Lupus eritematos și nefrită lupică - Tratament

Tratamentul lupusului eritematos și al nefritei lupice depinde de activitatea bolii, de varianta clinică și morfologică a nefritei. Biopsia renală este necesară pentru a determina caracteristicile modificărilor morfologice în vederea selecției terapiei adecvate, precum și pentru a evalua prognosticul bolii. Tratamentul nefritei lupice trebuie să corespundă activității bolii: cu cât activitatea este mai mare și cu cât semnele clinice și morfologice ale bolii sunt mai severe, cu atât terapia activă trebuie prescrisă mai devreme. Progrese semnificative în tratamentul nefritei lupice au fost realizate în ultimii 20 de ani datorită dezvoltării unor scheme terapeutice complexe, care includ în principal două grupuri de medicamente.

• Glucocorticoizi.
  • Administrarea intravenoasă a dozelor „de șoc” de metilprednisolon sau prednisolon (terapia pulsată cu glucocorticoizi) promovează o obținere mai rapidă a efectului la pacienții cu activitate crescută a bolii și permite reducerea duratei administrării orale în doze mari, ceea ce reduce riscul de apariție a reacțiilor adverse. În prezența sindromului nefrotic, a deteriorării rapide a funcției renale sau, mai ales, în combinația acestora, terapia pulsată este justificată la debutul bolii.
  • După terapia cu puls, pentru a obține un efect stabil, este necesară continuarea administrării orale de glucocorticoizi la o doză de 0,5-1,0 mg/kg. Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor duce la apariția unor complicații severe, uneori care pun viața în pericol.
  • Hipertensiunea arterială severă concomitentă nu este considerată o contraindicație pentru administrarea de glucocorticoizi, deoarece în majoritatea cazurilor servește ca o reflectare a activității procesului și dispare în timpul remisiunii bolii.
• Citostaticele reprezintă al doilea grup de medicamente a căror utilizare este justificată patogenetic în nefrita lupică. Se prescriu în principal agenți alchilanți (ciclofosfamidă, mai rar clorbutină) și antimetaboliți (azatioprină). Recent, micofenolatul de mofetil a fost utilizat din ce în ce mai mult.
  • Printre citostatice, se preferă ciclofosfamida, care se administrează oral sau intravenos (terapia cu puls). Terapia cu ciclofosfamidă este indicată pentru formele active de nefrită lupică, în special pentru nefrita lupică cu progresie rapidă, cu semne morfologice de clasa IV.
  • Azatioprina este de obicei utilizată pentru formele lent progresive și pentru terapia de întreținere.
  • Micofenolatul de mofetil este un citostatic selectiv cu efect clinic similar azatioprinei; medicamentul este prescris pentru nefrita lupică activă ca alternativă la azatioprină și ciclofosfamidă.
  • Ciclosporina A este superioară glucocorticoizilor ca efect clinic datorită capacității sale de a suprima producția de interleukină-2 prin blocarea receptorilor T-helper, cu toate acestea, efectul său asupra sintezei anticorpilor împotriva ADN-ului nativ este minim. Această circumstanță, precum și nefrotoxicitatea, limitează succesul utilizării sale în lupusul acut. Ciclosporina A poate fi utilizată în formele de nefrită lupică cu progresie lentă, care apar fără hipertensiune arterială severă și scleroză pronunțată a țesutului renal, precum și în terapia de întreținere ca medicament care permite reducerea dozei de glucocorticoizi și reducerea proteinuriei la pacienții cu sindrom nefrotic sever.
• Baza teoretică pentru administrarea intravenoasă a y-globulinei este considerată a fi modificarea structurii anti-idiotipului de către anticorpii anti-idiotipici. Aceste medicamente sunt utilizate numai în cazurile rezistente la terapia imunosupresoare convențională. Cu toate acestea, după ameliorare, apar adesea recidive, iar pacienții cu sindrom nefrotic prezintă o deteriorare tranzitorie a funcției renale, în unele cazuri ca urmare a efectului osmotic al glucozei.

Uneori, în tratamentul complex al nefritei lupice se utilizează anticoagulante. Medicamentele aminochinolinice pentru suprimarea activității nefritei lupice sunt ineficiente și sunt prescrise doar pentru formele periferice de lupus eritematos sistemic. AINS, care rămân relevante pentru manifestările extrarenale ale bolii, nu sunt utilizate pentru nefrita lupică, deoarece aceste medicamente pot duce la o scădere a filtrării glomerulare. Printre metodele de tratament extracorporal, plasmafereza rămâne relevantă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul modern al nefritei lupice

Tratamentul modern al nefritei lupice (atât la debut, cât și în timpul exacerbării) constă într-o perioadă de terapie imunosupresoare intensivă (terapie de inducție) și o perioadă ulterioară de terapie de întreținere pe termen lung și mai puțin intensivă. Obiectivele terapiei de inducție sunt încetinirea dezvoltării afectării, restabilirea funcției renale și inducerea remisiunii nefritei lupice prin controlul activității imunologice a procesului. Pentru a consolida remisiunea și a preveni exacerbările, terapia de întreținere este prescrisă cu medicamente sau scheme de tratament cu un risc mai mic de complicații.

Terapia de inducție a formelor active de nefrită lupică constă în administrarea terapiei combinate cu pulsuri cu glucocorticoizi și ciclofosfamidă, iar terapia de întreținere poate fi fie continuarea terapiei cu pulsuri cu ciclofosfamidă în doze mai mici și la intervale mai lungi, fie înlocuirea acesteia din urmă cu azatioprină sau micofenolat de mofetil. Criteriile de răspuns la terapia de inducție în formele proliferative de nefrită lupică sunt scăderea hematuriei, leucocituriei și a numărului de cilindri celulari din sedimentul urinar, scăderea sau cel puțin stabilizarea concentrației de creatinină în sânge (la pacienții cu modificări morfologice ireversibile în țesutul renal, normalizarea conținutului de creatinină în sânge poate să nu aibă loc), precum și scăderea proteinuriei. Cu toate acestea, scăderea maximă a excreției de proteine apare după o perioadă de timp semnificativ mai lungă decât scăderea „activității” sedimentului urinar și chiar o îmbunătățire a funcției renale. Remisiunea nefritei lupice este definită ca sediment urinar „inactiv”; concentrație a creatininei sanguine de maximum 1,4 mg/dl și proteinurie zilnică de maximum 330 mg.

Pe lângă terapia imunosupresoare, terapia renoprotectoare este indicată și pentru nefrita lupică, având ca scop reducerea riscului de progresie non-imună a nefritei cauzate de hipertensiunea intraglomerulară în glomerulii conservați.

• În acest scop, se prescriu inhibitori ai ECA și blocanți ai receptorilor de angiotensină II, care au, pe lângă acțiunea antihipertensivă, și acțiunea antiproteinurică.
• O altă metodă de renoprotecție este controlul hiperlipidemiei (a cărei dezvoltare este asociată cu prezența sindromului nefrotic și/sau a anticorpilor antifosfolipidici), pentru care se prescriu medicamente hipolipemiante.

Tratamentul nefritei lupice, în special al formelor sale active, implică administrarea de terapie imunosupresoare.

• Pentru tratamentul nefritei lupice rapid progresive, al cărei prognostic este nefavorabil și depinde de implementarea la timp a
  terapiei cu eficiență maximă, ciclofosfamida sub formă de terapie pulsată este considerată medicamentul de elecție.
  • Medicamentele se administrează în doză de 15-20 mg/kg greutate corporală, ajustată în funcție de concentrația creatininei din sânge și SCF (dacă conținutul de creatinină din sânge este de 350 μmol/l sau mai mare, iar SCF este de 50 ml/min sau mai puțin, doza trebuie redusă de 2 ori) la intervale de 3-4 săptămâni, în combinație cu terapia cu glucocorticoizi. Terapia pulsată cu ciclofosfamidă trebuie efectuată continuu timp de cel puțin 6 luni (o ședință de terapie pulsată pe lună), iar apoi - în funcție de dinamica parametrilor clinici și de laborator: cu restabilirea completă a funcției renale și manifestări minime ale sindromului urinar (absența hematuriei), doza de ciclofosfamidă poate fi redusă, iar intervalele dintre ședințele de terapie pulsată pot fi crescute (după 2, apoi după 3 luni) cu întreruperea ulterioară completă a medicamentelor.
  • Prima ședință de terapie cu pulsuri de ciclofosfamidă trebuie combinată, de preferință, cu terapia cu pulsuri de metilprednisolon (1 g timp de 3 zile), simultan cu prescrierea orală de prednisolon în doză de 1 mg/kg greutate corporală pe zi. Pulsurile de metilprednisolon pot fi repetate în situațiile în care este necesară reducerea rapidă a dozei de glucocorticoizi administrați oral (din cauza complicațiilor), iar activitatea procesului rămâne ridicată. După administrarea intravenoasă de metilprednisolon, doza de prednisolon oral poate fi redusă semnificativ. Prednisolonul trebuie continuat pe cale orală în doză zilnică de 1 mg/kg greutate corporală pe zi, timp de 6-8 săptămâni, scăzându-se treptat cu 6 luni până la 20-30 mg/zi și în următoarele 6 luni până la o doză de întreținere de 5-10 mg/zi, care trebuie administrată timp de 2-3 ani și, uneori, 5 ani și pe viață. De obicei, cu o astfel de terapie pentru nefrita lupică cu progresie rapidă, remisia clinică și de laborator se obține în decurs de 1,5-2 ani.
  • În cazul progresiei rapide a insuficienței renale, se poate efectua plasmafereză (de 3 ori pe săptămână timp de 1-3 săptămâni sau o dată la 2-3 săptămâni, în total 6-8 proceduri), de preferință cu înlocuirea plasmei prelevate cu un volum adecvat de plasmă proaspătă congelată, în proporție de 15-20 mg/kg greutate corporală. Plasmafereza este utilizată pentru a îndepărta imunoreactanții circulanți, dar nu există un consens cu privire la oportunitatea utilizării sale în nefrita lupică.
  • Dacă este necesar, terapia imunosupresoare trebuie administrată în combinație cu sesiuni de hemodializă. Dacă se detectează semne clinice și de laborator ale sindromului CID, sunt indicate perfuzii cu plasmă proaspătă congelată (sau plasmafereză) în combinație cu administrarea de anticoagulante (heparină), agenți antiplachetari, inhibitori de proteoliză și agenți reologici. Este necesară corectarea hipertensiunii arteriale cu utilizarea obligatorie a inhibitorilor ECA.
• În cazul unei variante lent progresive de nefrită lupică cu sindrom urinar nefrotic sau activ, este posibilă orice variantă morfologică a bolii.
  • Abordările terapeutice pentru nefrita lupică difuză sau focală și glomerulonefrita mezangiocapilară ar trebui să fie aproape la fel de agresive ca în cazul nefritei lupice rapid progresive, deoarece, cu un tratament inadecvat, boala poate progresa spre insuficiență renală.
  • În alte variante morfologice (membranoase și mezangioproliferative), regimul imunosupresiv poate fi mai blând: terapie combinată pulsată cu metilprednisolon și ciclofosfamidă la începutul tratamentului, urmată de prednisolon în doză de 0,5 mg/kg greutate corporală pe zi, în combinație cu terapie pulsată cu ciclofosfamidă sau prednisolon în doză de 50-60 mg/zi + ciclofosfamidă în doză de 100-150 mg/zi administrată oral timp de 2-3 luni. Apoi, dozele zilnice de prednisolon se reduc la 20-30 mg, iar cele de ciclofosfamidă la 100-50 mg (sau se înlocuiesc cu azatioprină în aceeași doză) și tratamentul se continuă până la obținerea remisiunii.
  • În absența confirmării morfologice a nefritei lupice, indicațiile pentru terapia activă includ sindromul nefrotic, eritrocituria severă, hipertensiunea arterială și semnele de disfuncție renală. În cazul proteinuriei izolate cu eritrociturie minoră, este posibil un tratament mai puțin activ (monoterapie cu prednisolon în doză de 50-60 mg/zi), dar în cazul sindromului urinar rezistent la tratament (care persistă mai mult de 8 săptămâni), la terapie trebuie adăugate medicamente citostatice.

Doza de corticosteroizi și citostatice trebuie redusă foarte lent (mult mai lent decât în nefrita Bright). După obținerea remisiunii, terapia de întreținere pe termen lung este necesară în orice caz. Indicația pentru întreruperea terapiei imunosupresoare, indiferent de forma clinică și morfologică a bolii, este absența semnelor de activitate a nefritei (proteinurie nu mai mare de 0,5 g/zi fără eritrociturie) și a semnelor serologice de activitate a bolii timp de cel puțin 2 ani.

Terapia de substituție renală pentru nefrita lupică

În prezent, doar 10-15% dintre pacienții cu nefrită lupică dezvoltă insuficiență renală terminală. Când aceasta se dezvoltă, este necesară terapia de substituție renală - dializa și transplantul de rinichi.

Aproximativ 30-35% dintre pacienții cu nefrită lupică care au ajuns la insuficiență renală terminală prezintă remisia lupusului eritematos sistemic. Cu toate acestea, o caracteristică a stadiului terminal al nefritei lupice, spre deosebire de glomerulonefrita cronică, este activitatea persistentă ridicată a procesului lupic în unele cazuri, reprezentată de simptome extrarenale (sau anomalii de laborator izolate, persistând în general la aproximativ 30% dintre pacienții supuși hemodializei), în ciuda dezvoltării nefrosclerozei, ceea ce dictează necesitatea continuării terapiei imunosupresoare pe fondul hemodializei. Supraviețuirea pacienților cu nefrită lupică supuși dializei este comparabilă cu supraviețuirea pacienților cu alte boli și variază de la 70 la 90% (supraviețuire la 5 ani). Tipul de terapie dialitică (hemodializă sau PD) nu afectează supraviețuirea.

Transplantul renal se efectuează la pacienții cu tablou clinic complet de uremie, în mod necesar în absența semnelor de lupus eritematos sistemic activ. Rezultatele transplantului sunt comparabile cu cele din alte grupuri de pacienți.