Simptome ale bolii granulomatoase cronice

Pacienții cu boală granulomatoasă cronică suferă de infecții bacteriene și fungice recurente severe care afectează în principal organele aflate în contact cu mediul extern (plămânii, tractul gastrointestinal, pielea și ganglionii limfatici care drenează aceste organe). Alte organe pot fi apoi afectate prin răspândirea hematogenă a infecției, cel mai frecvent ficatul, oasele, rinichii și creierul.

Primele simptome la 2/3 dintre pacienții cu boală granulomatoasă cronică apar în primul an de viață (limfadenită, pneumonie, abcese rectale și osteomielită), leziuni cutanate purulente (uneori de la naștere) și complicații din tractul gastrointestinal (vărsături din cauza obstrucției părții antrale a stomacului de către granulom, sângerări repetate pe fondul colitei cronice), deși au fost descrise și cazuri ulterioare de apariție a manifestărilor clinice ale bolii. A. Lun și colab. au observat o femeie în vârstă de 43 de ani cu un tablou clinic tipic de boală granulomatoasă cronică, inclusiv aspergiloză și formarea de granulom intestinal, la care primele semne ale bolii s-au dezvoltat la vârsta de 17 ani. Examinarea genetică a pacientei a relevat o mutație în gena gp91-phox cu lionizare nerandomizată a cromozomului X.

Manifestările clinice pot fi foarte variabile, unii copii cu boală granulomatoasă cronică pot suferi de mai multe dintre complicațiile enumerate mai sus, în timp ce alții pot avea manifestări minime ale bolii. În unele cazuri, primele manifestări ale bolii granulomatoase cronice pot fi confundate cu alte afecțiuni, cum ar fi stenoza pilorică, alergia la proteinele din laptele de vacă, anemia feriprivă. La examinarea copiilor cu boală granulomatoasă cronică, se poate observa adesea o întârziere în dezvoltarea fizică și anemie, în special în forma X-linkată a bolii. De obicei, copiii cu forma X-linkată a bolii granulomatoase cronice se îmbolnăvesc mai devreme și mult mai grav decât copiii cu un tip de moștenire autosomal recesiv, în special cu deficit de p47-phox.

Staphylococcus aureus, Aspergillus, flora intestinală gram-negativă, Burkholderia cepacia (numită anterior Pseudomonas cepacia) sunt cei mai comuni agenți patogeni care cauzează complicații infecțioase în CGD. Majoritatea acestor microbi produc catalază. Catalaza distruge peroxidul de hidrogen format în procesul activității vitale proprii a microbului, împiedicând astfel neutrofilele să „împrumute” radicali liberi pentru a-i ucide. În același timp, microorganismele catalază-negative, cum ar fi streptococii, mor în neutrofilele pacienților cu boală granulomatoasă cronică, distruse de propriii produși metabolici - peroxidul de hidrogen.

Infecțiile fungice sunt detectate la 20% dintre pacienții cu boală granulomatoasă cronică, în principal aspergiloză.

Afectarea pulmonară este cea mai tipică complicație infecțioasă întâlnită la toate grupele de vârstă ale pacienților cu boală granulomatoasă cronică. Acestea sunt pneumonii recurente, afectarea ganglionilor limfatici hilari, pleurezia, empiem pleural, abcese pulmonare cauzate de Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., bacterii gram-negative intestinale (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Agentul patogen responsabil pentru dezvoltarea inflamației nu este întotdeauna posibil de identificat în spută, prin urmare, atunci când se detectează modificări radiografice la nivelul plămânilor, se prescrie o terapie antibacteriană empirică, care acoperă spectrul de microorganisme descris mai sus. De obicei, aceasta este o combinație de aminoglicozide cu ceftazidimă. În cazul în care nu există răspuns la tratamentul empiric, se utilizează metode de diagnostic mai invazive (bronhoscopie, biopsie pulmonară cu ac fin, biopsie pulmonară deschisă), deoarece atunci când se detectează microorganisme precum, de exemplu, Nokardia, este necesară o terapie antibacteriană specifică. Unul dintre cei mai importanți agenți patogeni ai complicațiilor pulmonare la pacienții cu boală granulomatoasă cronică este Burkholderia cepacia și bacteriile înrudite B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei și B. pickettii. Aceste bacterii sunt neobișnuit de virulente la pacienții cu boală granulomatoasă cronică și reprezintă una dintre principalele cauze ale pneumoniei fatale la aceștia. Majoritatea bacteriilor Burkholderia sunt rezistente la caminoglicozide și ceftazidimă. Mai mult, culturile din sputa pacienților infectați cu Burkholderia cresc adesea foarte lent, ceea ce permite agentului patogen să prolifereze în organismul pacientului până la apariția șocului endotoxic. În cazurile în care agentul patogen poate fi identificat înainte de diseminarea procesului, dozele mari de trimetoprim-sulfametoxazol administrat intravenos sunt eficiente.

Abcesele cutanate și limfadenita sunt următoarele complicații infecțioase ca frecvență ale bolii granulomatoase cronice, cel mai adesea cauzate de S. aureus și organisme gram-negative, inclusiv B. cepatia și Serratia morcescens. Aceste infecții necesită terapie antibiotică prelungită și adesea drenaj pentru vindecarea completă.

Abcesele hepatice și subdiafragmatice sunt, de asemenea, o complicație frecventă a bolii granulomatoase cronice, cel mai adesea cauzată de S. aureus. Pacienții prezintă de obicei febră, stare generală de rău, pierdere în greutate și pierderea poftei de mâncare. De obicei, nu există durere, nici măcar la palparea organului afectat și adesea nu există anomalii de laborator ale funcției hepatice. Aceste afecțiuni răspund, de asemenea, la terapia antibacteriană masivă pe termen lung; în cazuri rare, este indicată intervenția chirurgicală.

Cea mai severă complicație infecțioasă a bolii granulomatoase cronice este aspergiloza. Protocoalele pentru tratamentul aspergilozei în boala granulomatoasă cronică includ utilizarea pe termen lung a amfotericinei B și, dacă este posibil, îndepărtarea aspergilomului. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical nu este întotdeauna utilizat, deoarece localizarea leziunii în plămân, vertebre, coaste și creier exclude această metodă. Astfel, principala metodă de tratare a aspergilozei la pacienții cu boală granulomatoasă cronică este terapia conservatoare pe termen lung (4-6 luni) utilizând amfotericină B în doză de 1,5 mg/kg din greutatea pacientului și combinarea acesteia cu medicamente antifungice griazolice (itraconazol, voriconazol). În plus, este important să se stabilească și, dacă este posibil, să se elimine sursa aspergilozei din mediul pacientului, deoarece este posibil să se reducă riscul de reinfectare.

Osteomielita și abcesele pararectale sunt, de asemenea, tipice pentru pacienții cu boală granulomatoasă cronică și, la fel ca alte complicații infecțioase, necesită terapie antibacteriană și antifungică intensivă pe termen lung.

Leziunile mucoasei includ stomatita ulcerativă, gingivita, rinita persistentă și conjunctivita. Enterita și colita, care sunt frecvente la pacienții cu boală granulomatoasă cronică, pot fi dificil de diferențiat de boala Crohn. Ament și Ochs (1973) au descris, de asemenea, fistule perianale, malabsorbție a vitaminei B12 și steatoree. Histiocite au fost găsite în biopsiile mucoase rectale și jejunale la majoritatea acestor pacienți.

Pe lângă complicațiile infecțioase, la unii pacienți cu boală granulomatoasă cronică au fost descrise boli autoimune. Lupusul sistemic și discoid au fost descriși la pacienți cu boli atât cu transmitere legată de cromozom X, cât și cu forme autozomal recesive. Artrita reumatoidă juvenilă cu factor reumatoid pozitiv a fost descrisă la o fată cu deficit de p47.

Pacienții cu boală granulomatoasă cronică sunt de obicei mai scunzi decât părinții sau frații lor normali. Întârzierea dezvoltării fizice la acești pacienți poate fi secundară infecțiilor cronice severe (cu o rată de creștere crescândă în perioada asimptomatică a bolii), afectării tractului gastrointestinal din cauza deficienței nutriționale și poate fi, de asemenea, o caracteristică genetică a bolii, reflectând un defect de membrană nu numai în celulele hematopoietice, ci și în alte celule la pacienții cu boală granulomatoasă cronică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]