Frontită acută

Sinuzita frontală acută este caracterizată prin inflamația acută a membranei mucoase a sinusului frontal, care trece prin aceleași etape (catarală, exudativă, purulentă) caracteristice altor sinuzite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauzele sinuzitei frontale acute

Etiologia și patogeneza sinuzitei frontale acute sunt tipice sinuzitelor comune; simptomele, evoluția clinică și posibilele complicații sunt determinate de poziția anatomică și structura sinusului frontal, precum și de lungimea și dimensiunea lumenului canalului fronto-nazal.

Incidența sinuzitei frontale acute și a complicațiilor acesteia, severitatea cursului clinic depind direct de dimensiunea (aerisirea) sinusului frontal, lungimea canalului frontonazal și lumenul acestuia.

Sinuzita frontală acută poate apărea din următoarele motive și poate prezenta diverse forme clinice.

• Prin etiologie și patogeneză: rinopatie banală, traumatisme mecanice sau barometrice (baro- sau aerosinuzită), tulburări metabolice, stări de imunodeficiență etc.
• Conform modificărilor patomorfologice: inflamație catarală, transudație și exudație, vasomotorie, alergică, purulentă, ulcero-necrotică, osteită.
• După compoziția microbiană: microbiotă comună, microbiotă specifică, virusuri.
• După simptome (după trăsătura predominantă): nevralgic, secretorie, febril etc.
• Conform evoluției clinice: formă torpidă, subacută, acută, hiperacută cu o stare generală severă și implicarea organelor și țesuturilor vecine în procesul inflamator.
• Forme complicate: orbitale, retroorbitale, intracraniene etc.
• Forme legate de vârstă: ca toate celelalte sinuzite, se distinge sinuzita frontală la copii, persoane mature și vârstnici, fiecare având propriile caracteristici clinice.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome și evoluție clinică a sinuzitei frontale acute

Pacienții se plâng de dureri constante sau pulsatile la nivelul frunții, care iradiază spre globul ocular, spre părțile profunde ale nasului, însoțite de o senzație de plenitudine și distensie în zona arcurilor superciliare și a cavității nazale. Pleoapa superioară, comisura internă a ochiului, zona perioculară apar edematoase, hiperemice. Pe partea afectată, lăcrimarea crește, apar fotofobie, hiperemie a sclerozei, uneori anizocorie din cauza miozei pe partea afectată. În punctul culminant al procesului inflamator, când faza catarală trece în exudativă, durerea din zona specificată se intensifică, se generalizează, intensitatea acesteia crește noaptea, uneori devenind insuportabilă, eruptivă, lăcrimantă. La debutul bolii, secrețiile nazale sunt rare și sunt cauzate în principal de inflamația mucoasei nazale, a cărei imagine endoscopică este caracteristică rinitei catare acute. Durerile de cap se intensifică odată cu încetarea secrețiilor nazale, ceea ce indică acumularea lor în sinusul inflamat. Utilizarea decongestionantelor topice îmbunătățește respirația nazală, lărgește lumenul pasajului nazal mijlociu și restabilește funcția de drenaj a canalului fronto-nazal. Aceasta duce la o descărcare abundentă din sinusul frontal corespunzător, care apare în secțiunile anterioare ale pasajului nazal mijlociu. În același timp, durerile de cap scad sau se opresc. Durerea rămâne doar la palparea crestăturii frontale prin care iese ramura medială a nervului supraorbital, o durere de cap surdă la clătinarea capului și la atingerea arcului superciliar. Pe măsură ce secrețiile se acumulează, sindromul durerii crește treptat, temperatura corpului crește, starea generală a pacientului se înrăutățește din nou.

Simptomele menționate mai sus se intensifică noaptea din cauza umflăturilor crescute ale mucoasei nazale: cefalee generală, durere pulsantă iradiată către orbită și regiunea retromaxilară, către zona ganglionului pterigopalatin, care joacă un rol major în patogeneza inflamației tuturor sinusurilor paranazale anterioare. Ganglionul pterigopalatin, care aparține sistemului nervos parasimpatic, asigură excitația structurilor colinergice ale nasului intern și ale membranei mucoase a sinusurilor paranazale, ceea ce se manifestă prin dilatarea vaselor de sânge, creșterea activității funcționale a glandelor mucoase și creșterea permeabilității membranelor celulare. Aceste fenomene sunt de mare importanță în patogeneza bolii în cauză și joacă un rol pozitiv în eliminarea produselor toxice din sinusurile paranazale afectate.

Semne obiective ale sinuzitei frontale acute

La examinarea zonei faciale, se observă umflarea difuză în zona arcului superciliar, a rădăcinii nasului, a comisurii interne a ochiului și a pleoapei superioare, umflarea învelișurilor exterioare ale globului ocular și a canalelor lacrimale, umflarea în zona carunculei lacrimale, hiperemia scleroticei și lacrimarea.

Modificările menționate mai sus provoacă fotofobie severă. Pielea din zonele menționate este hiperemică, sensibilă la atingere, iar temperatura acesteia este ridicată. La apăsarea pe unghiul exterior-inferior al orbitei, se observă un punct dureros descris de Ewing, precum și durere la palparea crestăturii supraorbitale - punctul de ieșire al nervului supraorbital. O durere ascuțită a mucoasei nazale în zona pasajului nazal mijlociu se observă și la palparea indirectă cu o sondă tip buton.

În timpul rinoscopiei anterioare, în pasajele nazale se detectează secreții mucoase sau mucopurulente, care, după îndepărtarea lor, reapar în secțiunile anterioare ale pasajului nazal mediu. Se observă secreții deosebit de abundente după anemiza pasajului nazal mediu cu o soluție de adrenalină. Mucoasa nazală este brusc hiperemică și edematoasă, cornetele nazale medii și inferioare sunt mărite, ceea ce îngustează pasajul nazal comun și complică respirația nazală pe partea procesului patologic. Se observă și hiposmie unilaterală, în principal mecanică, cauzată de edemul mucoasei nazale și adăugarea etmoiditei. Uneori se observă cacosmie obiectivă, cauzată de prezența unui proces ulcero-necrotic în zona sinusului maxilar. Uneori, cornetul nazal mediu și zona ager nasi sunt subțiate, ca și cum ar fi fost mâncate.

Evoluția sinuzitei frontale acute trece prin aceleași etape ca și sinuzita acută descrisă mai sus: recuperare spontană, recuperare datorită tratamentului rațional, trecerea la stadiul cronic, apariția complicațiilor.

Prognosticul este caracterizat după aceleași criterii care se aplică sinuzitei acute și rinoetmoiditei acute.

Diagnosticul sinuzitei frontale acute

Diagnosticul se stabilește pe baza simptomelor și tabloului clinic descrise mai sus. Trebuie avut în vedere faptul că inflamația acută, care a început într-un sinus, se răspândește adesea de-a lungul pasajelor naturale sau pe cale hematogenă la sinusurile vecine, care pot fi implicate în procesul inflamator cu un tablou clinic mai pronunțat și pot masca focarul principal al inflamației. Prin urmare, atunci când se diagnostichează în mod intenționat, de exemplu, sinuzita frontală acută, este necesar să se excludă afecțiunile altor sinusuri paranazale. Diafanoscopia, termografia sau ecografia (sinuscan) pot fi utilizate ca metode de diagnostic preliminare, dar metoda principală este radiografia sinusurilor paranazale, efectuată în diverse proiecții cu o evaluare obligatorie a imaginii radiografice a sinusului sfenoidal. În unele cazuri, dacă tratamentul nechirurgical este insuficient de eficient și simptomele clinice se agravează, se utilizează trepanopunctura sinusului frontal.

Diagnosticul diferențial se efectuează în principal în cazul exacerbării sinuzitei frontale cronice lente. Sinuzita frontală acută trebuie, de asemenea, diferențiată de sinuzita acută și rinoetmoidita acută. Dacă, după puncția și clătirea sinusului maxilar, secreții purulentă continuă să apară în pasajul nazal mijlociu, partea sa anterioară, aceasta indică prezența unui proces inflamator în sinusul frontal.

Sindromul dureros în sinuzita frontală acută trebuie diferențiat de diverse sindroame faciale nevralgice cauzate de deteriorarea ramurilor nervului trigemen, de exemplu, de sindromul Charlin cauzat de nevralgia nervului cilionasal (ramurile anterioare ale nervului etmoidal), care apare de obicei odată cu inflamația labirintului etmoid: durere severă în colțul medial al ochiului care iradiază spre puntea nazală; umflare unilaterală, hiperestezie și hipersecreție a mucoasei nazale; injectare sclerală, iridociclită (inflamația irisului și a corpului ciliar), hipopion (acumulare de puroi în camera anterioară a ochiului, care coboară în colțul camerei și formează o bandă gălbuie caracteristică, în formă de semilună, cu un nivel orizontal), keratită. După anestezia mucoasei nazale, toate simptomele dispar. În plus, sinuzita frontală acută trebuie diferențiată de complicațiile purulente secundare care apar odată cu tumorile sinusului frontal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul sinuzitei frontale acute

Tratamentul sinuzitei frontale acute nu diferă fundamental de cel efectuat pentru alte procese inflamatorii la nivelul sinusurilor paranazale. Principiul principal este de a reduce umflarea membranei mucoase a sinusului frontal, de a restabili funcția de drenaj a canalului frontonazal și de a combate infecția. În acest scop, toate mijloacele menționate mai sus sunt utilizate în tratamentul sinusului maxilar și al labirintului etmoid: utilizarea intranazală sistematică a decongestionantelor, introducerea unui amestec de adrenalină, hidrocortizon și un antibiotic adecvat printr-un cateter în sinusul frontal, în prezența unor formațiuni în pasajul nazal mediu (tip de țesut polipoid) care servesc drept obstacol în funcționarea canalului frontonazal, acestea sunt ușor mușcate sau aspirate în țesuturile normale folosind metoda riposchirurgiei endoscopice. În cazuri mai severe, se utilizează trepanopunctura sinusului frontal. Trepanopunctura sinusului frontal se efectuează sub anestezie locală prin infiltrare.

O examinare radiografică preliminară a sinusurilor paranazale se efectuează utilizând repere speciale de contrast cu raze X în proiecțiile fronto-nazală și laterală pentru a determina punctul optim de puncție. Există diverse modificări ale acestor marcaje. Cele mai simple dintre ele sunt una în formă de cruce (10x10 mm) pentru o imagine directă și un cerc cu diametrul de 5 mm pentru o imagine laterală, decupat din folie de plumb. Marcajele sunt atașate cu bandă adezivă la zona de proiecție a sinusului frontal la locul volumului său maxim așteptat. Marcajul în formă de cruce este un punct de referință în raport cu extinderea frontală a sinusului frontal, cel circular este în raport cu cea mai mare dimensiune sagitală a sinusului. La îndepărtarea marcajelor, se aplică pe pielea frunții un model corespunzător poziției marcajelor, care este utilizat pentru a determina punctul de trepanare a sinusului frontal. Există diverse modificări ale dispozitivelor necesare pentru trepanare, realizate în principal prin metode artizanale. Orice instrument este alcătuit din două părți: un conductor sub forma unui ac gros și scurtat, de care este sudat un dispozitiv special de reținere pentru degetele II și III ale mâinii stângi, cu ajutorul căruia acul este presat la frunte și fixat rigid pe os în punctul selectat, și un burghiu de puncție, care intră în conductor sub formă de „mandrină”. Lungimea burghiului depășește lungimea conductorului cu cel mult 10 mm, dar nu atât de mult încât să se sprijine de peretele posterior al acestuia la perforarea sinusului. Burghiul este echipat cu un mâner rotund cu nervuri, cu ajutorul căruia operatorul efectuează mișcări de găurire cu burghiul introdus în conductor, controlând în permanență sensibil procesul de găurire prin senzație. Atingerea endostului provoacă o senzație de „moliciune”, iar pătrunderea în sinusul frontal - o senzație de „eșec” în acesta. Este important să se exercite o presiune minimă asupra burghiului la pătrunderea în sinus, ceea ce previne pătrunderea bruscă și profundă a burghiului în secțiuni adânci cu riscul de leziuni ale peretelui cerebral. Apoi, fixând ferm firul ghidaj pe os, fără a permite nici cea mai mică deplasare a acestuia față de orificiul practicat în osul frontal, se scoate burghiul și se introduce în schimb un fir ghidaj rigid din plastic. Apoi, menținând firul ghidaj în sinus, se scoate firul ghidaj metalic și se introduce în sinus o canulă specială din metal sau plastic de-a lungul firului ghidaj din plastic, care este fixat pe pielea frunții cu bandă adezivă. Această canulă este utilizată pentru spălarea sinusului și introducerea de soluții medicamentoase în acesta. Unii autori recomandă efectuarea microtrepanării sinusului frontal după o mică incizie efectuată la 2 mm deasupra suturii frontonazale, folosind o microfreză. Înainte de operația de trepanopunctură a sinusului frontal, se efectuează o anemie atentă a membranei mucoase a pasajului nazal mediu.

Tratamentul chirurgical cu deschidere largă a sinusului frontal și formarea unui canal frontonazal artificial este indicat numai în cazul complicațiilor purulente de la organele adiacente și complicațiilor intracraniene (osteomielită a oaselor craniului, leptomeningită, abces al lobului frontal, tromboflebită a plexurilor venoase ale orbitei, tromboză a sinusului cavernos, flegmon orbitar, RBN ZN etc.). În aceste cazuri, intervenția chirurgicală se efectuează numai prin acces extern folosind o freză sau dălți, excluzând utilizarea dălților și ciocanelor, deoarece metoda cu ciocanul de îndepărtare a țesutului osos duce la comoții cerebrale și efecte de vibrații asupra organelor craniene, ceea ce, la rândul său, contribuie la mobilizarea microtrombilor și migrarea acestora prin vasele de sânge și introducerea infecției în zone îndepărtate ale creierului. Chiuretajul mucoasei trebuie practic exclus, deoarece promovează distrugerea barierelor și deschiderea emisarilor venoși, ceea ce poate permite răspândirea difuză a infecției. Doar formațiunile patologice superficiale sunt supuse îndepărtării, în special cele care obstrucționează pâlnia (țesut de granulație, cheaguri purulente, zone de os necrotic, formațiuni polipoide și chistice etc.).