Simptome de afectare a nervului sciatic

Nervul sciatic (n. ischiadicus) este o ramură lungă a plexului sacral, conține fibre nervoase ale neuronilor situați în segmentele măduvei spinării LIV - SIII. Nervul sciatic se formează în cavitatea pelviană în apropierea foramenului sciatic mare și părăsește acesta prin foramenul infrapiriform. În acest foramen, nervul este situat mai lateral; deasupra și medial de acesta se îndreaptă artera fesieră inferioară cu venele însoțitoare și nervul fesier inferior. Medial trece nervul cutanat posterior al coapsei, precum și fasciculul vasculo-nervos, format din artera fesieră internă, vene și nervul pudendal. Nervul sciatic poate ieși prin foramenul suprapiriform sau direct prin grosimea mușchiului piriform (la 10% dintre indivizi), iar în prezența a două trunchiuri - prin ambele foramene. Datorită acestei localizări anatomice între mușchiul piriform și ligamentul sacrospinos dens, nervul sciatic poate fi adesea supus compresiei la acest nivel.

La ieșirea prin spațiul de sub mușchiul piriformis (deschiderea infrapiriformis), nervul sciatic este situat mai extern decât toți nervii și vasele care trec prin această deschidere. Nervul de aici este situat aproape la mijlocul liniei trasate între tuberozitatea ischială și trohanterul mare al femurului. Ieșind de sub marginea inferioară a gluteus maximus, nervul sciatic se află în zona pliului fesier, în apropierea fasciei late a coapsei. Mai jos, nervul este acoperit de capul lung al bicepsului femural și este situat între acesta și mușchiul adductor magnus. La mijlocul coapsei, capul lung al bicepsului femural este situat peste nervul sciatic, fiind, de asemenea, situat între bicepsul femural și mușchiul semimembranos. Diviziunea nervului sciatic în nervii tibial și peronier comun are loc cel mai adesea la nivelul unghiului superior al fosei poplitee. Cu toate acestea, nervul se divide adesea mai sus - în treimea superioară a coapsei. Uneori, nervul se divide chiar în apropierea plexului sacral. În acest caz, ambele porțiuni ale nervului sciatic trec ca niște trunchiuri separate, din care nervul tibial trece prin partea inferioară a foramenului sciatic mare (foramen infrapiriform), iar nervul peronier comun trece prin foramenul suprapiriform sau străpunge mușchiul piriform. Uneori, nu din plexul sacral, ci din nervul sciatic, ramurile se extind până la mușchii quadratus femoris, gemelli și obturator internus. Aceste ramuri se extind fie în punctul în care nervul sciatic trece prin foramenul infrapiriform, fie mai sus. În coapsă, ramurile se extind de la partea peronier a nervului sciatic până la capul scurt al bicepsului femural, de la partea tibială până la mușchii adductor magnus, semitendinosus și semimembranosus, precum și până la capul lung al bicepsului femural. Ramurile ultimilor trei mușchi se separă de trunchiul principal al nervului, sus în regiunea fesieră. Prin urmare, chiar și cu leziuni destul de mari ale nervului sciatic, flexia membrului la nivelul articulației genunchiului nu este afectată.

Mușchii semimembranos și semitendinos flexează membrul inferior la nivelul articulației genunchiului, rotindu-l ușor spre interior.

Test pentru determinarea forței mușchilor semimembranos și semitendinos: subiectului, în decubit abdomen, i se cere să îndoaie membrul inferior la un unghi de 15° - 160° la nivelul articulației genunchiului, rotind tibia spre interior; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează tendonul încordat al mușchilor.

Bicepsul femural flectează membrul inferior la articulația genunchiului, rotind gamba spre exterior.

Teste pentru determinarea forței bicepsului femural:

1. Subiectul, întins pe spate cu membrul inferior îndoit la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului, este rugat să îndoaie membrul la nivelul articulației genunchiului într-un unghi mai ascuțit; examinatorul se opune acestei mișcări;
2. Subiectul, întins pe burtă, este rugat să își îndoaie membrul inferior la nivelul articulației genunchiului, rotindu-l ușor spre exterior; examinatorul se opune acestei mișcări și palpează mușchiul contractat și tendonul încordat.

În plus, nervul sciatic inervează toți mușchii gambei și ai piciorului cu ramuri care se extind din trunchiurile nervilor tibial și peroneal. Din nervul sciatic și ramurile sale, se extind ramuri către pungile tuturor articulațiilor extremităților inferioare, inclusiv șoldul. Din nervii tibial și peroneal se extind ramuri care oferă sensibilitate pielii piciorului și majorității gambei, cu excepția suprafeței sale interioare. Uneori, nervul cutanat posterior al coapsei coboară până în treimea inferioară a gambei, apoi se suprapune peste zona de inervație a nervului tibial de pe suprafața posterioară a acestui picior.

Trunchiul comun al nervului sciatic poate fi afectat de răni, traumatisme cu fractură a oaselor pelvine, procese inflamatorii la nivelul planșeului pelvin și feselor. Cu toate acestea, cel mai adesea acest nerv suferă de mecanismul sindromului de tunel atunci când mușchiul piriformis este implicat în procesul patologic.

Mecanismele dezvoltării sindromului piriformis sunt complexe. Mușchiul piriformis alterat poate comprima nu numai nervul sciatic, ci și alte ramuri ale SII-IV. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că între mușchiul piriformis și trunchiul nervului sciatic există un plex vascular, care aparține sistemului vaselor fesiere inferioare. Atunci când acesta este comprimat, apare congestie venoasă și hiperemie pasivă a tecilor trunchiului nervului sciatic.

Sindromul piriformis poate fi primar, cauzat de modificări patologice ale mușchiului în sine, și secundar, cauzat de spasmul sau compresia externă a acestuia. Acest sindrom apare adesea după o leziune a regiunii sacroiliace sau fesiere, cu formarea ulterioară de aderențe între mușchiul piriformis și nervul sciatic, precum și în cazul miozitei osifiante. Sindromul piriformis secundar poate apărea în cazul afecțiunilor articulației sacroiliace. Acest mușchi prezintă spasme reflexive cu leziuni spondilogenice ale rădăcinilor nervilor spinali. Efectele reflexe asupra tonusului muscular pot apărea în cazul unui focar de iritație a fibrelor nervoase aflate la distanță de mușchi.

Prezența unui spasm al mușchiului piriformis în radiculita discogenă este confirmată de efectul blocajelor acestui mușchi cu novocaină. După o injectare cu soluție de novocaină 0,5% (20-30 ml), durerea se oprește sau slăbește semnificativ timp de câteva ore. Acest lucru se datorează unei scăderi temporare a spasticității mușchiului piriformis și a presiunii acestuia asupra nervului sciatic. Mușchiul piriformis este implicat în rotația externă a coapsei cu membrul inferior extins la nivelul articulației șoldului și în abducția șoldului cu flexia acestuia.

În timpul mersului, acest mușchi este tensionat la fiecare pas. Nervul sciatic, a cărui mobilitate este limitată, primește zdruncinări frecvente în timpul mersului, atunci când mușchiul piriform se contractă. Cu fiecare zdruncinătură, fibrele nervoase sunt iritate, iar excitabilitatea lor crește. Acești pacienți se află adesea într-o poziție forțată, cu membrele inferioare îndoite la nivelul articulației șoldului. În acest caz, apare o lordoză lombară compensatorie, iar nervul este întins peste incizura sciatică. Pentru a compensa stabilizarea insuficientă a coloanei lombare, mușchii iliopsoas și piriform intră într-o stare de tensiune tonică crescută. Aceasta poate fi, de asemenea, baza dezvoltării sindromului piriformis. Nervul sciatic, în punctul în care iese din pelvisul mic printr-o deschidere infrapiriformă relativ îngustă, este supus unor efecte mecanice destul de puternice.

Tabloul clinic al sindromului piriformis constă în simptome de afectare a mușchiului piriformis în sine și a nervului sciatic. Primul grup de simptome include:

1. durere la palparea părții superioare interne a trohanterului mare al femurului (locul de atașare a mușchiului);
2. durere palpatorie în partea inferioară a articulației sacroiliace (proiecția locului de atașare al mușchiului piriformis la capsula acestei articulații);
3. adducția pasivă a șoldului cu rotația sa spre interior, provocând durere în regiunea fesieră, mai rar în zona de inervație a nervului sciatic din picior (simptomul lui Bonnet);
4. durere la palparea feselor în punctul în care nervul sciatic iese de sub mușchiul piriform. Ultimul simptom este cauzat într-o mai mare măsură de palparea mușchiului piriform alterat decât a nervului sciatic.

Al doilea grup include simptome de compresie a nervului sciatic și a vaselor de sânge. Senzațiile dureroase în timpul compresiei nervului sciatic de către mușchiul piriformis au propriile caracteristici. Pacienții se plâng de o senzație de greutate la nivelul membrului inferior sau de o durere surdă, dureroasă. În același timp, compresia rădăcinilor coloanei vertebrale se caracterizează printr-o durere înțepătoare, puțâitoare, cu răspândirea sa în zona unui anumit dermatom. Durerea se intensifică la tuse și strănut.

Natura pierderii sensibilității ajută la diferențierea leziunilor rădăcinilor spinale lombosacrale ale nervului sciatic. În neuropatia sciatică, există o scădere a sensibilității la nivelul pielii tibiei și piciorului. În cazul unei hernii de disc care implică rădăcinile VS - SI-II, există hipoestezie lampacee. Dermatomii adevărați VS - SI se extind la întregul membru inferior și regiunea fesieră. În neuropatia sciatică, zona de sensibilitate scăzută nu se ridică deasupra articulației genunchiului. Tulburările de mișcare pot fi, de asemenea, informative. Radiculopatia compresivă provoacă adesea atrofie a mușchilor fesieri, ceea ce de obicei nu se întâmplă cu deteriorarea nervului sciatic.

În cazul unei combinații de radiculită lombosacrală discogenă și sindrom piriformis, se observă și tulburări vegetative. În majoritatea cazurilor, pe partea afectată se detectează o scădere a temperaturii pielii și a indicelui oscilografic, care cresc după injectarea de novocaină (soluție 0,5%, 20 ml) în mușchiul piriformis. Cu toate acestea, aceste fenomene angiospastice sunt dificil de explicat doar prin neuropatia sciatică. Efectele constrictoare asupra vaselor extremităților pot proveni nu numai din trunchiul comprimat și ischemic al nervului sciatic, ci și din rădăcinile nervoase care sunt supuse unor iritații similare. Când novocaina este injectată în zona nervoasă, blocarea acesteia întrerupe impulsurile vasoconstrictoare provenite din părțile superioare ale sistemului nervos.

Când nervul sciatic este lezat la nivelul șoldului (sub ieșirea din pelvisul mic și până la nivelul diviziunii în nervii peronier și tibial), flexia membrului inferior la nivelul articulației genunchiului este afectată din cauza parezei mușchilor semitendinos, semimembranos și biceps femural. Membrul inferior este extins la nivelul articulației genunchiului datorită acțiunii antagoniste a cvadricepsului femural. Mersul acestor pacienți capătă o caracteristică specială - membrul inferior îndreptat este purtat înainte ca un picior. Mișcările active ale piciorului și degetelor de la picioare sunt absente. Piciorul și degetele de la picioare se lasă moderat. În cazul leziunilor anatomice macroscopice ale nervului, atrofia mușchilor paralizați apare după 2-3 săptămâni.

Un semn constant al afectării nervului sciatic sunt tulburările senzoriale pe suprafața posterolaterală a tibiei, pe dosul piciorului, pe degete și pe talpă. Senzația musculo-articulară în articulația gleznei și articulațiile interfalangiene ale degetelor este pierdută. Senzația de vibrație este absentă pe maleola laterală. Durerea la palpare de-a lungul nervului sciatic (în punctele Balle) este caracteristică - pe fesă, la mijloc, între tuberozitatea ischiatică și trohanterul mare, în fosa poplitee etc. Simptomul lui Lasegue are o mare importanță diagnostică - durerea în prima fază a examinării sale. Reflexele achiliane și plantare dispar.

În cazul leziunilor incomplete ale nervului sciatic, durerea este de natură cauzală, existând tulburări vasomotorii și trofice acute. Durerea este arzătoare și se intensifică la coborârea membrului inferior. Iritația tactilă ușoară (atingerea tibiei și a piciorului cu o pătură) poate provoca un atac de durere atroce crescută. Piciorul devine cianotic, rece la atingere (la debutul bolii, temperatura pielii de pe tibie și picior poate crește, dar ulterior temperatura pielii scade brusc în comparație cu temperatura de pe partea sănătoasă). Acest lucru este clar vizibil la examinarea membrelor inferioare. Pe suprafața plantară se observă adesea hiperkeratoză, anhidroză (sau hiperhidroză), hipotricoză, modificări ale formei, culorii și creșterii unghiilor. Uneori, pot apărea ulcere trofice pe călcâi, marginea exterioară a piciorului, dosul degetelor de la picioare. Radiografiile evidențiază osteoporoză și decalcificarea oaselor piciorului. Mușchii piciorului se atrofiază.

Astfel de pacienți întâmpină dificultăți atunci când încearcă să se ridice pe degetele de la picioare și pe călcâie, să bată din picioare în ritmul muzicii, să ridice călcâiele, să-și sprijine picioarele pe degetele de la picioare etc.

Mult mai des în practica clinică, se observă leziuni nu la nivelul trunchiului nervului sciatic în sine, ci la ramurile sale distale - nervii peroneal și tibial.

Nervul sciatic se divide puțin deasupra fosei poplitee în nervii tibial și peronier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]