Sfenoidită cronică

Sfenoidită cronică (inflamație cronică a sinusului sfenoidal, inflamație cronică a sinusului sfenoidal, sinuzită sfenoidală cronică (sinuzită sfenaidită cronică).

„Inflamația cronică a sinusului sfenoidal - sfenoidita - este o boală al cărei diagnostic cauzează adesea dificultăți semnificative. Localizarea sinusului în secțiunile profunde ale bazei craniului, care sunt importante din punct de vedere funcțional, precum și implicarea sinusurilor paranazale adiacente în procesul inflamator contribuie la apariția unor simptome clinice neclare, șterse, ceea ce complică diagnosticul. Poziția celebrului otorinolaringolog SA Proskuryakov (1939) nu și-a pierdut relevanța în timpul nostru, potrivit căruia diagnosticul de «sfenoidită» ar trebui să se maturizeze chiar în mintea medicului, ceea ce necesită mult timp, experiență și pricepere. Acest lucru, aparent, explică procentul semnificativ de cazuri de sfenoidită cronică detectate la autopsie, nediagnosticate în timpul vieții, ceea ce accentuează «reputația» sinusului sfenoidal ca un sinus «uitat».”

Sfenoidita cronică este o inflamație cronică a membranei mucoase a sinusului sfenoidal, care apare ca urmare a tratamentului ineficient al sfenoiditei acute, calculat pe o perioadă de 2-3 luni. În această perioadă a procesului inflamator în sinusul sfenoidal apar modificări patomorfologice profunde, adesea ireversibile, ale membranei mucoase, care se răspândesc adesea la periost și țesutul osos al osului sfenoid. Cel mai adesea, procesul inflamator cronic apare în ambele sinusuri sfenoidale; conform lui VF Melnik (1994), leziunea lor bilaterală se observă în 65% din cazuri, în 70% din cazuri, sfenoidita cronică este combinată cu inflamația altor sinusuri paranazale. Leziunile izolate ale sinusului sfenoidal, observate în 30% din cazuri, apar probabil în legătură cu infecția lor primară din focare de infecție localizate în formațiunile limfadenoide ale nazofaringelui, de exemplu, în adenoidita cronică.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Incidența bolii nu este asociată cu traiul într-o anumită regiune a lumii; procesele alergice și infecțiile anterioare ale tractului respirator superior joacă un rol semnificativ în dezvoltarea sfenoiditei cronice.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze sfenoidită cronică

Cauza dezvoltării sfenoiditei cronice este aceeași cu cea a proceselor inflamatorii cronice din alte sinusuri paranazale.

Agenții cauzali ai bolii sunt cel mai adesea reprezentanți ai microflorei coccice. În ultimii ani, au existat raportări despre izolarea a trei microorganisme oportuniste ca agenți cauzali - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae și Moraxella catharrhalis. Se observă formarea diferitelor tipuri de asociații agresive caracterizate prin virulență crescută. Ciupercile, virusurile și anaerobii au fost adesea izolați ca agenți cauzali ai bolii.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Cel mai adesea, rolul principal în patogeneza sfenoiditei cronice este jucat de bolile inflamatorii cronice precedente ale altor sinusuri paranazale și, în principal, de inflamația cronică lentă a celulelor posterioare ale labirintului etmoid. Un rol important în patogeneza sfenoiditei cronice îl joacă poziția anatomică a sinusului sfenoid și legăturile sale strânse cu formațiunile limfadenoide nazofaringiene. Localizarea focarului cronic de infecție în acestea este un factor important în apariția inflamației cronice primare a membranei mucoase a sinusului sfenoid. Celebrul otorinolaringolog francez G. Portmann, descriind sfenoidita cronică ca o boală cu simptome rare, un tablou clinic șterse, adesea mascată de boli ale altor sinusuri paranazale, observă că sfenoidita cronică se manifestă adesea indirect prin complicațiile pe care le provoacă (neurită optică, pahimeningită bazală, arahnoidită optico-chiasmatică etc.).

Datorită îngustimii orificiului de evacuare natural, acesta se închide atunci când umflarea se extinde și membrana mucoasă inflamată a cavității nazale se infiltrează. În această situație, aceasta din urmă începe să absoarbă rapid oxigenul și să elibereze dioxid de carbon, iar conținutul de oxigen scade brusc atunci când exudatul purulent apare în lumenul sinusului. Boala apare și atunci când factorii nefavorabili afectează direct membrana mucoasă a sinusului.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome sfenoidită cronică

Sfenoidita cronică se manifestă prin simptome variate și vagi, probabil legate de localizarea profundă a sinusului în zona bazei craniului, în apropierea structurilor diencefalice și a altor structuri importante ale creierului. Aceasta provoacă adesea complicații neurologice și apariția simptomelor astenovegetative: tulburări de somn, pierderea poftei de mâncare, tulburări de memorie, parestezii, temperatură subfebrilă persistentă, toleranță alterată la glucoză. Cel mai adesea, sfenoidita cronică se manifestă prin durere surdă în ceafă și descărcare în nazofaringe, în principal dimineața, hipertermie cu febră subfebrilă și slăbiciune generală severă. Boala se caracterizează printr-o evoluție lungă cu simptome inexpresive. Procesul inflamator este adesea bilateral, în 30% din cazuri se observă leziuni izolate ale sinusurilor.

Cele trei simptome cele mai importante ale bolii sunt constante, principalul fiind cefaleea cu localizare constantă: cu pneumatizare minoră a sinusului - în regiunea parietală și cu răspândire majoră în regiunea occipitală. Caracteristică sfenoiditei este iradierea durerilor de cap în regiunile retroorbitală și frontală cu apariția senzațiilor de „smulgere” sau „prindere” a ochilor.

O altă caracteristică este apariția sau creșterea durerii la soare și în încăperile fierbinți, precum și noaptea. Se presupune că aceasta se datorează evaporării active a secrețiilor din cauza temperaturii ridicate a aerului, apariției crustelor care închid orificiul de ieșire al sinusului. Astfel de caracteristici ale durerii de cap în sfenoidita cronică se numesc „sindromul durerii sfenoidale”. Al doilea semn clinic important este un miros subiectiv din nas, simțit doar de pacientul însuși. Apariția mirosului este cauzată de faptul că deschiderea naturală a sinusului se deschide în regiunea olfactivă. Al treilea semn este curgerea unui exudat slab și vâscos de-a lungul boltei nazofaringelui și a peretelui posterior al faringelui, ceea ce provoacă iritații ale membranei mucoase și adesea faringită laterală pe partea leziunii.

Simptomele sfenoiditei cronice depind în principal de forma procesului (închisă, deschisă) și de căile de răspândire a derivatelor umorale ale procesului inflamator, care la rândul lor sunt determinate de structura anatomică a sinusului sfenoidal (volumul său, grosimea pereților osoși, prezența dihiscențelor, emisarilor vasculari etc.). Localizarea sinusului sfenoidal la baza craniului și în imediata apropiere a unor centre cerebrale importante (glanda pituitară, hipotalamus, alți ganglioni subcorticali, sistemul sinusal cavernos etc.) poate provoca apariția unor simptome directe și de repercusiune care indică implicarea acestor formațiuni în procesul patologic. Prin urmare, simptomele sfenoiditei cronice, deși șterse, ascunse și mascate de semne, de exemplu, de etmoidită, conțin totuși elemente de „specificitate” legate de simptomele de „repercusiune” menționate mai sus, care nu sunt foarte caracteristice bolilor altor sinusuri paranazale. Un exemplu de astfel de simptome pot fi manifestările inițiale ale arahnoiditei optico-chiasmatice, parezei nervului abducens etc.

Forma „închisă” a sfenoiditei cronice, caracterizată prin absența comunicării dintre sinus și nazofaringe (absența funcției de drenaj), se manifestă prin simptome semnificativ mai pronunțate decât forma „deschisă”, în care exudatul format în sinus este eliberat liber prin orificiile naturale de drenaj. În forma închisă (absența secrețiilor în nazofaringe), pacienții se plâng de senzație de plenitudine și greutate în cap, distensie în regiunea perinazală și în profunzimea orbitelor; dureri de cap constante, agravate periodic, care iradiază spre coroană și orbite, intensificându-se la scuturarea capului. Sindromul durerii în sfenoidita cronică este caracterizat prin simptomul unui „punct dureros constant”, a cărui localizare este strict individuală pentru fiecare pacient, repetând-o strict în același loc cu fiecare exacerbare a procesului inflamator. Durerile de cap în forma închisă a sfenoiditei cronice sunt cauzate nu numai de presiunea asupra nervilor senzoriali prin acumularea de exudat, ci și de neurita terminațiilor nervoase senzoriale, caracteristică oricărei sinuzite cronice, a cărei modificare de către toxine inflamatorii duce la dezvoltarea nevralgiei și neuropatiilor perivasculare, caracteristice sindroamelor Slader, Charlin, Harris etc. Astfel de locuri fixe ale durerii pot include durere care iradiază în zonele supra și infraorbitale, la anumiți dinți, în zona procesului mamilar și în partea superioară a gâtului. Când sfenoidita cronică este combinată cu etmoidita cronică, este posibilă hiposmia. Tipul închis al procesului duce la putrefacția țesuturilor sinusului sfenoidal și la cacosmie obiectivă și subiectivă. Un semn caracteristic al sfenoiditei cronice este scăderea acuității vizuale chiar și în absența semnelor de arahnoidită optico-chiasmatică, fiind frecvente și cazurile de hipoacuzie temporară, până la recuperarea completă.

În forma „deschisă” de sfenoidită cronică, principala plângere a pacienților este prezența unor secreții vâscoase, cu miros neplăcut, în nazofaringe, care se usucă în cruste galben-gri-verzui. Pentru a îndepărta aceste secreții și cruste, pacienții sunt nevoiți să recurgă la clătirea cavității nazale și a nazofaringelui cu diverse soluții.

Simptomele locale obiective includ hiperemia mucoasei nazale și hipertrofia parenchimatoasă a cornetelor nazale; acțiunea insuficient eficientă a vasoconstrictoarelor; secreții purulentă în pasajele nazale, care se usucă în cruste dificil de separat; acumularea de puroi vâscos și polipi mici este determinată în fanta olfactivă, ceea ce poate indica o etmoidită cronică concomitentă. Pe peretele posterior al faringelui - puroi vâscos și cruste care curg din nazofaringe; în timpul rinoscopiei posterioare, uneori se poate detecta un polip provenit din sinusul sfenoid, acoperit cu secreții purulentă care curg din pasajul nazal superior și care acoperă capătul posterior al cornetului mijlociu. Acesta din urmă este hipertrofiat, adesea modificat de polipi. Secreția purulentă care curge pe peretele posterior al faringelui se acumulează în laringofaringe și se usucă în cruste dificil de expectorat.

Sfenoidita cronică, de regulă, se caracterizează printr-o evoluție lentă, o oarecare lipsă a simptomelor rinologice și poate fi caracterizată, în principiu, după aceleași criterii ca și procesele inflamatorii cronice din alte sinusuri paranazale. Cu toate acestea, în sfenoidita cronică, apar adesea simptome de natură generală, cum ar fi semnele tulburărilor neurologice și astenovegetative (tulburări de somn, tulburări de memorie, pierderea poftei de mâncare, iritabilitate crescută). Tulburările gastrointestinale nu sunt neobișnuite din cauza înghițirii constante a masei purulente care se acumulează în hipofaringe. După cum notează A. S. Kiselev (1997), unii pacienți pot dezvolta o afecțiune hipocondriacală severă care necesită tratament psihiatric. Probabil, tulburările neurologice indicate sunt cauzate de influența toxicogenă și patoreflexivă a focarului inflamației cronice, situat în imediata apropiere a sistemelor hipofizo-hipotalamic și limbico-reticular. Acest lucru este evidențiat, în special, de semne de tulburări emoționale, apariția amețelilor centrale, modificări ale metabolismului carbohidraților etc.

Evoluția sfenoiditei cronice, ca și în cazul proceselor inflamatorii cronice din alte sinusuri paranazale, poate apărea atât în direcția recuperării, cât și în direcția agravării manifestărilor locale și generale ale bolii, iar în condiții nefavorabile (infecții generale, scăderea imunității, unele boli sistemice) există pericolul (mai des decât în cazul proceselor inflamatorii cronice din alte sinusuri paranazale) apariției unei serii de complicații severe (flegmon orbital, neurită optică, pahimeningită a bazei craniului, arahnoidită optico-chiasmatică, abces cerebral, tromboflebită a sinusului cavernos etc.).

[ 12 ], [ 13 ]

Formulare

Există două forme clinice ale bolii: exudativă (catarală, seroasă, purulentă) și productivă (polipoasă și polipo-purulentă).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostice sfenoidită cronică

O metodă de examinare în masă a unui contingent mare de persoane ar putea fi fluorografia sau tomografia computerizată a sinusurilor paranazale.

În etapa de colectare a anamnezei, este necesar să se obțină informații despre durata bolii, caracteristicile simptomelor clinice, care la prima vedere nici măcar nu au vreo legătură cu acest tip de sinuzită. Aceasta se referă, în primul rând, la tulburările neurologice de vedere care apar pe fondul durerilor de cap constante și persistente și al secrețiilor nazofaringiene.

Examen fizic

Este imposibil din cauza particularităților locației sinusului sfenoidal,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Cercetare de laborator

În absența complicațiilor, ca și în cazul altor tipuri de sinuzită, analizele generale de sânge și urină oferă puține informații. Observarea dinamicii nivelului de glucoză din sânge este obligatorie.

Cercetare instrumentală

Rinoscopia posterioară evidențiază edeme și hiperemie a membranei mucoase a boltei nazofaringiene, cruste pe suprafața acesteia și o „bandă de puroi” care curge pe peretele său lateral. În sfenoidita cronică, se detectează adesea hiperplazia membranei mucoase a marginii posterioare a vomerului, a marginii superioare a coanei și a capetelor posterioare ale cornetelor nazale superioare și medii. Aspectul unei „bande de puroi” poate fi detectat în timpul rinoscopiilor posterioare repetate, după anemiza atentă a membranei mucoase a fisurii olfactive. Majoritatea pacienților prezintă edeme și hiperemie constantă a cornetelor nazale medii, ceea ce creează iluzia unei creșteri excesive a părților posterio-superioare ale nasului.

Orofaringoscopia poate releva semne de faringită granulară.

Principala metodă de diagnostic instrumental rămâne radiografia. Efectuată în proiecție axială, aceasta permite clarificarea caracteristicilor pneumatizării sinusurilor, a prezenței și numărului de camere, a amplasării septului intersinusal, a naturii scăderii transparenței sinusurilor. Introducerea unui agent de contrast hidrosolubil în sinus printr-un cateter introdus în timpul sondării diagnostice a sinusului sfenoidal va permite o localizare mai precisă a modificărilor cauzate de procesul inflamator.

Tomografia computerizată și RMN-ul, atunci când sunt efectuate în proiecții axiale și coronale, oferă, fără îndoială, un volum semnificativ mai mare de informații, dezvăluind implicarea altor sinusuri paranazale și a structurilor din apropiere ale scheletului facial în procesul inflamator.

Diagnosticul diferențial al sfenoiditei cronice

Cea mai apropiată boală în manifestările clinice este sindromul diencefalic, adesea manifestat prin senzații subiective de „bufeuri” alternante de căldură și frig, care nu se observă la pacienții cu sfenoidită.

Este necesară diferențierea bolii de arahnoidita fosei craniene anterioare. Sfenoidita, în principal cronică, se deosebește de această patologie prin prezența „sindromului durerii sferoidale”, localizarea tipică a secrețiilor exudative și datele radiografice.

[ 19 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Observarea pacientului de către un neurolog și oftalmolog în dinamică este obligatorie. Consultarea cu un endocrinolog este de dorit pentru a clarifica starea glandelor endocrine, în special în cazul unui nivel crescut de glucoză plasmatică. Înainte și după intervenția chirurgicală la nivelul sinusului sfenoidal, consultarea cu un neurolog este obligatorie.

Tratament sfenoidită cronică

Obiectivele tratamentului sfenoiditei cronice sunt de a restabili drenajul și aerarea sinusului afectat, de a elimina formațiunile care interferează cu acesta, de a elimina secrețiile patologice și de a stimula procesele reparatorii.

Indicații pentru spitalizare

Prezența sindromului durerii sfenoidale, secrețiile în nazofaringe, semnele radiografice caracteristice, precum și lipsa efectului tratamentului conservator în decurs de 1-2 zile și apariția semnelor clinice de complicații sunt indicații pentru spitalizare. Pentru pacienții cu sfenoidită cronică, astfel de complicații sunt considerate o exacerbare a bolii cu un diagnostic stabilit anterior sau tratament nereușit pe termen lung, simptome diverse și vagi asociate cu patologia nazală.

Tratamentul non-medicamentos al sfenoiditei cronice

Tratament fizioterapeutic: electroforeză endonazală cu antibiotice penicilinice, iradiere intrasinusală cu fascicule laser heliu-neon.

Tratamentul medicamentos al sfenoiditei cronice

Până la obținerea rezultatelor examenului microbiologic al secrețiilor, se pot utiliza antibiotice cu spectru larg - amoxicilină, inclusiv în combinație cu acid clavulanic, cefaloridină, cefotaximă, cefazolină, roxitromicină etc. Pe baza rezultatelor culturii, trebuie prescrise antibiotice specifice; dacă secreția lipsește sau nu poate fi obținută, tratamentul se continuă. Fenspirida poate fi utilizată ca parte a terapiei antiinflamatorii. În același timp, se efectuează terapie hiposensibilizantă cu mebhidrolină, cloropiramină, ebastină etc. Se prescriu picături nazale vasoconstrictoare (decongestionante), la începutul tratamentului cu acțiune ușoară (soluție de efedrină, dimetinden în combinație cu fenilzfrip și, în loc de administrare nocturnă de picături sau spray, se poate utiliza un gel); dacă nu există efect în decurs de 6-7 zile, se efectuează tratamentul cu medicamente imidazolice (nafazolină, xilometazolină, oximetazolină etc.). Utilizarea imunomodulatorilor (medicamente din grupul timic din generațiile a 3-a și a 5-a, azoximer) este obligatorie.

Anemia membranei mucoase a fantei olfactive se efectuează folosind diverse decongestionante.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratamentul chirurgical al sfenoiditei cronice

Tratamentul sfenoiditei acute include sondarea sinusului sfenoidal cu ace de cateter. Trebuie efectuată corectarea chirurgicală preliminară a structurilor cavității nazale (deformități ale septului nazal, hipertrofia capătului posterior al cornetului mediu, aderențe, vegetații adenoide) care împiedică sedarea. Se efectuează o anestezie superficială atentă, pas cu pas, și anemiza mucoasei pasului nazal mediu. Reperele anatomice sunt marginea inferioară a orificiului piriform, marginea superioară a coanei, cornetul mediu și septul nazal. Sondarea se efectuează de-a lungul liniei Zuckerkandl, care pornește de la spina nazală anterioară, trece prin mijlocul cornetului mediu până la mijlocul peretelui anterior al sinusului sfenoidal. Trebuie reținut că orificiul de ieșire al sinusului este la 2-4 mm lateral de septul nazal și la 10-15 mm deasupra marginii coanei. Un semn al pătrunderii în lumenul sinusului prin orificiul natural de ieșire este senzația de „cădere” și imposibilitatea deplasării verticale a cateterului. După aspirarea conținutului, cavitatea se spală cu soluții antiseptice sau cu o soluție caldă de clorură de sodiu 0,4%. Apoi, pacienta este așezată pe spate cu capul ușor dat pe spate, medicamentul este introdus în lumenul sinusului sfenoidal și lăsat timp de 20 de minute pentru absorbția maximă a medicamentului.

Tactica tratamentului sfenoiditei cronice este determinată de forma clinică a bolii. Formele exudative (catarale, seroase, purulentă) sunt tratate conservator cu sondaj și drenaj prelungit, administrare constantă de medicamente în sinusurile sfenoidale. Formele productive (polipoase și polipo-purulente) sunt supuse tratamentului chirurgical.

Cea mai blândă metodă tipică de deschidere a sinusului sfenoidal este cea transseptală. După o incizie tipică, mucoperichondrul este expus cartilajului quadrangular. Se îndepărtează doar secțiunile sale modificate, la fel ca în cazul părții osoase, unde se rezecă secțiunile situate în drum spre rostrum. Se decojesc membrana mucoasă și periostul peretelui anterior al sinusului sfenoidal, care se deschid cu un penset Hayek. Se îndepărtează secțiunile alterate patologic ale membranei mucoase, polipii și alte formațiuni. Operația se finalizează prin spălarea sinusului cu impunerea unei anastomoze largi și tamponarea cavității nazale.

În deschiderea endonazală a sinusului sfenoidal prin metoda Hayek modificată de Bockstein, se rezecă cea mai mare parte a părții anterioare a cornetului nazal mediu, apoi se deschid celulele posterioare ale sinusului etmoid. După îndepărtarea fragmentelor osoase, se vizualizează peretele anterior al sinusului sfenoidal. Peretele anterior se rupe cu un cârlig introdus în orificiul său natural, iar deschiderea se lărgește cu o pensetă Hayek.

Când se efectuează deschiderea endonazală a sinusului sfenoidal folosind endoscoape sau sub control microscopic, utilizarea unui microdebrider este considerată mai blândă.

Tratamentul chirurgical al sfenoiditei cronice vizează în primul rând crearea unei deschideri largi de drenaj pentru sinusul sfenoid, ceea ce în sine poate duce la eliminarea procesului inflamator. Dacă există țesuturi patologice în sinus (polipi, granulații, zone de os necrotic, detritus, mase de colesteatom), acestea sunt supuse îndepărtării, respectând principiul conservării zonelor membranei mucoase capabile de procese reparatorii.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al sfenoiditei cronice sunt determinate de durata bolii, combinarea acesteia cu procese inflamatorii în alte sinusuri paranazale, ineficacitatea tratamentului non-chirurgical și semi-chirurgical, prezența unor simptome subiective și obiective pronunțate, inclusiv polipoză nazală, semne de deficiență de vedere, suspiciunea de complicații orbitale și intracraniene. La stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical, trebuie să ne ghidăm și după poziția autorilor vechi, conform cărora orice sfenoidită cronică este un „butoaie cu pulbere” pe care creierul „stă”, „fumând un trabuc” din cauza atitudinii insuficient de atente față de această boală atât a pacientului, cât și a medicilor curanți.

Există o mulțime de metode de tratament chirurgical, toate diferențiate prin natura accesului la sinusul sfenoid și împărțite în următoarele metode:

1. etmoidosfenoidectomie endonazală directă;
2. etmoidosfenoidectomie transsinomaxilară;
3. etmoidosfenoidectomie transorbitală;
4. sfenoidectomie transseptală.

Întrucât forma izolată de sfenoidită cronică este extrem de rară și este adesea însoțită de afecțiuni ale altor sinusuri paranazale, cea mai frecventă și mai eficient utilizată metodă este cea a Pietrantonidei Lima, care permite, printr-un singur acces prin sinusul maxilar, revizuirea tuturor sinusurilor de pe o parte, inclusiv a celui principal, fără a afecta sau distruge structurile anatomice ale nasului intern, ca, de exemplu, în cazul metodelor endonazale și transseptale. Deschiderea sinusului sfenoidal se efectuează rareori ca operație independentă; cel mai adesea, sinusul sfenoidal se deschide împreună cu labirintul etmoidal.

Metoda Pietrantoni-de Lima

Această metodă asigură deschiderea și drenajul tuturor sinusurilor paranazale în caz de sinuzită gemenală, conservând în același timp cornetele nazale și restabilind funcțiile fiziologice ale cavității nazale.

Indicații: pansinuzită cronică (simplă și complicată de flegmon orbital, neurită optică, arahnoidită optico-chiasmatică, meningită, tromboflebită a sinusului cavernos, abces cerebral - lobii temporali și parietali - precum și infecții toxice viscerale).

Tehnica operațională include următoarele etape:

1. deschiderea sinusului maxilar folosind metoda Caldwell-Luc;
2. deschiderea labirintului etmoid în zona unghiului postero-superior-intern al sinusului maxilar;
3. îndepărtarea celulelor anterioare și posterioare ale labirintului etmoid (disecția labirintului etmoid conform lui Jansen-Winkler);
4. trepanarea peretelui anterior al sinusului sfenoid, pornind de la creasta osului sfenoid;
5. deschiderea endonazală a sinusului frontal (conform indicațiilor) și formarea unui drenaj larg al tuturor sinusurilor deschise;
6. examinarea cavității postoperatorii generale, pulverizarea acesteia cu un amestec de antibiotice sub formă de pulbere;
7. tamponarea tuturor sinusurilor deschise cu un singur tampon, începând de la secțiunile lor cele mai profunde; lungimea tamponului este calculată astfel încât capătul său să se extindă dincolo de incizia pliului nazolabiale din vestibulul gurii, prin care va fi ulterior îndepărtat.

Deschiderea transseptală a sinusului sfenoidal conform lui Hirsch

Această metodă este cea mai convenabilă din punct de vedere chirurgical, oferind o bună imagine de ansamblu asupra locului operat în sinusul sfenoidal, o deschidere largă a ambelor jumătăți ale acestuia, îndepărtarea cât mai radicală a conținutului patologic și asigurând drenajul eficient și stabil al acestuia. Eficacitatea intervenției chirurgicale este semnificativ crescută prin utilizarea tehnologiei videoendoscopice în partea finală, care permite identificarea pe ecranul monitorului și eliminarea tuturor fragmentelor de țesut patologic, chiar și a celor mai nesemnificative, respectând în același timp principiul păstrării zonelor viabile ale membranei mucoase. În plus, această metodă permite atingerea glandei pituitare în cazul tumorilor acesteia.

Tehnologie operațională:

1. Incizia și separarea membranei mucoase de pericondru, ca în operația de sept până la vomer inclusiv; deplasarea plăcii mucopericondriale spre partea laterală.
2. Mobilizarea părții cartilaginoase a septului nazal pe partea opusă, pentru care VI Voyachek a propus efectuarea unor incizii (rupturi) pe partea cartilaginoasă a septului nazal fără a tăia perichondrul și membrana mucoasă a părții opuse; dacă este necesar să se extindă accesul la peretele anterior al sinusului sfenoidal, este permisă îndepărtarea doar a unor secțiuni individuale din secțiunea cartilaginoasă, în special a celor curbate și care interferează cu accesul ortograd la sinusul sfenoidal. În secțiunea osoasă a septului nazal, se îndepărtează doar acele secțiuni care se află în drum spre rostrul sinusului sfenoidal. A. S. Kiselev (1997) atrage o atenție deosebită asupra necesității de a păstra partea superioară a plăcii perpendiculare a osului etmoid ca reper median (partea inferioară este îndepărtată pentru a extinde accesul la rostrul sinusului sfenoidal).
3. Introducerea oglinzilor Killian cu ramuri succesiv mai lungi între septul nazal și mucoperichondru până la peretele anterior al sinusului sfenoidal și deschiderea acestuia cu o daltă West extinsă, forceps sau freză. În absența unui dispozitiv de monitorizare video cu fibră optică, starea și volumul sinusului, conținutul acestuia, prezența și poziția septului intersinusal se verifică folosind o sondă buton, palpând succesiv toți pereții acestuia, acordând o atenție deosebită celor superiori și laterali.
4. Deschiderea din sinusul sfenoidal este lărgită folosind instrumente convenabile (dălți lungi, linguri, pense Gaek lungi rotative). După îndepărtarea unei porțiuni semnificative a peretelui anterior al sinusului sfenoidal și disecția membranei mucoase din spatele acestuia, se mușcă și o mare parte din septul intersinusal.
5. Revizia și chiuretajul mucoasei, respectând principiul conservării acesteia. Această etapă a operației este cea mai eficientă atât în ceea ce privește conservarea zonelor viabile ale mucoasei, cât și îndepărtarea totală a țesuturilor neviabile folosind metoda chirurgicală microvideo cu afișarea câmpului operator pe ecranul monitorului.
6. Repoziționarea unor părți ale septului nazal prin îndepărtarea oglinzii Killian. Un cateter subclavicular de lungime corespunzătoare este introdus în sinus pentru îngrijire ulterioară (clătire cu apă distilată ozonată, administrare de medicamente) și se efectuează tamponarea cu ansă anterioară a ambelor jumătăți ale nasului, ca și după onerarea septului. Tampoanele sunt îndepărtate după 24-48 de ore, cateterul - după o săptămână.

Tratament postoperator

Timp de o săptămână, se efectuează terapie antibiotică generală și locală, clătirea zilnică a sinusurilor cu soluții antiseptice, tratamentul simptomatic general și se prescriu medicamente care cresc rezistența specifică și nespecifică a organismului.

Polisinusotomie endonazală

A. S. Kiselev a descris acest tip de operație drept „modernă”, ceea ce a fost probabil dictat de propria sa vastă experiență. Operația este precedată de o examinare detaliată a cavității nazale folosind echipamente endoscopice moderne. Scopul acestei examinări este de a identifica caracteristicile anatomice endonazale care trebuie luate în considerare în timpul operației, iar dacă se detectează încălcări care pot interfera cu accesul endonazal la sinusul sfenoidal, se trasează un plan pentru eliminarea acestora. Astfel de încălcări și afecțiuni patologice includ o curbură pronunțată a septului nazal, în special în secțiunile sale profunde, prezența cornetelor nazale hipertrofiate, în special a celor medii, polipi, în special localizarea choală, precum și o serie de fenomene dismorfologice care pot interfera semnificativ cu penetrarea ortogradă la rostrum.

Dacă nu există obstacole mecanice în calea efectuării acestei intervenții chirurgicale, următorul pas este luxarea cornetului nazal mediu până la septul nazal pentru a identifica procesul uncinat prin palparea acestuia cu o sondă buton. În spatele procesului, se determină peretele anterior al bulei etmoide, care împreună cu acesta formează o fisură semilunară. În continuare, cu un cuțit în formă de seceră, cu o mișcare de sus în jos, procesul uncinat este secționat și îndepărtat cu o pensetă nazală. Îndepărtarea procesului uncinat deschide accesul la bulă, care se deschide cu aceeași pensetă sau cu un alt instrument convenabil. Deschiderea bulei oferă acces la celulele rămase ale labirintului etmoid, care sunt îndepărtate secvențial, ceea ce duce la expunerea „acoperișului” osului etmoid. La deplasarea instrumentului în direcție medială și cu o forță excesivă îndreptată în sus, există riscul de a deteriora placa etmoidă și de a penetra fosa craniană anterioară. În schimb, deplasarea laterală excesivă a instrumentului poate duce la deteriorarea plăcii de hârtie și a conținutului orbital.

Următorul pas este lărgirea ostiumului sinusului maxilar, pentru care capătul endoscopului cu un unghi de vizualizare de 30° este introdus în pasajul nazal mediu, iar ostiumul natural al sinusului maxilar este găsit folosind o sondă tip buton. Acesta este situat posterior marginii superioare a cornetului inferior și anterior nivelului tuberculului lacrimal; diametrul său este în mod normal de 5-7 mm. Apoi, folosind un clește special cu clește inversat sau o chiuretă și o lingură ascuțită, lărgiți ostiumul natural. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că lărgirea ostiumului dincolo de nivelul tuberculului lacrimal duce de obicei la deteriorarea canalelor lacrimale, iar posterior de nivelul capătului posterior al cornetului mijlociu poate duce la deteriorarea arterei sfenopalatine (a. sfenopalatinei). Lărgirea excesivă în sus a ostiumului poate duce la penetrarea în orbită.

Următoarea etapă este deschiderea sinusului sfenoid, care se face prin peretele său anterior folosind o pensetă osoasă. Deschiderea rezultată este lărgită folosind un clește Gaek. După aceasta, sinusul este examinat cu ajutorul unui endoscop și se efectuează chiuretaj, respectând principiul protejării membranei mucoase.

În continuare, se efectuează o deschidere intranazală a sinusului frontal, care, conform lui A. S. Kiselev, este cel mai complex tip de sinusotomie endonazală. După îndepărtarea preliminară a diafizei osoase și deschiderea celulelor anterioare ale labirintului etmoid, care formează peretele anterior al canalului frontonazal, devine vizibilă intrarea în sinusul frontal, în care se introduce o sondă pentru orientare. Pentru a lărgi intrarea în sinusul frontal, este necesară îndepărtarea masei osoase frontonazale, care prezintă riscul de penetrare în fosa craniană anterioară, în special în cazul anomaliilor de dezvoltare ale osului frontal. Prin urmare, dacă nu este posibilă introducerea unei sonde în sinusul frontal, este necesar să se abandoneze deschiderea intranazală a acestuia și, dacă există indicații adecvate, să se treacă la acces extern la acesta.

Managementul ulterioar

Auto-clătirea cavității nazale și a nazofaringelui cu o soluție caldă de clorură de sodiu 0,9% folosind dispozitive precum „Rinolife” sau „Dolphin”.

Perioadele aproximative de invaliditate în cazul sfenoiditei acute și exacerbării cronice fără semne de complicații în cazul tratamentului conservator cu sondare sinusală sunt de 8-10 zile. Intervenția endonazală prelungește perioada de tratament cu 1-2 zile.

Informații pentru pacient

• Atenție la curenții de aer.
• Vaccinează-te împotriva gripei.
• La primele semne de infecție virală respiratorie acută sau gripă, consultați un specialist.
• La recomandarea medicului curant, se efectuează o intervenție chirurgicală de igienizare a cavității nazale pentru a restabili respirația nazală și a corecta structurile anatomice ale cavității nazale.

Profilaxie

Prevenirea sfenoiditei cronice include evitarea hipotermiei, monitorizarea nivelului imunității generale și locale și tratamentul atent al bolilor inflamatorii ale tractului respirator superior, inclusiv sinuzita acută.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoză

Prognosticul sfenoiditei cronice este favorabil în majoritatea cazurilor, chiar și cu unele complicații intracraniene, dacă acestea sunt detectate la timp și se efectuează un tratament radical. Cele mai periculoase din punct de vedere funcțional sunt flegmonul orbital rapid progresiv, neurita optică și arahnoidita optico-chiasmatică. Prognosticul este foarte grav și, în unele cazuri, pesimist, cu abcese paraventriculare și ale trunchiului cerebral, tromboflebită rapid progresivă a sinusurilor cavernoase cu răspândirea acesteia la sistemele venoase vecine ale creierului.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]