Trabeculoplastia cu laser cu argon

Indicații pentru trabeculoplastia cu laser

Trabeculoplastia cu laser s-a dovedit a fi eficientă în reducerea presiunii intraoculare în glaucomul cu unghi deschis necontrolat, atât primar, cât și secundar. Glaucomul primar cu unghi deschis, glaucomul cu presiune normală, glaucomul pigmentar și glaucomul pseudoexfoliativ răspund cel mai bine la acest tratament. În glaucomul juvenil și glaucomul secundar, cum ar fi cel neovascular și cel inflamator, rezultatele trabeculoplastiei cu laser sunt în general mai slabe. Condițiile necesare sunt transparența mediilor oculare și o bună vizibilitate a rețelei trabeculare. Opacitatea corneană și sinechiile anterioare periferice dezvoltate pot împiedica chirurgia cu laser. Pentru a efectua trabeculoplastia cu laser, este necesară stăpânirea tehnicii gonioscopiei și recunoașterea clară a structurilor unghiului camerei anterioare.

Tehnica trabeculoplastiei cu laser

De la introducerea trabeculoplastiei cu laser cu argon (ALT) în 1979 de către Witter și Wise, tehnica a suferit doar modificări minore. Puncte cu dimensiunea de 50 µm sunt aplicate pe rețeaua trabeculară cu o energie de până la 1000 mW, suficientă pentru a provoca o albire minimă a pigmentului. O cantitate minimă de energie este utilizată pentru a distruge țesutul.

Coagulanții cu laser trebuie aplicați la limita părților pigmentate și nepigmentate ale rețelei trabeculare. Se poate efectua o operație cu aplicarea a aproximativ 100 de puncte pe întregul cerc de 360° sau două operații cu 50 de puncte aplicate pe semicercuri de 180°. În timpul acestei operații se utilizează goniolense Goldmann cu una sau trei oglinzi sau goniolense Rich.

Pentru a reduce la minimum probabilitatea apariției vârfurilor tranzitorii de presiune intraoculară, agoniștii α-adrenergici locali (apraclonidină și brimonidină) sunt prescriși înainte și după intervenția chirurgicală. Pentru a preveni inflamația după tratamentul cu laser, se utilizează local un glucocorticoid de 4 ori pe zi, timp de o săptămână.

Presiunea intraoculară a pacientului se măsoară la 1 oră după operație. Dacă presiunea intraoculară atinge un vârf, se prescriu pe cale orală inhibitori ai anhidrazei carbonice sau medicamente hiperosmotice. Pacientul este reexaminat la 1 săptămână și 1 lună după intervenție. În timpul ultimei examinări, se trage o concluzie privind eficacitatea terapiei cu laser.

Mecanismul de acțiune al trabeculoplastiei cu laser

Teoriile dezvoltate privind scăderea presiunii intraoculare folosind terapia cu laser nu au fost confirmate. Probabil, gradul de pigmentare a rețelei trabeculare este de o importanță decisivă pentru rezultatul de succes al trabeculoplastiei cu laser. Pigmentarea pronunțată este un bun prevestitor al unei operații reușite. Histologic, s-a demonstrat că acțiunea termică a unui laser cu argon provoacă topirea și deformarea fasciculelor trabeculare. Conform primei teorii, aceste arsuri de contracție în zona unghiului promovează mecanic o deschidere mai largă a fasciculelor rețelei trabeculare, facilitând astfel scurgerea umidității. Conform celei de-a doua teorii, iradierea cu laser stimulează diviziunea celulelor endoteliale ale rețelei trabeculare. Deoarece aceste celule acționează ca fagocite în zona unghiului, se credea că celulele endoteliale curăță spațiile intratrabeculare de detritus, ceea ce poate fi cauza fluxului afectat de fluid intraocular în glaucom.

Eficacitatea trabeculoplastiei cu laser

După trabeculoplastia cu laser cu argon, presiunea intraoculară scade de obicei cu 20-30% față de nivelul inițial. Nu toți pacienții răspund la trabeculoplastia cu laser. Factorii prognostici pozitivi pentru un răspuns satisfăcător sunt: pigmentarea pronunțată a rețelei trabeculare, vârsta (pacienți mai în vârstă) și diagnosticul (glaucom pigmentar, glaucom primar cu unghi deschis și sindrom de exfoliere).

În timp, efectul trabeculoplastiei cu laser cu argon se estompează. În studiile pe termen lung (5-10 ani), lipsa efectului trabeculoplastiei cu laser cu argon a fost observată în 65-90% din cazuri. Reoperația după trabeculoplastia circulară completă cu laser cu argon dă în cel mai bun caz un efect pe termen scurt, cu 80%.

Prin estompare în decurs de un an. Din cauza deteriorării structurale a sistemului de ejecție în timpul trabeculoplastiei cu laser cu argon, tratamentul repetat poate duce la o creștere paradoxală persistentă a presiunii intraoculare. Gaasterland a utilizat aplicarea repetată a laserului cu argon pe structurile unghiului camerei anterioare la animale pentru a crea un model experimental de glaucom cu unghi deschis. În cazurile în care este necesară o reducere rapidă sau semnificativă (adică mai mult de 30% din presiunea de dinainte de tratament) a presiunii intraoculare, trabeculoplastia cu laser cu argon nu este metoda de elecție. Terapia medicamentoasă sau chirurgia filtrantă sunt mai potrivite pentru atingerea unor astfel de obiective.

Algoritmul actual de tratament pentru glaucom în Statele Unite este de a începe cu medicamente, apoi trabeculoplastie cu laser cu argon și, în final, chirurgie de filtrare. Acest algoritm este doar un ghid; tratamentul trebuie individualizat pentru fiecare pacient pentru a asigura rezultate optime. Există studii care au reexaminat efectele unor tratamente pentru glaucom cu unghi deschis. Studiul GLT a comparat trabeculoplastia cu laser cu argon cu medicamente ca tratament inițial pentru glaucomul primar cu unghi deschis nou diagnosticat. După 2 ani, 44% dintre pacienții care au suferit doar trabeculoplastie cu laser cu argon au fost urmăriți, comparativ cu doar 20% dintre pacienții care au fost tratați cu timolol. Într-un studiu de urmărire cu o perioadă medie de urmărire de 7 ani, 20% dintre pacienții care au suferit trabeculoplastie cu laser cu argon au fost urmăriți, comparativ cu 15% dintre pacienții care au primit timolol. Deși au existat defecte metodologice în designul acestui studiu, acesta a confirmat că, cel puțin pentru anumiți pacienți, trabeculoplastia cu laser cu argon poate fi o opțiune de tratament inițială.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]