Simptomele neuropatiei optice glaucomatoase

Nervul optic conține peste 1 milion de axoni de celule ganglionare retiniene, ale căror corpuri sunt situate în straturile superficiale ale retinei. În ciuda unei anumite variabilități în ceea ce privește dimensiunea și forma discului nervului optic, cel mai adesea discul este un oval orientat vertical. În centrul discului există o zonă a excavației, care are de obicei forma unui oval situat orizontal. Partea centrală a discului este de obicei mai palidă, deoarece nu există axoni acolo, prin ea strălucind lamina cribrosa (placa cribriformă), situată mai adânc. Țesutul dintre excavația fiziologică și marginile discului este centura neuroretiniană (NRP), pe care se proiectează locația majorității axonilor celulelor ganglionare retiniene. Acest țesut este de obicei de culoare roșu-portocaliu datorită abundenței de capilare din el; în boli capătă o culoare palidă.

Determinarea dimensiunii discului optic este esențială în evaluarea neuropatiei optice glaucomatoase. Dimensiunea sa se corelează cu dimensiunea cupei fiziologice și a marginii neuroretiniene: cu cât discul este mai mare, cu atât cupa și inelul sunt mai mari. O cupă mare într-un disc mare poate fi normală, în timp ce o cupă mică într-un disc mai mic poate indica patologie. În plus, adâncimea cupei este legată de aria sa și indirect de dimensiunea cupei normale.

Aria zonulei neuroretiniene este corelată pozitiv cu aria discului optic: discurile mai mari au zonule neuroretiniene mai mari și invers. Determinarea lățimii zonulei urmează în general regula ISNT: cea mai lată parte este partea inferioară a inelului (inferioară), apoi partea superioară (superioară), partea nazală (nasalis), iar cea mai îngustă parte este partea temporală (temporalis). O reducere predominantă a lățimii zonulei neuroretiniene, în special în părțile inferioare și superioare ale discului, apare în stadiile incipiente sau intermediare ale glaucomului. Leziunile non-glaucomatoase ale discului optic sunt rareori asociate cu pierderea zonulei neuroretiniene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Evaluarea discului optic glaucomatos

Pierderea zonulei neuroretiniene

Degenerarea axonilor celulelor ganglionare retiniene în glaucom duce la mărirea formei cupei și la pierderea țesutului zonular neuroretinian. Suprafața sa medie este de obicei redusă în discurile glaucomatoase în comparație cu discurile normale, un indicator mai bun decât raportul cupă/disc în diferențierea glaucomului incipient de varianta normală. Pierderea zonulelor neuroretiniene poate fi focală sau concentrică.

Pierderea focală a marginii neuroretiniene începe adesea cu un mic defect localizat în conturul marginii interioare a exciziei, rezultând în îngustarea marginii neuroretiniene.

Această afecțiune se numește crestătură focală sau modificări de pitting.

Acest defect poate crește și poate duce la dezvoltarea unei excavații. Când discul optic se îngustează spre margine și nu există țesut neuroretinian al marginii, apare o excavație marginală. Vasele care traversează inelul subțiat se îndoaie brusc. Acest fenomen se numește îndoire forțată și este important atunci când se evaluează lățimea marginii.

Atrofia glaucomatoasă concentrică cu o creștere a excavației sub formă de cercuri concentrice este uneori mai dificil de distins de excavația fiziologică. În această situație, este important să ne amintim regula ISNT și că excavația are în mod normal forma unui oval orientat orizontal, nu vertical.

Semnul punctelor de rețea

Pe suprafața papilei nervului optic, axonii sunt puternic curbați, părăsind ochiul prin foi fenestrate de țesut conjunctiv sau prin lama cribriformă.

Adâncirea cupei discului optic în glaucom poate duce la evidențierea deschiderilor plăcii cribroase, semn al punctelor cribroase. Nu este clar dacă adâncirea cupei în sine are vreo semnificație clinică.

Hemoragii discale

Hemoragiile fragmentate sau în formă de flacără la marginea discului optic se numesc hemoragii Drance. Aceste hemoragii sunt considerate un semn prognostic nefavorabil pentru dezvoltarea neuropatiei optice glaucomatoase. Hemoragiile Drance sunt adesea observate în glaucomul cu presiune scăzută. Sunt asociate cu defecte ale stratului de fibre nervoase, crestături în marginea pseudoretiniană și scotoame inelare ale câmpului vizual.

Defecte ale stratului de fibre nervoase

În mod normal, striațiile stratului de fibre nervoase retiniene sunt vizibile la oftalmoscopie ca reflexii ale luminii de la fasciculele de fibre nervoase. Pierderea axonilor celulelor ganglionare retiniene în glaucom duce la pierderea țesutului zonular neuroretinian și la defecte vizibile ale stratului de fibre nervoase (VNFL). Depleția stratului de fibre nervoase retiniene este vizibilă la oftalmoscopie sub formă de defecte întunecate, în formă de pană, îndreptate spre sau care afectează marginea discului optic. Defectele stratului de fibre nervoase se observă cel mai bine în lumină verde sau fără lumină roșie. Detectarea lor este utilizată pentru diagnosticarea precoce a leziunilor glaucomatoase. Cu toate acestea, nu este patognomonic al leziunilor glaucomatoase, deoarece defectele apar și la ochii cu neuropatie optică de alte origini.

Atrofia corioretiniană parapapilară

Atrofia parapapilară, în special în zona beta, este mai frecvent de dimensiuni mai mari la ochii cu leziuni glaucomatoase. Aceasta se corelează cu pierderea zonulei neuroretiniene. Sectorul cu cea mai mare pierdere are cea mai mare suprafață de atrofie. Deoarece atrofia parapapilară este mai puțin frecventă la ochii cu leziuni ale discului optic non-glaucomatoase, detectarea acesteia ajută la diferențierea neuropatiei optice glaucomatoase de neuropatia optică non-glaucomatoasă.

Tipul de nave

Apariția vaselor pe discul optic poate ajuta la evaluarea leziunilor glaucomatoase ale nervului. Pe lângă îndoirea forțată, unii cercetători consideră fenomenul de estacadă ca fiind un semn al leziunilor glaucomatoase. Semnul estacadării constă în vase care traversează excavația adâncită sub forma unei punți. Odată cu pierderea progresivă a țesutului subiacent, vasele își pierd sprijinul și par să atârne deasupra spațiului gol al excavației.

Multe alte modificări sunt nespecifice. În neuropatiile optice de diverse origini se pot observa îngustarea focală a arteriolelor retiniene și îngustarea difuză a vaselor acesteia, mai pronunțată în zona cu cea mai mare pierdere a marginii neuroretiniene.

Neuropatie optică non-glaucomatoasă

Distincția dintre neuropatia optică glaucomatoasă și cea non-glaucomatoasă poate fi dificilă. Paloarea disproporționată față de cupă sau paloarea cu un margini neuroretinian intact sunt caracteristici ale neuropatiei optice non-glaucomatoase. Exemple de neuropatie optică non-glaucomatoasă includ arterita cu celule gigante și leziunile de compresie a nervului optic. Leziunile discului optic non-glaucomatoase nu sunt întotdeauna asociate cu pierderea marginii neuroretiniene, astfel încât forma acesteia este puțin modificată. În schimb, neuropatia optică glaucomatoasă implică pierderea țesutului marginii neuroretiniene cu o paloare crescândă din cauza dimensiunii mărite a cupei.

Stereofotografii

Stereofotografiile color pot fi utilizate pentru a evalua modificările nervului optic în timp. Stereofotografiile pot fi obținute prin realizarea a două fotografii succesive, cu camera fie mișcată manual, fie cu un adaptor glisant (separator Allen). O altă modalitate de a obține stereofotografii este de a face două fotografii sincron cu două camere, folosind principiul oftalmoscopiei indirecte (camera stereoscopică Donaldson pentru fundul de ochi) sau un separator cu două prisme. În general, imaginile simultane ale discului sunt mai reproductibile.

Alte tehnici care pot imagistica și măsura discul optic pentru comparație în timp includ HRT, polarimetria cu laser GDx și tomografia cu coerență optică (OCT).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]