Simptome de afectare a nervului peroneal

Nervul peronier comun (n. peronier communis) este format din fibre ale nervilor spinali LIV-LV și SI-SIII și trece prin fosa poplitee spre colul fibulei. Aici se împarte în ramuri superficiale, profunde și recurente. Deasupra acestor ramuri, care sunt direct adiacente osului, în punctul de diviziune, există o bandă fibroasă în formă de arc a mușchiului peronier lung. Acesta poate presa aceste ramuri nervoase pe os atunci când mușchiul este întins în timpul supraîntinderii ligamentelor articulației gleznei cu ridicarea forțată a marginii sale interioare. În acest caz, nervii sunt, de asemenea, întinși. Un astfel de mecanism este prezent în cazul unei leziuni a gleznei cu inversarea piciorului spre interior și flexia plantară simultană.

Nervul cutanat extern al mușchiului gastrocnemius, care vascularizează suprafața laterală și posterioară a gambei, pornește din trunchiul nervului peronier comun în fosa popliteală, deasupra locului diviziunii sale. La nivelul treimii inferioare a gambei, acest nerv se anastomozează cu nervul cutanat medial al gambei (o ramură a nervului tibial) și împreună formează nervul sural (n. suralis).

Nervul peronier superficial coboară pe suprafața anterolaterală a piciorului, dând ramuri mușchilor peronieri lungi și scurti. Acești mușchi abduc și ridică marginea exterioară a piciorului (efectuează pronația, în timp ce îl flexează simultan.

Test pentru determinarea forței mușchilor peronier lung și scurt: subiectului, în decubit dorsal, i se cere să abducă și să ridice marginea exterioară a piciorului, simultan flexând piciorul; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul contractat.

La nivelul treimii medii a gambei, nervul peronier superficial, care străpunge fascia mușchiului peronier scurt, iese sub piele și se împarte în ramurile sale terminale - nervii cutanați dorsali medial și intermediar.

Nervul cutanat dorsal medial irigează marginea interioară și o parte a spatelui piciorului, primul deget de la picior și suprafețele orientate ale celui de-al doilea și celui de-al treilea deget de la picior.

Nervul cutanat dorsal intermediar eliberează ramuri către pielea treimii inferioare a gambei și partea dorsală a piciorului, către partea dorsală dintre degetele III și IV, IV și V.

Nervul peronier profund, care străpunge grosimea mușchiului peronier lung și septul intermuscular anterior, pătrunde în regiunea anterioară a gambei, unde poate fi supus compresiei în timpul necrozei musculare ischemice. În părțile superioare ale gambei, nervul trece printre extensorul lung al degetelor și mușchiul tibial anterior, în părțile inferioare ale gambei - între acesta din urmă și extensorul lung al degetului mare, dând ramuri acestor mușchi.

Mușchiul tibial anterior (inervat de segmentul LIV - SI) extinde piciorul la nivelul articulației gleznei, adduce și ridică marginea interioară a acesteia (supinație).

Test pentru determinarea forței mușchiului tibial anterior: pacientului, întins pe spate, i se cere să îndrepte membrul la nivelul articulației gleznei, să adducă și să ridice marginea interioară a piciorului; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul contractat.

Extensorul lung al degetelor extinde degetele II - V și piciorul la nivelul articulației gleznei, abduce și pronează piciorul (inervat de segmentul LIV - SI).

Un test pentru a-i determina forța: subiectul, întins pe spate, este rugat să îndrepte falangele proximale ale degetelor II - V; examinatorul rezistă acestei mișcări și palpează tendonul încordat al mușchiului.

Extensorul lung al degetului mare de la picior extinde primul deget de la picior și piciorul la nivelul articulației gleznei, supinând-o (inervat de segmentul LIV - SI).

Un test pentru a-i determina forța: subiectului i se cere să îndrepte primul deget al piciorului; examinatorul previne această mișcare și palpează tendonul încordat al mușchiului.

La trecerea pe dosul piciorului, nervul peronier profund este situat mai întâi sub ligamentul extensor superior și apoi sub ligamentul extensor inferior și tendonul mușchiului extensor lung al primului deget de la picior. Aici este posibilă compresia acestui nerv. La ieșirea din picior, nervul peronier profund se împarte în două ramuri. Ramura externă merge la extensorii scurți ai degetelor de la picior, iar cea internă ajunge în primul spațiu interosos, unde, trecând pe sub tendonul mușchiului extensor scurt al primului deget de la picior, se împarte în ramuri terminale care se ramifică în pielea suprafețelor adiacente - suprafața medială a primului deget și suprafața laterală a celui de-al doilea deget de la picior.

Extensorul scurt al degetelor extinde degetele II - IV cu o ușoară abducție spre exterior (inervat de segmentul LIV - SI); extensorul scurt al degetului mare extinde primul deget al piciorului și îl abduce ușor în lateral.

La aproximativ 1/4 dintre indivizi, partea laterală a mușchiului extensor scurt al degetelor (până la degetele IV-V) este inervată de nervul peronier profund accesoriu, o ramură a nervului peronier superficial.

Când nervul peronier comun este afectat, se pierde capacitatea de a extinde piciorul la nivelul articulației gleznei și al degetelor, de a-l abduce și de a-i prona marginea exterioară. Piciorul atârnă lent și este rotit spre interior. Degetele de la picioare sunt îndoite la nivelul falangelor proximale. În cazul leziunilor prelungite ale acestui nerv, din cauza acțiunii mușchilor antagoniști (mușchii gastrocnemius și interosoși), se poate forma o contractură, ducând la flexia plantară persistentă a piciorului și a falangelor principale ale degetelor. Piciorul ia forma unui „picior de cal” (pes equinovarus). Mersul caracteristic acestor pacienți: pentru a evita atingerea podelei cu partea dorsală a piciorului, pacientul ridică coapsa sus; când o coboară, piciorul atârnat se sprijină mai întâi pe degetele de la picioare, apoi coboară spre podea cu întreaga talpă. Acest mers este similar cu pasul unui cal sau al unui cocoș (mersul „cal” sau „cocoș” - steppage). Mușchii suprafeței exterioare anterioare a piciorului se atrofiază. Zona de tulburare a sensibilității se extinde la suprafața exterioară anterioară a piciorului (nervul cutanat lateral al piciorului) și la partea din spate a piciorului, inclusiv primul spațiu interdigital.

Reflexul lui Ahile este păstrat, dar reflexul de la tendonul extensorului lung al degetului mare de la picior dispare sau scade.

Tulburările vasomotorii sau trofice sunt exprimate mult mai puțin puternic în cazul deteriorării nervului peronier decât a nervului tibial, deoarece nervul peronier conține puține fibre autonome.

Lezarea nervului peronier profund duce la pareze de extensie și ridicarea marginii interne a piciorului (pareză a mușchiului tibial anterior). Piciorul atârnă în jos și este ușor abdus spre exterior, marginea externă a piciorului nu este coborâtă datorită conservării funcțiilor mușchilor peronieri lungi și scurți (pes equinus). Falangele principale ale degetelor de la picioare sunt îndoite (acțiune antagonistă a mușchilor interosoși și lumbricali cu paralizia extensorului comun al degetelor și a extensorului lung al degetului mare). Tulburările de sensibilitate sunt limitate la zona primului spațiu interdigital.

Lezarea nervului peronier superficial duce la slăbirea abducției și ridicării marginii externe a piciorului (mușchii peronieri lungi și scurți). Piciorul este ușor abdus spre interior, marginea sa externă este coborâtă (pes varus), dar este posibilă extensia piciorului și a degetelor de la picioare. Sensibilitatea este afectată în zona dorsală a piciorului, cu excepția primului spațiu interdigital și a marginii externe a piciorului.

Cel mai adesea, nervul peronier este afectat de traume prin mecanismul sindromului de tunel (compresie-ischemie). Există două variante principale de localizare a unei astfel de leziuni - neuropatia compresie-ischemică superioară și inferioară a nervului peronier.

Sindromul de tunel superior al nervului peronier se dezvoltă atunci când acesta este afectat la nivelul colului peroneului. Tabloul clinic este caracterizat prin paralizia extensiei piciorului, pareza profundă a extensorilor degetelor de la picioare, abducția piciorului spre exterior cu ridicarea marginii sale exterioare; durere și parestezii în părțile anterolaterale ale tibiei, la baza piciorului și a degetelor de la picioare, anestezie în această zonă. Adesea, un astfel de sindrom se dezvoltă în cazul unei șederi lungi într-o poziție monotonă „ghemuită”, așezat cu un picior aruncat peste celălalt sau la persoane cu anumite profesii (lucrători agricoli, montatori de țevi și asfalt, modele, croitorese etc.) și este denumit în literatura de specialitate „paralizie profesională a nervului peronier” sau sindrom Guillain-de-Seza-Blondin-Walter. În poziția ghemuit, nervul este comprimat din cauza tensiunii bicepsului femural și a proximității sale față de capul peroneului, iar în poziția picior peste picior, nervul este comprimat între femur și capul peroneului. Trebuie menționat că nervul peronier este foarte sensibil la numeroși factori (traumatisme, ischemie, infecție, intoxicație) în comparație cu alți nervi ai membrului inferior. Acest nerv conține multe fibre mielinizate groase și puține fibre nemielinizate. Se știe că fibrele mielinizate groase sunt deteriorate primele atunci când sunt expuse la ischemie.

Sindromul de tunel peronier inferior se dezvoltă prin deteriorarea nervului peronier profund de pe partea din spate a articulației gleznei, sub ligamentul extensor inferior, precum și pe partea din spate a piciorului, în zona bazei primului os metatarsian. Leziunea prin compresie-ischemie a nervului peronier profund de sub ligamentul extensor inferior se numește sindrom de tunel tarsal anterior, iar aceeași deteriorare a nervului tibial posterior se numește sindrom de tunel tarsal medial.

Tabloul clinic depinde de afectarea ambelor ramuri ale nervului peronier profund sau a celor externe și interne separat. În cazul afectării izolate a ramurii externe, fibrele care poartă sensibilitatea profundă sunt iritate și apare durere slab localizată pe dosul piciorului. Se poate dezvolta pareze și atrofie a mușchilor mici ai piciorului. Nu există tulburări de sensibilitate a pielii.

Dacă este comprimată doar ramura internă, domină semnele de deteriorare a fibrelor care conduc sensibilitatea superficială. Durerea și parestezia pot fi resimțite doar în primul și al doilea deget de la picior, dacă nu există o răspândire retrogradă a senzațiilor dureroase. Tulburările de sensibilitate corespund zonei de inervație a pielii primului spațiu interdigital și suprafețelor adiacente ale primului și celui de-al doilea deget de la picior, neexistând pierderi motorii.

Sub ligamentul extensor inferior, trunchiul comun al nervului peronier profund sau ambele ramuri ale acestuia sunt cel mai adesea comprimate. În acest caz, tabloul clinic se va manifesta prin suma simptomelor de afectare a ramurilor externe și interne. Iritația acută a fibrelor sensibile ale nervului din cauza traumatismului dorsal al piciorului poate provoca osteoporoză locală.

Nivelul superior al provocării durerii în partea din spate a articulației gleznei, în combinație cu pareza extensorului scurt al degetelor și hipoestezia în zona pielii, indică o deteriorare a ambelor ramuri ale nervului de sub ligamentul extensor. Dacă doar ramura externă este comprimată în acest loc, următoarea tehnică va ajuta la identificarea parezei extensorului scurt al degetelor. Pacientul este rugat să îndrepte degetele cu forță maximă împotriva direcției forței de rezistență și, simultan, să efectueze cu forță dorsiflexia piciorului.

Studiul perioadei motorii distale a nervului peronier profund are valoare diagnostică: valoarea perioadei latente fluctuează de la 7 la 16,1 ms [valoarea medie la persoanele sănătoase este de 4,02 (± 0,7) ms, cu fluctuații de la 2,8 la 5,4 ms]. Viteza conducerii excitației de-a lungul fibrelor motorii ale nervului în zona de la nivelul capului fibulei până la ligamentul flexor inferior rămâne normală. Activitatea spontană patologică sub formă de potențiale de fibrilație și unde de înaltă frecvență apare pe electromiograma mușchiului extensor scurt al degetelor. Semnele de denervare cronică a mușchiului apar după 2-4 săptămâni.

Pentru a determina localizarea leziunii nervoase, se utilizează administrarea locală de novocaină. Mai întâi, se administrează subfascial 3-5 ml de soluție de novocaină 0,5-1% în zona părții proximale a primului spațiu intermetatarsian. Dacă ramura internă a nervului este afectată la acest nivel, durerea se oprește după anestezie. Dacă durerea nu dispare, se administrează aceeași cantitate de soluție pe partea din spate a articulației gleznei, sub ligamentul extensor talofibular posterior. Dispariția durerii confirmă diagnosticul de sindrom de tunel tarsal anterior. În mod firesc, la un nivel mai ridicat de afectare (trunchiul nervului peronier profund sau comun, nervul sciatic sau rădăcinile ventriculului stâng - sacroiliac), o blocadă în zona ligamentului extensor nu va elimina aferența durerii centripete și nu va opri durerea.

[ 1 ], [ 2 ]