Sifilis genito-urinar

Sifilisul organelor genito-urinare este o boală infecțioasă cronică cauzată de treponemul palid, transmisă în principal pe cale sexuală, precum și verticală (de la mamă la făt). Fără tratament, sifilisul se caracterizează printr-o evoluție lungă cu atenuări (remisiuni) și exacerbări periodice, care sunt însoțite de formarea de focare de inflamație specifică în toate organele și țesuturile.

Cursul natural al sifilisului poate varia considerabil.

Codurile ICD-10

• A51. Sifilis incipient.
• A52. Sifilis tardiv.
• A50. Sifilis congenital.
• A53. Alte forme și forme nespecificate de sifilis.

Epidemiologia sifilisului urogenital

Ultimul deceniu al secolului XX a fost caracterizat de o incidență extrem de mare a acestei infecții în Rusia și în țările est-europene. Conform OMS, aproximativ 12 milioane de cazuri de sifilis sunt înregistrate anual la nivel mondial. Din cauza înregistrării incomplete a sifilisului urogenital, ratele reale de incidență sunt de câteva ori mai mari decât statisticile oficiale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ce cauzează sifilisul genitourinar?

Agentul cauzal al sifilisului urogenital este treponema palidă (Treponema pallidum). Aceasta aparține ordinului Spirochaetales, familiei Spirochaetaceae, genului Treponema, speciei Treponema pallidum. La microscopul optic, spirocheta variază de la 0,10 la 0,18 nm în diametru și de la 6 la 20 nm în lungime. Vizualizarea microorganismului este posibilă folosind microscopia în câmp întunecat sau cu contrast de fază, precum și prin impregnarea cu argint.

Principala metodă de transmitere a sifilisului urogenital este contactul sexual. Sărutul, transfuzia de sânge, infectarea fătului și transmiterea în familie nu sunt mai puțin importante astăzi. Majoritatea copiilor cu sifilis congenital au fost infectați in utero, dar un nou-născut se poate infecta și prin contactul cu canalul de naștere infectat în timpul nașterii. Infecția asexuată (prin tăieturi pe pielea mâinilor) a fost descrisă la lucrătorii din domeniul sănătății prin contactul cu un pacient fără a folosi mănuși.

Timpul de la infectare până la manifestarea sifilomului primar se numește perioadă de incubație, a cărei durată este în medie de 3-4 săptămâni. Perioada medie de incubație (3 săptămâni) este asigurată de introducerea a 500-1000 de microorganisme. Cu toate acestea, poate ajunge la 4-6 luni din cauza utilizării necontrolate a antibioticelor pentru diverse boli, precum și sub influența altor factori.

Simptomele sifilisului organelor genito-urinare

Primul semn clinic al bolii este un șancru dur, care apare în medie la 3-4 săptămâni după infectare la locul unde treponemul palid a pătruns în organism. Din acest moment, începe perioada primară a sifilisului, care continuă până când apar multiple erupții sifilitice pe piele și mucoase și durează 7-8 săptămâni.

Inițial, afectarea primară se dezvoltă ca o papulă compactată, nedureroasă. Apoi, suprafața acesteia se necrozează cu formarea unei eroziuni sau ulcer cu limite clare, care conține treponeame. Histopatologic, șancrul este caracterizat prin infiltrare perivasculară de către celule plasmatice, limfocite, histiocite, proliferarea endoteliului capilar cu rezultatul endarteritei obliterante. Treponemul palid este localizat în spațiile interepiteliale, în invaginările fagozomilor celulelor endoteliale, fibroblaste, celule plasmatice și celule endoteliale ale capilarelor mici, în interiorul canalelor limfatice și al ganglionilor limfatici regionali. Al doilea simptom caracteristic al acestui stadiu al sifilisului este limfadenita regională. Lichidul seros din leziuni conține treponeame. Diagnosticul poate fi confirmat prin detecție în câmp întunecat sau PCR.

Perioada primară a sifilisului organelor genitourinare este împărțită în seronegativă primară (reacțiile serologice standard sunt încă negative) și seropozitivă primară (reacțiile serologice standard devin pozitive, ceea ce apare la 3-4 săptămâni după debutul sifilisului primar).

Perioada secundară a sifilisului începe la 7-8 săptămâni după apariția sifilomului primar sau la 10-12 săptămâni după infecție. Sifilisul secundar al organelor genito-urinare este etapa de diseminare a bolii și este cauzat de reproducerea și răspândirea spirochetelor în organism, în timp ce treponemele se găsesc în majoritatea organelor și țesuturilor, în ciuda prezenței anticorpilor antitreponemici în concentrații mari. Clinic, perioada secundară a sifilisului se caracterizează prin manifestări pe piele și mucoase ale erupțiilor cutanate rozeole, papulare pustuloase, leziuni ale organelor interne, ale sistemelor nervos și osos. Simptomele nespecifice ale sifilisului secundar includ febră, cefalee, dureri în gât, artralgie, anorexie, limfadenopatie generalizată. Erupțiile din perioada secundară dispar de la sine după câteva săptămâni și începe o perioadă latentă a bolii. După un timp, boala recidivează, erupțiile caracteristice perioadei secundare apar din nou pe piele și mucoase, după care perioada latentă a bolii poate reinstaura perioada latentă. Perioada secundară a sifilisului urogenital fără tratament poate dura 3-4 ani.

În perioada secundară a bolii, cu rare excepții, toate testele serologice pentru sifilis urogenital sunt pozitive. Treponema pallidum se găsește în secrețiile sifilidelor.

Leziunile sifilitice se pot dezvolta în orice organ intern. Acestea au o natură inflamatorie sau distrofică, sunt asimptomatice sau cu diverse tulburări funcționale și, mai rar, dobândesc un caracter clinic exprimat. Leziunile sifilitice precoce ale organelor interne nu sunt întotdeauna diagnosticate, deoarece de obicei nu pot fi detectate în timpul unui examen clinic de rutină. Tabloul clinic al bolilor organelor interne afectate de infecția sifilitică nu prezintă simptome specifice. Diagnosticul se stabilește pe baza detectării leziunilor pielii și mucoaselor și a reacțiilor serologice pozitive în sânge. În marea majoritate a cazurilor, sifilisul visceral răspunde bine la tratamentul antisifilitic.

Afectarea renală este de obicei detectată la debutul sifilisului proaspăt secundar. Se manifestă ca disfuncție renală asimptomatică, determinată de rezultatele renografiei cu radionuclizi, proteinurie benignă, nefroză lipidică sifilitică și glomerulonefrită. Singurul simptom al proteinuriei benigne este prezența proteinelor în urină (0,1-0,3 g/l).

Nefroza lipoidă sifilitică se observă în două variante: acută și latentă. În nefroza lipoidă acută, pielea pacientului este palidă și edematoasă. Urina este tulbure, excretată în cantități mici, are o densitate relativă mare (până la 1,040 și mai mult): cantitatea de proteine din urină depășește de obicei 2-3 g/l. Sedimentul conține cilindri, leucocite, epiteliu, picături de grăsime: eritrocite - rareori în cantități mici, tensiunea arterială nu este crescută, fundul de ochi este normal. Nefroza latentă se dezvoltă lent, uneori după un timp semnificativ după infecție, se manifestă prin albuminurie moderată și edeme minore.

Nefrita specifică este diagnosticată ca tubulopatie membranoasă și glomerulonefrită infecțioasă. Baza afectării renale este afectarea primară a vaselor mici, moartea treptată a glomerulilor și micșorarea progresivă a rinichiului. Glomerulonefrita sifilitică este o boală a complexelor imune. Aceste complexe includ antigenul treponemal, anticorpii anti-treponemali IgG și a treia componentă a complementului (C3).

Complexele imune se depun în zona membranei bazale subepiteliale. Tratamentul specific al sifilisului renal tardiv este foarte eficient. Acesta previne dezvoltarea nefrozei cronice și a insuficienței renale. La o treime dintre pacienți (dacă nu primesc tratament adecvat) după 10-20 de ani și mai devreme (3-6 ani) apare perioada terțiară a sifilisului urogenital, care se caracterizează prin formarea de sifilide terțiare (tuberculi și gume).

Sifilidele pot fi simple sau multiple și variază în dimensiuni, de la defecte microscopice la formațiuni mari, asemănătoare tumorilor, care conțin de obicei un număr mic de treponeme. Forme tardive de sifilis ale organelor genitourinare.

• Sistem nervos (neurosifilis) - tabes dorsalis, paralizie progresivă
• Organe interne (viscerosifilis) mezoaortită, anevrism aortic, leziuni hepatice și stomacale.

În această perioadă, evoluția sifilisului este, de asemenea, ondulatorie; fazele manifestărilor active pot fi înlocuite de faze de sifilis latent.

În perioada terțiară a sifilisului urogenital, pot apărea gumme limitate sau infiltrații gumatoase în toate organele interne, observându-se și diverse procese distrofice și tulburări metabolice. Cel mai adesea, în sifilisul tardiv, este afectat sistemul cardiovascular (90-94%), mai rar ficatul (4-6%) și alte organe - plămânii, rinichii, stomacul, intestinele, testiculele (1-2%).

Afectarea renală poate lua forma nefrozei amiloide, nefrosclerozei și proceselor gumatoase (ganglioni limitați sau infiltrare gumatoasă difuză). Primele două forme nu diferă clinic de leziuni similare de alte etiologii, diagnosticul fiind stabilit doar pe baza manifestărilor concomitente ale sifilisului organelor genito-urinare, a datelor anamnezice și a reacțiilor serologice pozitive. Ganglionii gumatoase limitați apar sub masca tumorilor și sunt dificil de recunoscut. În acest caz, apare edemul, în urină se găsesc sânge, proteine și cilindri. Boala este uneori însoțită de dureri paroxistice în partea inferioară a spatelui. Când guma se dezintegrează și conținutul pătrunde în pelvis, se eliberează urină groasă, tulbure, maro, cu sediment abundent de eritrocite, leucocite și detritus celular. Procesul sclerotic din rinichi duce la o creștere a tensiunii arteriale și hipertrofie a ventriculului stâng al inimii.

Leziunea testiculară se caracterizează prin apariția unor ganglioni gummatoși limitați sau a unui infiltrat difuz în parenchimul organului. Testiculul afectat crește în dimensiune, devine dens și greu. În forma limitată, suprafața testiculului este neuniformă, în timp ce în forma difuză este netedă și uniformă. Palparea este nedureroasă. Senzația de greutate ca urmare a întinderii cordonului spermatic este deranjantă. Gumele limitate pot fi deschise prin pielea scrotului. Rezolvarea infiltratului gummatos difuz duce la atrofie testiculară.

Diagnosticul sifilisului visceral tardiv este foarte dificil. Pacienții prezintă de obicei leziuni ale mai multor organe și ale sistemului nervos. Leziunile sifilitice ale unui organ duc adesea la disfuncții legate patogenetic ale altor organe. Aceste boli secundare pot ascunde natura sifilitică a procesului primar. Absența oricărui istoric de sifilis urogenital la 75-80% dintre pacienți complică diagnosticul. Testele serologice standard de sânge sunt pozitive la 50-80% dintre pacienți, iar testul de imobilizare a treponemului palid (PTT) și testul de imunofluorescență sunt pozitive la 94-100%. În plus, testele serologice, inclusiv PTT și testul de imunofluorescență, pot fi negative la pacienții cu sifilis visceral activ. În cazurile dubioase, terapia de probă trebuie utilizată ca măsură de diagnostic.

Perioada terțiară a infecției este considerată neinfecțioasă. Baza diagnosticului o constituie de obicei rezultatele pozitive ale reacțiilor treponemice. Treponemele pot fi detectate în gumă sau biopsii de organe la microscopie directă.

Cursul tradițional stadializat al sifilisului urogenital apare la un număr semnificativ de pacienți. Cu toate acestea, în ultimii ani, pacienții cu un curs asimptomatic al bolii, care este diagnosticat doar serologic, au fost identificați din ce în ce mai mult.

La un număr de pacienți, infecția nu apare deloc sau se observă cazuri de autovindecare, ceea ce poate fi explicat prin caracteristicile organismului pacientului, în special prin prezența imobilizinelor normale cu proprietăți treponemacide și treponematice.

Imunitatea în sifilisul urogenital este infecțioasă și există atâta timp cât agentul patogen este prezent în organism. În general, se recunoaște că persoanele infectate cu sifilis au o anumită imunitate la reinfecția exogenă (așa-numita imunitate Schanker). Încercările nereușite de a crea un vaccin antisifilitic se datorează faptului că acest microorganism nu este cultivat pe medii nutritive.

Bariere naturale care împiedică pătrunderea agentului patogen în corpul uman:

• piele intactă datorită integrității sale și prezenței acizilor grași și a acidului lactic (produse reziduale ale sudorii și glandelor sebacee), care creează o aciditate (pH) scăzută, dăunătoare microorganismelor;
• Mucusul secretat de celulele tractului genital, datorită vâscozității sale, creează un obstacol în calea pătrunderii microorganismelor;
• componente bactericide ale organismului - spermina și zincul spermei masculine, lizozimul (salivă, lacrimi), enzime proteolitice bactericide;
• flora bactericidă normală (de exemplu, bacilii Doderlein din vagin), acționând pe principiul competiției cu microbul.
• fagocitoză.

Diagnosticul sifilisului organelor genito-urinare

Pentru stabilirea unui diagnostic, pe lângă datele anamnezice și examinarea obiectivă a pacientului, sunt necesare metode de cercetare de laborator: examen bacterioscopic, test serologic de sânge, examinarea lichidului cefalorahidian.

Sensibilitatea și specificitatea diferitelor metode de diagnostic pentru sifilisul urogenital

Metodă	Sensibilitate	Specificitate
Microscopie în câmp întunecat	70%	100%
PCR	70-90%	99%
MP (RMP) și variantele sale	70%	80%
Reacția de fixare a complementului	80%	98%
Reacție de imunofluorescență	84-99%	97-99%
RIT	79-94%	99%
IFA	98-100%	96-100%
Reacția de hemaglutinare pasivă	93-98%	98%

La primele semne clinice de sifilis urogenital și apariția unui șancru dur, diagnosticul poate fi confirmat prin rezultatele pozitive ale microscopiei în câmp întunecat și PCR din secrețiile de sifilide și punctate ale ganglionilor limfatici regionali, precum și prin RIFABS - cea mai timpurie și mai sensibilă reacție treponemală, și prin metoda ELISA, care detectează anticorpii totali (IgM-IgG), uneori reacția de hemaglutinare directă și reacția de fixare a complementului cu antigen treponemal. După 2-3 săptămâni de la apariția unui șancru dur sau 5-6 săptămâni de la momentul infecției, adică în stadiul de sifilis primar (seropozitiv conform clasificării vechi), 60-87% dintre pacienți prezintă pozitivitate a așa-numitelor teste non-treponemale, care detectează anticorpi la antigenul non-treponemal (AG), care este de obicei complexul cardiolipin-lecitină-colesterol.

Aceasta este reacția de fixare a complementului cu antigen cardiolipină sau reacția Wasserman în sine, reacția de microprecipitare și analogii săi interni (testul LUES) și străini (RPR, VDRL TRUST și alte teste). În acest stadiu al infecției, de regulă, reacțiile de imunofluorescență, ELISA, reacția de hemaglutinare directă sunt pozitive în 80-88% din cazuri, iar la un număr mai mic de pacienți - RIT (30-50%). Diagnosticul poate fi confirmat prin rezultatele pozitive ale microscopiei în câmp întunecat și PCR la prelevarea de material dintr-un șancru dur și ganglionii limfatici regionali.

În perioada de vârf a infecției, în stadiul secundar al bolii, aproape toți pacienții prezintă teste pozitive non-treponemale și treponemale, inclusiv una dintre cele mai „tardive” reacții, înregistrând apariția anticorpilor anti-imobilizină - RIT, precum și reacția de hemaglutinare directă. De regulă, se menține gradul ridicat de pozitivitate a acestor reacții în perioada latentă și apoi în cea terțiară a infecției, ceea ce servește adesea drept bază pentru un diagnostic retrospectiv în cursul asimptomatic al infecției sifilitice. Numărul de rezultate pozitive ale testelor non-treponemale, dimpotrivă, scade odată cu progresia latenței și trecerea la sifilis tardiv al organelor genitourinare (până la 50-70%).

În acest caz, anticorpii cei mai labili, determinați în MP (RMP) și reacția de fixare a complementului cu antigen cardiolipină, sunt eliminați mai întâi, fie spontan, fie sub influența tratamentului, apoi în reacția de fixare a complementului cu antigen treponemal, precum și anticorpii IgM, servind ca indicator al activității procesului infecțios. Seropozitivitatea pe termen lung, în special în ceea ce privește anticorpii IgM specifici treponemului, indică cu o probabilitate mare conservarea focarelor de infecție persistentă. Rezultatele pozitive ale unor teste precum RIT, reacția de imunofluorescență, ELISA (IgG sau anticorpi totali), reacția de hemaglutinare directă, pot persista mult timp, uneori pentru tot restul vieții, indicând un istoric de sifilis al organelor genito-urinare. Confirmarea diagnosticului în stadiul secundar al infecției este facilitată de rezultatele pozitive ale microscopiei în câmp întunecat și PCR a secrețiilor sifilidelor, precum și PCR în sânge integral, puncții ganglionare limfatice, lichid cefalorahidian și celule ale sistemului fagocitar.

În stadiile avansate ale sifilisului urogenital, probabilitatea detectării treponemului și a produșilor săi de descompunere prin PCR scade; cu toate acestea, biopsiile organelor interne (ficat, stomac), conținutul infiltratelor gumatoase și lichidul cefalorahidian pot servi drept sursă de detectare a acestuia.

Datorită sensibilității, specificității și reproductibilității sale ridicate, testul ELISA este o metodă de examinare practic universală și poate fi utilizată în examinarea preventivă a populației pentru sifilisul organelor genito-urinare, în examinarea preventivă a pacienților din spitalele oftalmologice, psihoneurologice, cardiologice și a femeilor însărcinate pentru sifilis, în examinarea donatorilor, pentru diagnosticarea tuturor formelor de sifilis și recunoașterea rezultatelor fals pozitive.

În practica sifilidologică se utilizează în principal versiunea indirectă a testului ELISA, care este una dintre cele mai moderne și promițătoare metode de serodiagnostic al sifilisului. Acest lucru este determinat de sensibilitatea ridicată (95-99%) și specificitatea (98-100%) pentru sifilis, precum și de simplitate, fiabilitate, reproductibilitate, posibilitatea utilizării atât a unei metode de diagnostic (test treponemic), cât și a unei metode de selecție, precum și ca criteriu de vindecare a bolii și test de referință la scoaterea pacienților din registru.

PCR este o metodă bună pentru diagnosticarea sifilisului urogenital cu un număr mic de treponeme în materialul de testare, deși rezultatele pot fi încă considerate preliminare. Este foarte specifică, sensibilă, reproductibilă și universală. Dacă este efectuată corect și probele sunt preparate, este fiabilă. Cu toate acestea, trebuie menționat că metoda este foarte sensibilă la calitatea reactivilor (în special la alegerea primerilor) și necesită o cameră specială. Trebuie menționat că în Rusia în prezent nu există un singur sistem de testare PCR înregistrat oficial și niciun standard care să permită evaluarea calității kiturilor propuse. Având în vedere complexitatea răspunsului imun la sifilis, este încă necesar un diagnostic complet, care implică utilizarea a cel puțin două metode: non-treponemală și treponemală. Una dintre opțiunile pentru o înlocuire adecvată a complexului general acceptat de reacții serologice este o combinație de ELISA și RMP. Avantajul incontestabil al combinării ELISA și RMP se datorează capacității de a depista și confirma diagnosticul, precum și analizei cantitative a anticorpilor, ceea ce este deosebit de important atunci când se monitorizează eficacitatea tratamentului.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul sifilisului organelor genito-urinare

Tratamentul specific al sifilisului urogenital este prescris unui pacient cu sifilis după confirmarea diagnosticului. Diagnosticul se stabilește pe baza manifestărilor clinice corespunzătoare, a detectării agentului patogen și a rezultatelor examenului serologic al pacientului (un complex de reacții serologice, reacție de imunofluorescență). Studiul lichidului cefalorahidian se efectuează în scop diagnostic la pacienții cu simptome clinice de afectare a sistemului nervos. De asemenea, este recomandabil pentru formele latente și tardive de sifilis urogenital. Medicamentele antisifilitice fără confirmarea prezenței infecției sifilitice sunt prescrise numai pentru tratamentul preventiv, tratamentul femeilor însărcinate și al copiilor și tratamentul de probă.

Tratamentul preventiv se efectuează pentru a preveni sifilisul organelor genito-urinare la persoanele care au avut contact sexual și apropiat în familie cu pacienți aflați în stadii incipiente de sifilis.

Tratamentul preventiv al sifilisului organelor genito-urinare se efectuează și la pacienții cu gonoree cu o sursă necunoscută de infecție, dacă este imposibil să se stabilească observație dispensară pentru aceștia.

Tratamentul preventiv nu se prescrie persoanelor care au avut contact sexual sau contact apropiat în gospodărie cu pacienți cu sifilis terțiar, latent tardiv, cu organe interne sau cu sistemul nervos. De asemenea, nu se administrează tratament preventiv persoanelor care au avut contact sexual cu pacienți cărora li s-a prescris tratament preventiv (adică, contacte de ordinul doi). Atunci când pacienții cu sifilis sunt identificați într-un grup de copii, tratamentul preventiv se prescrie acelor copii pentru care nu se poate exclude contactul apropiat în gospodărie cu pacienții.

Tratamentul de probă al sifilisului urogenital poate fi prescris dacă există suspiciunea unor leziuni specifice ale organelor interne, sistemului nervos, organelor senzoriale, sistemului musculo-scheletic, în cazurile în care diagnosticul nu poate fi confirmat prin date de laborator, iar tabloul clinic nu permite excluderea posibilității unei infecții sifilitice.

Tratamentul sifilisului urogenital trebuie început precoce, imediat după diagnosticare (în cazul formelor active precoce, în primele 24 de ore). Cu cât tratamentul este început mai devreme, cu atât este mai eficient și prognosticul este mai bun.

Tratamentul trebuie să fie complet și energic. Medicamentele trebuie utilizate în doze suficiente, respectând dozele unice și cele de ciclu pe anumite perioade.

Tratamentul sifilisului urogenital trebuie individualizat cât mai mult posibil, ținând cont de vârsta și starea fizică a pacientului, stadiul și forma infecției sifilitice, prezența bolilor intercurente și toleranța la medicamente. Tratamentul specific trebuie să fie mai lung, iar dozele totale de medicamente antisifilitice trebuie să fie mai mari, cu cât a trecut mai mult timp de la momentul infectării cu sifilis.

Tratamentul sifilisului urogenital trebuie combinat. Terapia specifică trebuie combinată cu metode de terapie stimulatoare nespecifică, deoarece rezultatele tratamentului depind în mare măsură de starea generală a pacientului, de natura reactivității și de susceptibilitatea organismului său. Tratamentul combinat este indicat în special în stadiile avansate ale sifilisului urogenital, cu serorezistență și leziuni ale sistemului nervos.

Sifilisul organelor genito-urinare trebuie tratat sub supravegherea atentă a stării generale a pacientului și a toleranței la medicamentele utilizate. O dată la 10 zile, se efectuează un test general de sânge și urină, se măsoară tensiunea arterială; o dată la 10 zile, iar în sifilisul seronegativ primar și tratamentul preventiv - la fiecare 5 zile - se efectuează un set de reacții serologice. În cazul unei reacții Wasserman puternic pozitive în timpul tratamentului și al observației ulterioare, aceasta se repetă în mod necesar, utilizând diferite diluții de ser și determinând titrul de reagine.

În prezent, benzilpenicilina și preparatele sale durant și sărurile de bismut sunt utilizate în principal ca medicamente antisifilitice (adică cele cu proprietăți treponemocide sau treponemostatice).