Simptome ale leziunilor plexului sacral

Plexul sacral (pl. sacralis) este ramurile anterioare ale nervilor spinali VS și SI-SIV și partea inferioară a ramurii anterioare a LV. Este adesea denumit plex „lombosacral”. Este situat în apropierea articulației sacroiliace pe suprafața anterioară a piriformisului și parțial pe mușchii coccigieni, între mușchii coccigieni și peretele rectului. Din acesta pornește un grup de ramuri scurte și lungi. Ramurile scurte merg către mușchii pelvieni, mușchii fesieri și organele genitale externe. Ramurile lungi ale acestui plex sunt nervul sciatic și nervul cutanat posterior al coapsei. Extern, plexul sacral are forma unui triunghi, din vârful căruia iese cel mai mare nerv, n. ischiadicus.

Suprafața anterioară a plexului este acoperită de o placă fibroasă, care face parte din aponevroza pelvisului mic și se extinde de la deschiderile intervertebrale corespunzătoare până la deschiderea ischiatică mare. Medial de aceasta se află frunza parietală a peritoneului. Ambele frunze, la bărbați și femei, separă plexul de artera și vena iliacă internă, trunchiul simpatic și rect, iar la femei - de uter, ovare și trompe. Fibrele motorii care fac parte din ramurile scurte ale plexului sacral inervează următorii mușchi ai centurii pelvine: piriform, intern, obturator, gemellus superior și inferior, quadratus femoris, gluteus maximus, medius și minimus, tensor fasciae lata. Acești mușchi abduc și rotesc membrul inferior spre exterior, îl extind la nivelul articulației șoldului, îndreaptă trunchiul în poziție verticală și îl înclină în partea corespunzătoare. Fibrele senzoriale vascularizează pielea regiunii fesiere, perineul, scrotul, spatele coapsei și coapsa superioară.

Plexul sacral este afectat relativ rar. Acest lucru se întâmplă în cazul traumatismelor cu fracturi ale oaselor pelvine, în cazul tumorilor organelor pelvine, în cazul proceselor inflamatorii extinse.

Mai des se observă leziuni parțiale ale plexului sacral și ale ramurilor sale individuale.

Simptomele leziunilor plexului sacral sunt caracterizate prin dureri intense în sacrum, fese, perineu, partea din spate a coapselor, tibie și suprafața plantară a piciorului (varianta nevralgică a plexitei sacrale). În cazul leziunilor mai profunde ale plexului, durerea și parestezia localizării menționate mai sus sunt însoțite de tulburări de sensibilitate (hipestezie, anestezie) în această zonă și pareze (paralizie) ale mușchilor inervați ai centurii pelvine, spatelui coapsei, tibiei și tuturor mușchilor piciorului, reflexelor achiliene și plantare, reflexul extensorului lung al degetului mare de la picior este redus sau dispare.

Nervul obturator intern (n. obturatorius internus) este format din fibrele motorii ale rădăcinii spinării LIV și inervează mușchiul obturator intern, care rotește coapsa spre exterior.

Nervul piriform (n. piriformis) este alcătuit din fibre motorii SI - SIII, rădăcini spinale și vascularizează mușchiul piriform. Acesta din urmă împarte orificiul ischiatic în două părți - orificiile supra și infrapiriform, prin care trec vase și nervi. Când acest mușchi se contractă, se realizează rotația externă a coapsei.

Nervul pătratului femural (n. quadratus femoris) este format din fibrele rădăcinilor spinale LIV - SI, inervează pătratul femural și ambii mușchi gemelari (superior și inferior). Acești mușchi participă la rotația externă a coapsei.

Teste pentru determinarea rezistenței mm. piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris:

1. Subiectul, care se află în decubit ventral cu membrul inferior îndoit la nivelul articulației genunchiului la un unghi de 90°, este rugat să miște piciorul inferior spre celălalt membru inferior; examinatorul se opune acestei mișcări;
2. Subiectul, care stă întins pe spate, este rugat să-și rotească membrul inferior spre exterior; examinatorul previne această mișcare - dacă nervul pătratului femural este lezat, se dezvoltă o pareză a mușchilor menționați mai sus, iar rezistența la rotația spre exterior a membrului inferior este slăbită.

Nervul fesier superior (n. gluteus superior) este format din fibrele rădăcinilor spinale LIV - LV, SI - SV, trece peste mușchiul piriformis împreună cu artera fesieră superioară, merge în regiunea fesieră, pătrunzând sub mușchiul gluteus maximus, este situat între mușchii fesieri mijlocii și mici, pe care îi vascularizează. Ambii mușchi răpesc membrul îndreptat.

Test pentru determinarea forței mușchilor gluteus medius și minimus: subiectul, în decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare îndreptate, este rugat să le miște lateral sau în sus; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul contractat; o ramură a acestui nerv alimentează și mușchiul tensor al coapsei, care rotește coapsa ușor spre interior.

Tabloul clinic al afectării nervului fesier superior se manifestă prin dificultatea de abducere a membrului inferior. Rotația coapsei spre interior este parțial afectată din cauza slăbiciunii mușchiului tensor fasciae latae. În cazul paraliziei acestor mușchi, se observă o rotație moderată a membrului inferior spre exterior, acest lucru fiind vizibil mai ales atunci când pacientul stă întins pe spate și la îndoirea membrului inferior la nivelul articulației șoldului (mușchiul iliopsoas rotește coapsa spre exterior atunci când se îndoaie la nivelul articulației șoldului). În stat în picioare și la mers, mușchii fesieri mijlocii și mici participă la menținerea poziției verticale a corpului. În cazul paraliziei bilaterale a acestor mușchi, pacientul stă în picioare nesigur, mersul fiind, de asemenea, caracteristic - clătinându-se dintr-o parte în alta (așa-numitul mers de rață).

Nervul fesier inferior (n. gluteus inferior) este format din fibrele rădăcinilor spinale ale AVG – SI-II și iese din cavitatea pelviană prin orificiul infrapiriform, lateral de artera fesieră inferioară. Inervează mușchiul gluteus maximus, care extinde membrul inferior la nivelul articulației șoldului, rotindu-l ușor spre exterior; cu șoldul fix, înclină pelvisul înapoi.

Test pentru determinarea forței mușchiului gluteal maxim: subiectul, întins pe burtă, este rugat să ridice membrul inferior îndreptat; examinatorul se opune acestei mișcări și palpează mușchiul contractat.

Lezarea nervului fesier inferior duce la dificultăți în extinderea membrului inferior la nivelul articulației șoldului. În poziție verticală, este dificil să se îndrepte pelvisul înclinat (pelvisul la acești pacienți este înclinat înainte și există o lordoză compensatorie la nivelul coloanei lombare). Acești pacienți au dificultăți în urcarea scărilor, alergarea, săritul și ridicarea din poziția așezată. Se observă hipotrofie și hipotonie a mușchilor fesieri.

Nervul cutanat posterior al coapsei (n. cutaneus femoris posterior) al plexului femural este format din fibrele senzoriale ale nervilor spinali SI - SIII, iese din cavitatea pelviană împreună cu nervul sciatic prin deschiderea mare a sciaticii sub mușchiul piriformis. Nervul se află apoi sub mușchiul gluteus maximus și trece în partea din spate a coapsei. Din partea medială, nervul emite ramuri care merg sub pielea părții inferioare a fesei (nn. clunii inferiores) și spre perineu (rami perineales). Subcutanat, de-a lungul spatelui coapsei, acest nerv merge spre fosa poplitee și se ramifică, inervând întreaga parte din spate a coapsei și o secțiune de piele din treimea superioară a spatelui gambei.

Cel mai adesea, nervul este afectat la nivelul foramenului ischiatic mare, în special în cazul spasmului mușchiului piriformis. Un alt factor patogenetic pentru această neuropatie compresiv-ischemică sunt procesele cicatricial-adezive după deteriorarea țesuturilor profunde (răni penetrante) ale regiunii fesiere și ale treimii superioare a spatelui coapsei.

Tabloul clinic este reprezentat de durere, amorțeală și parestezii în regiunea fesieră, regiunea perineală și pe partea din spate a coapsei. Durerea crește la mers și la șezut.

Zona procesului patologic este determinată prin palpare, prin punctele dureroase. Valoarea diagnostică și efectul terapeutic sunt asigurate de introducerea unei soluții de novocaină 0,5 - 1% paraneural sau în mușchiul piriform, după care durerea dispare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]