Simptomele anemiei falciforme

Anemia falciformă apare sub forma unor episoade de atacuri de durere (crize) asociate cu ocluzie capilară, ca urmare a „formării spontane de seceră” a eritrocitelor, alternând cu perioade de remisie. Crizele pot fi provocate de boli intercurente, condiții climatice, stres, fiind posibilă apariția spontană a crizelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomele anemiei falciforme

Simptomele anemiei falciforme apar de obicei până la sfârșitul primului an de viață. La nou-născuți, predomină hemoglobina fetală (HbF); pe măsură ce HbF scade în perioada postnatală, concentrația de HbS crește. „Formarea falciformă” intravasculară și semnele de hemoliză pot fi detectate încă de la vârsta de 6-8 săptămâni, dar manifestările clinice ale bolii nu sunt de obicei caracteristice până la vârsta de 5-6 luni.

Pacienții cu anemie falciformă au un aspect tipic doar pentru această boală: segmentul inferior alungit al corpului, cifoză dorsală și lordoză lombară, palat gotic, frunte proeminentă, craniu turtit, alungire semnificativă a membrelor, care depinde de încetinirea proceselor de osificare în epifize, o întârziere generală în maturarea osoasă. Este caracteristic un decalaj în dezvoltarea fizică și sexuală. La vârsta de până la 2 ani, indicatorii dezvoltării fizice corespund normei, apoi la vârsta de 2-6 ani, creșterea și greutatea încetinesc semnificativ, iar decalajul în greutate este exprimat într-o măsură mai mare decât în înălțime. Până la sfârșitul adolescenței, copiii bolnavi ajung de obicei din urmă copiii sănătoși în înălțime, decalajul în greutate persistă. Se observă pubertate întârziată, la băieți pubertatea apare la 16-18 ani, la fete - la 15-17 ani. Nivelul de dezvoltare intelectuală la pacienți este normal.

Toți pacienții au pielea și mucoasele palide, icter, care se accentuează odată cu vârsta. Începând cu 6 luni de viață, splina este palpabilă la pacienți; la debutul bolii, splina este semnificativ mărită; în stadii ulterioare, din cauza dezvoltării fibrozei pe fondul infarctelor repetate, splina scade în dimensiune (autosplenectomie), iar splenomegalia este rareori detectată la copiii peste 6 ani. Deși splina este semnificativ mărită la debutul bolii, se observă clinic hiposplenism funcțional. În laborator, cu hiposplenism funcțional, este posibilă trombocitoza tranzitorie în sângele periferic, iar în eritrocite se găsesc corpi Jolly. La pacienții cu autosplenectomie, apar celule țintă și acantocite. Unii copii au hepatomegalie. Cardiomegalia este adesea detectată. Adenopatia este caracteristică; involuția amigdalelor la acești copii apare lent. La pacienții deja la vârsta de 3-4 ani, se poate dezvolta litiază biliară; Frecvența colelitiazei la pacienții cu vârsta cuprinsă între 2 și 4 ani este de 12%, la pacienții cu vârsta cuprinsă între 1,5 și 1,8 ani - 42%; boala ulceroasă a duodenului este destul de frecventă.

Boala este cronică, pacienții cu anemie falciformă severă trăiesc aproximativ 20 de ani. Stările acute - crizele - sunt observate periodic. Există două tipuri de crize: clinice (dureroase sau vaso-ocluzive), în care indicatorii compoziției hemoglobinei și reticulocitelor nu diferă, în general, de normă; hematologice, cu o scădere bruscă a nivelului de hemoglobină și reticulocitoză. Crizele sunt adesea combinate.

Crizele clinice ale anemiei falciforme

Crizele clinice (durere, vaso-ocluzive, reumatoide și abdominale) reprezintă cea mai frecventă variantă a anemiei falciforme. Acestea pot fi provocate de infecții sau pot apărea spontan. Sindromul durerii este asociat cu apariția infarctelor datorate ocluziei vasculare de către eritrocite falciforme. Infarctele pot apărea în măduva osoasă, oase și periost, țesuturile periarticulare ale articulațiilor. Principalul simptom al crizelor vaso-ocluzive este durerea de intensitate variabilă, însoțită de o reacție termică, edem în zona afectată și o reacție inflamatorie. Prima manifestare a bolii în copilărie poate fi umflarea simetrică și dureroasă a mâinilor și picioarelor (datorită ocluziei oaselor metatarsiene și metacarpiene) - dactilită falciformă. Radiografiile evidențiază distrugerea țesutului osos, însoțită de o reacție periostală. La pacienții mai în vârstă, se observă durere și umflarea articulațiilor mari și a țesuturilor înconjurătoare. Infarctele structurilor anatomice situate în cavitatea abdominală duc la dureri abdominale, asemănătoare tabloului clinic al abdomenului acut. Tulburările neurologice acute, observate la aproximativ 25% dintre pacienți, inclusiv convulsii, accidente vasculare cerebrale trombotice și hemoragice, atacuri ischemice tranzitorii, prezintă un pericol serios. Accidentele vasculare cerebrale sunt rezultatul ocluziei unui vas mare, apar în principal la copii (aproximativ 7% dintre pacienți; incidența medie este de 1,7% pe an în primii 20 de ani de viață, iar incidența accidentelor vasculare cerebrale este maximă la copiii cu vârsta cuprinsă între 5-10 ani), pot lăsa în urmă consecințe ireversibile sub formă de hemiplegie și în 70% din cazuri, în absența tratamentului, recidivează în decurs de 3 ani. La pacienții adulți, accidentele vasculare cerebrale hemoragice acute pot apărea ca urmare a neovascularizării și formării anevrismelor vasculare cerebrale. Se dezvoltă infarcte pulmonare, care sunt greu de diferențiat de pneumonie; pacientul prezintă dispnee și hemoptizie. La copii, sindromul toracic acut este mai sever și este cea mai frecventă cauză de deces. Decesul survine ca urmare a insuficienței respiratorii progresive și a infarctelor multiple ale organelor interne. Sindromul toracic acut este cauzat de apariția celulelor falciforme în patul microvascular al plămânilor și se manifestă prin insuficiență respiratorie, dureri toracice sau abdominale și febră. Datele radiografiei toracice la momentul debutului sindromului sunt de obicei normale, dar infiltratele sunt adesea detectate ulterior (în cazuri severe, sunt afectați mai mulți lobi). În 50% din cazuri, factorii predispozanți sunt infecțiile tractului respirator superior cauzate de Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; în 15% din cazuri, cauza dezvoltării OTS poate fi embolia grasă pulmonară. Necroza și infarcturile apar în măduva osoasă, se dezvoltă embolie grasă, care se caracterizează prin febră, anxietate, agitație și pierderea conștienței, comă și alte tulburări ale stării psihoneurologice. Se pot observa trombocitopenie și tabloul clinic al sindromului CID.O importanță deosebită este acordată examinării fundului de uter - în vasele retiniene se găsesc embolii de grăsime. Patologia acută a sistemului genitourinar este, de asemenea, o manifestare a crizei vaso-ocluzive. Priapismul recurent se observă la mai mult de 50% dintre bărbații cu anemie falciformă. Factorii predispozanți pentru dezvoltarea priapismului sunt actul sexual, masturbarea, infecțiile, traumatismele locale. Tratamentul priapismului trebuie început în primele 12 ore, fiind prescrise transfuzii de sânge de substituție pentru a reduce erecția, a preveni cicatrizarea și dezvoltarea impotenței. Dacă tratamentul conservator este ineficient, se recurge la intervenția chirurgicală, care asigură decompresia corpurilor cavernoase. Apariția celulelor falciforme în medulara renală provoacă necroza papilelor renale și hematurie. Ocluzia vaselor hepatice de către eritrocitele falciforme se manifestă printr-un sindrom dureros care simulează colecistita acută sau hepatita virală, hepatomegalie severă, o creștere bruscă a activității bilirubinei (în principal directe) și a aminotransferazelor. Sunt posibile insuficiență hepatică fulminantă, colestază masivă, dezvoltarea encefalopatiei și șoc, ceea ce necesită transfuzie de sânge de substituție.

La pacienții cu anemie falciformă se detectează modificări ale sistemului hemostatic. Se observă hipercoagulare, activare intravasculară pronunțată și agregare plachetară, niveluri crescute ale factorului von Willebrand, concentrație crescută de fibrinogen, deficit de protrombine C și S, ceea ce crește semnificativ riscul de tromboză. Modificările sistemului hemostatic sunt importante în geneza crizelor vaso-ocluzive.

Criza vaso-ocluzivă (durere)

Cea mai frecventă manifestare a anemiei falciforme. Sunt afectate în principal oasele și mușchii. Factorii provocatori sunt infecțiile, deshidratarea, răceala și hipoxia. Dactilita (sindromul mână-picior) - umflarea dureroasă a spatelui mâinilor și picioarelor - este tipică copiilor sub 5 ani. Oasele, clinic similare cu osteomielita, debutează adesea la vârsta de 3-4 ani. Simptomele abdominale (sindromul brâului) se dezvoltă ca urmare a ocluziei vaselor mezenterice și a infarctului ficatului, splinei sau ganglionilor limfatici, în aceste cazuri fiind necesar diagnosticul diferențial cu abdomenul acut. Sindromul pulmonar (sindromul toracic acut) este destul de frecvent, în principal la adolescenți și adulți, și este principala cauză a bolilor pulmonare cronice și a decesului, apărând ca urmare a insuficienței respiratorii progresive și a infarctului multiplu al organelor interne. Sindromul toracic acut trebuie diferențiat de pneumonie. Tratamentul este simptomatic (terapie antibacteriană și perfuzabilă, analgezice, oxigen). Factori precum actul sexual, masturbarea, infecția și traumatismele locale contribuie la dezvoltarea priapismului, care în unele cazuri duce la impotență. Hematuria dureroasă de severitate moderată se dezvoltă din cauza necrozei papilare a rinichilor. Crizele SNC pot fi însoțite de:

• convulsii;
• semne meningeale;
• orbire;
• retinopatie;
• ameţeală;
• accident vascular cerebral acut;
• infarct cerebral.

Incidența crizelor SNC este de 7-29%, vârsta medie de dezvoltare a acestora fiind de 7,7 ani. Riscul de a dezvolta hemoragii subarahnoidiene este ridicat.

Criza de sechestrare

Cel mai adesea localizată în splină (sechestrare splenică), se dezvoltă rar, la vârsta de 5-24 luni, duce adesea la deces. Semne caracteristice tabloului clinic:

• splenomegalie (secreția unei cantități mari de sânge în splină);
• durere abdominală bruscă și severă, însoțită de greață și vărsături;
• o scădere bruscă a nivelului de Hb, ducând la șoc hipovolemic și deces.

Sechestrarea hepatică se manifestă prin:

• mărire bruscă și dureroasă a ficatului;
• o creștere semnificativă a nivelului de bilirubină datorită fracției sale directe;
• creșterea activității transaminazelor (ALT, AST).

Se poate dezvolta la orice vârstă cu fibroză a splinei. Tratamentul constă în refacerea imediată a celulelor basocelulare (BCC) și corectarea anemiei, precum și în îndepărtarea splinei.

Criza aplastică

Cel mai adesea cauzată de infecția cu parvovirusul B19. Semne caracteristice tabloului clinic:

• o scădere bruscă și profundă a nivelului de hemoglobină (până la 10 g/l) cu absența reticulocitelor și normoblastelor în sângele periferic;
• numărul de trombocite și leucocite este de obicei neschimbat;
• reducere semnificativă a nivelului de bilirubină serică.

De obicei, se vindecă de la sine în decurs de 10 zile. Dacă conținutul de Hb scade brusc, este indicată o transfuzie de globule roșii.

Criza hemolitică

Însoțită de slăbiciune severă, paloare, scleroză icterică și posibile dureri abdominale. Un test de sânge general arată o scădere a hematocritului la 15% sau mai puțin, reticulocitoză. După câteva zile, hemoliza se oprește treptat. În anemia severă, este indicată transfuzia de globule roșii.

Accident vascular cerebral

O complicație frecventă a anemiei falciforme la copii. Se dezvoltă din cauza ocluziei vaselor mari ale creierului, adesea mai multe. Probabilitatea accidentelor vasculare cerebrale repetate este mare. Transfuziile regulate de globule roșii, menținând nivelul HbS la cel mult 30%, reduc semnificativ riscul de accidente vasculare cerebrale repetate. În accidentele vasculare cerebrale acute, sunt necesare exsanguinotransfuzii urgente cu utilizarea globulelor roșii, deshidratare cu alcalinizare.

Criza megaloblastică

Cauzată de un necesar crescut de acid folic ca urmare a creșterii eritropoiezei, aceasta este prevenită prin administrarea orală profilactică de acid folic.

În anemia falciformă, din cauza crizelor vaso-ocluzive repetate și a hemolizei cronice, se observă modificări cronice pronunțate în multe organe. Tulburările cardiace se manifestă prin tahicardie și dispnee. Inima este rezistentă la leziunile ocluzive datorită faptului că contracția miocardică facilitează trecerea eritrocitelor defecte prin vasele care alimentează organul, iar acest lucru previne dezvoltarea cheagurilor de sânge. Cu toate acestea, ca urmare a hipoxiei constante (anemiei cronice), se dezvoltă cardiomegalie, fibroza secundară și hemosideroza miocardului progresează treptat. Un examen ECG relevă tahiaritmie sinusală, levogramă, hipertrofie ventriculară stângă, inversie a undei T; examenul radiologic relevă o creștere a volumului tuturor cavităților cardiace, bombarea arterei pulmonare; ecocardiografia evidențiază dilatarea atât a ventriculului stâng, cât și a celui drept. La pacienții mai în vârstă, se dezvoltă hipertensiune pulmonară și cardiopatie pulmonară. Infarctele pulmonare recurente provoacă fibroză pulmonară la unii pacienți. Dezvoltarea acidozei și hiperosmolarității medulare renale este asociată cu formarea de celule falciforme, astfel încât patologia renală cronică se dezvoltă precoce la toți pacienții cu anemie falciformă. Rinichii sunt afectați de glomerulonefrită secundară datorată ischemiei, fibroza difuză a tubulilor și glomerulilor renali duce la deteriorarea progresivă a funcției renale (prima manifestare a obliterării vaselor medulare renale este hipostenuria, care se detectează până la vârsta de 10 ani); capacitatea de concentrare renală afectată face ca pacienții cu anemie falciformă să fie deosebit de sensibili la deshidratare. Defectele tubulare se pot manifesta ca acidoză tubulară și hiperkaliemie. În unele cazuri, se observă sindrom nefrotic. Afectarea hepatică se manifestă prin hepatomegalie cronică; zonele de necroză din ficat devin ulterior fibrotice, hepatopatia poate evolua în ciroză. Se poate dezvolta hepatită posttransfuzională. Din cauza ocluziei vasculare cerebrale, se observă tulburări neurologice: defecte de vorbire, tulburări de mers, hemipareză. Leziunile oculare cu complicații sub formă de dezlipire de retină sunt frecvente. Dezvoltarea proceselor patologice depinde de localizarea leziunii. La copiii mai mici, datorită dezvoltării anastomozelor în țesutul subcutanat, leziunile cutanate (ulcerele trofice ale extremităților inferioare) nu apar, la copiii mai mari și la adulți, tulburările circulatorii pot provoca necroză cutanată. Hiposplenismul funcțional în anemia falciformă crește susceptibilitatea la infecții bacteriene cauzate de pneumococi, meningococi, H. influenzae, salmonella și E. coli. Infecțiile severe sunt frecvente la toate grupele de vârstă - pneumonie, meningită, osteomielită, sepsis, inclusiv urosepsie. Perioada cu risc maxim de deces din cauza infecțiilor severe este reprezentată de primii 5 ani de viață.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]