adiacent suprafeței posterolaterale a tendonului flexorului lung al halucelui. Aici, nervul tibial se împarte în ramuri terminale - nervii plantari interni și externi. Primul dintre ele inervează pielea suprafeței plantare a părții interne a piciorului și a tuturor falangelor degetelor de la picioare, suprafața dorsală a falangelor terminale ale primului până la al treilea și jumătății interne a celui de-al patrulea deget de la picior, precum și flexorii scurți ai degetelor de la picioare, care flexează falangele medii ale celui de-al doilea până la al cincilea deget de la picior, flexorul scurt al degetului mare, mușchiul care abduce degetul mare și primul și al doilea mușchi lombricali. Nervul plantar extern inervează pielea părții externe a suprafeței plantare a piciorului, suprafața plantară a tuturor falangelor degetelor de la picioare și suprafața dorsală a falangelor terminale ale celei de-a cincea și jumătății externe a celui de-al patrulea deget de la picior. Fibrele motorii inervează pătratul plantar; flexia este facilitată de mușchii lombricali primul până la al patrulea și de mușchii lombricali al doilea până la al patrulea, mușchiul care abduce degetul mic și, parțial, flexorul scurt al degetului mic. Pielea din zona călcâiului este inervată de nervul calcanean intern, care se ramifică din trunchiul comun al nervului tibial puțin deasupra canalului tarsal.

Când trunchiul comun al nervului tibial este afectat, se dezvoltă paralizie musculară în fosa poplitee și se pierde capacitatea de a flexa membrul inferior la nivelul articulației gleznei, la nivelul articulațiilor falangelor distale ale degetelor de la picior, falangelor medii ale degetelor de la al doilea până la al cincilea deget de la picior și falangei proximale a primului deget de la picior. Datorită contracției antagoniste a extensorilor piciorului și ai degetelor de la picior inervați de nervul peronier, piciorul se află într-o poziție de extensie (flexie dorsală); se dezvoltă așa-numitul picior calcaneu (pes calcaneus). La mers, pacientul se sprijină pe călcâi, ridicarea pe degete fiind imposibilă. Atrofia mușchilor interosoși și lombricali duce la o poziție de gheară a degetelor de la picioare (falangele principale sunt extinse la nivelul articulațiilor, iar cele medii și terminale sunt îndoite). Abducția și adducția degetelor de la picior sunt imposibile.

Când nervul tibial este lezat sub ramurile care se ramifică spre mușchii gastrocnemius și flexorii lungi ai degetelor de la picioare, doar mușchii mici ai părții plantare a piciorului sunt paralizați.

Pentru diagnosticarea topică a nivelului de afectare a acestui nerv, zona de afectare senzorială este importantă. Ramurile senzoriale se îndreaptă secvențial spre inervația pielii de pe spatele gambei (nervul cutanat medial al gambei - în fosa poplitee), suprafața exterioară a călcâiului (ramurile calcaneene mediale și laterale - în treimea inferioară a gambei și la nivelul articulației gleznei), pe marginea exterioară a piciorului (nervul cutanat dorsal lateral), pe suprafața plantară a piciorului și a degetelor de la picioare (nervii digitali plantari comuni I - V).

Când nervul tibial este lezat la nivelul articulației gleznei și mai jos, tulburările senzoriale sunt localizate doar pe talpă.

În cazul leziunilor parțiale ale nervului tibial și ale ramurilor sale, apare adesea sindromul cauzalgic. Durerea atroce se extinde de la spatele piciorului până la mijlocul tălpii. Atingerea pe partea plantară a piciorului este extrem de dureroasă, ceea ce împiedică mersul. Pacientul se sprijină doar pe marginea exterioară a piciorului și pe degetele de la picioare, șchiopătând la mers. Durerea poate iradia în tot membrul inferior și poate crește brusc la atingerea ușoară a oricărei zone a pielii de pe acest membru. Pacienții nu pot merge, nici măcar sprijinindu-se în cârje.

Adesea, durerea este combinată cu tulburări vasomotorii, secretorii și trofice. Se dezvoltă atrofia mușchilor din spatele gambei și ai mușchilor interosoși, în urma căreia oasele metatarsiene ies în evidență pe dosul piciorului. Reflexele achiliane și plantare scad sau dispar.

Când sunt afectate ramurile terminale ale nervului tibial, se observă uneori contractură reflexă a membrului afectat cu umflare, hiperestezie a pielii și osteoporoză a oaselor piciorului.

Cel mai adesea, nervul tibial este afectat în zona canalului tarsal prin mecanismul sindromului de tunel (compresie-ischemie).

În sindromul de tunel tarsian, durerea este prezentă. Cel mai adesea, este resimțită în partea din spate a piciorului, adesea în partea plantară a piciorului și a degetelor de la picioare, și mai rar radiază spre coapsă. Parestezia se observă de-a lungul suprafeței plantare a piciorului și a degetelor de la picioare. Aici, apare adesea o senzație de amorțeală și se detectează o scădere a sensibilității în zona de inervație a nervului plantar extern și/sau intern și uneori în zona deservită de nervul calcanean. Mai rar decât în cazul tulburărilor senzoriale, apar tulburări motorii - pareze ale mușchilor mici ai piciorului. În acest caz, flexia și extinderea degetelor de la picioare sunt dificile, iar în cazuri avansate, din cauza atrofiei musculare, piciorul capătă aspectul unei labe cu gheare. Pielea devine uscată și se subțiază. În sindromul de tunel tarsian, percuția ușoară sau compresia degetelor în zona dintre maleola internă și tendonul lui Ahile provoacă parestezii și durere în regiunea plantară a piciorului, aceasta din urmă putând fi resimțită în partea din spate a piciorului. Senzațiile dureroase sunt provocate atât de pronație și extensia simultană a piciorului, cât și de flexia plantară forțată a primului deget de la picior împotriva acțiunii forței de rezistență.

În cazul sindromului de tunel specificat, tulburările senzoriale din zona călcâiului apar rar. Slăbiciunea flexiei tibiei și a piciorului, precum și hipoestezia de-a lungul suprafeței exterioare posterioare a tibiei sunt semne de deteriorare a nervului tibial deasupra nivelului canalului tarsal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]